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标题: 久利不效案！ [打印本页]

作者: qinglong 时间: 2011-4-13 14:19
标题: 久利不效案！
一久泻患者，男性，39岁。泄泻2年多，每日排便10～30余次，并兼里急后重，体重渐减轻，疲乏无力。医始诊为慢性痢疾，予西药治之微效；易医诊为溃疡性结肠炎，再以中西药合用而不效；又请某医，诊为直肠癌，治之仍不效。余审其形销骨立，腹痛下利，里急后重，脉象弦细，先予乌梅丸为汤煎服10剂不效。再察其脉弦细而涩，诊为寒积不化，易温中导滞法治之，处方：附子12克，肉桂12克，党参12克，白术12克，干姜12克，炙甘草12克，枳实12克，厚朴12克，大黄9克，焦山楂30克，炒山药45克。服药一煎之后，腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。急请某医以阿托品、吗啡治之。3天后再邀余治，详审病情，思考再三，治则无误，何故病情加重?

此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎?附、桂、干姜量大则为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补少火，稍佐大黄以祛邪，
遂处方：
附子0．9克，肉桂0．9克，木香0．3克，干姜O．9克，人参0．9克，白术0．9克，炙甘草0．9克，大黄O．3克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。
4日后来诊，云：服上药1剂后，腹痛渐止，饮食稍进，大便减为1日5—6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3次。

本案乃山西朱进忠医师医案。

作者: huzhip 时间: 2011-4-13 15:35
四逆散加人参怎么样？

作者: qishixiongxiong 时间: 2011-4-13 16:02
桂枝加芍药汤证啊像

作者: 杨庸医 时间: 2011-4-13 16:12
试试陈士铎的方子

作者: ymljd001 时间: 2011-4-13 16:22
腹痛下利，里急后重，脉象弦细，
里寒，太阴病。
“腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。”下之利不止。

建议腹诊。说明大便形色。
大建中或当归四逆加吴茱萸汤.

作者: qishixiongxiong 时间: 2011-4-13 16:42
《伤寒贯珠集》：桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴也。按《金匮》云：伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤。此亦邪陷阴中之故。而桂枝加芍药，亦小建中之意，不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳。

作者: flrelei 时间: 2011-4-13 16:49
大便如有饮食不化，当脾阳不运，寒泻；如果放屁连连，多为热泻，建议看一下《圆运动的古中医学》中关于水泻的部分，里面分析得很详细。
这里先引用一段“脾湿土滞，升降不调，肺热不能将水收入膀胱，肝虚不能疏泄水湿水入大肠，遂成水泻。水泻分普通水泻。肺热水泻。停食水泻。伤阴水泻。水泻已愈二便难分。湿气水泻。转寒水泻。”详见http://www.zysj.com.cn/lilunshuj ... ixue/1101-14-4.html

作者: flrelei 时间: 2011-4-13 17:04
水泻误补而死者多矣，用补药要慎重。水泻日久必已伤阴，是否可考虑归芍地黄丸。

作者: qgy88 时间: 2011-4-13 18:35
人家本来就泄，你还用大黄，要他命呀。黄芩15克克，炙甘草10克，白芍10克，大枣10克

作者: 谢兴 时间: 2011-4-13 18:38
每日泻10-30次，两年了，人居然还受得了，每次泻之量多还是少，是水一样还是只便溏，颜色如何，饮食如何，小便如何，泻后渴不，资料全面一点嘛

作者: weijiaqi 时间: 2011-4-13 19:34
是啊，身热身凉，欲饮水否，若饮喜热喜凉，汗否，舌诊……四诊资料不全，如何分析、处方？！
若果是“治则无误”，又哪来药后那般反应！
把该了解的都了解了，客观准确呈述诸“象”，好让大家分析啊，要不就只剩干着急了~~

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-13 19:57

引用第8楼qgy88于2011-04-13 18:35发表的 :
人家本来就泄，你还用大黄，要他命呀。黄芩15克克，炙甘草10克，白芍10克，大枣10克

?，可以解释一下吗，泄泻为什么不可用大黄，严重到要命，因第一次听说不能用大黄，很想知道此话的依据，免得以后犯如此低级错误。谢谢。

作者: huzhip 时间: 2011-4-13 20:18
症状太少。
不能确定是里虚寒，桂枝加芍药汤肯定是不恰当的。

作者: 飞鱼 时间: 2011-4-13 20:21
考虑五苓散证，加生、炒山楂，鸡内金。平时吃些焦锅巴。

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-13 20:48

引用第1楼huzhip于2011-04-13 15:35发表的 :
四逆散加人参怎么样？

接近了，再结合伤寒金匮推之，加参似乎不必要，白头翁加大黄可考虑，再合黄芩汤。结合条文斟酌。个人拙见，参考。

作者: 润土 时间: 2011-4-13 21:28
你的辨证有误。帮你复习一下伤寒论。《伤寒论》371条：热痢下重者，白头翁汤主之。“热痢下重、腹痛者”。《金匮要略、妇人产后病脉证治》第11条：产后下痢虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。《经方传真》书中冯世伦教授明言:本方并不限于产后，凡见白头翁汤证，若所下为血便、或黏血便而虚乏少气者，即宜本方主之。若久痢滑脱宜用赤石脂禹余粮汤、桃花汤等。没有腹胀不能用厚朴、枳实，更不能用大黄。

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-13 21:38
再看一下金匮伤寒论述，知其一，不知其二，如何帮别人复习。话大了。大家讨论，没必要如此。不客气地说，仲景集熟读程度本人远在您之上。还是收着点好。

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-13 22:24
“《经方传真》书中冯世伦教授明言:本方并不限于产后，凡见白头翁汤证，若所下为血便、或黏血便而虚乏少气者，即宜本方主之。”
知道冯世伦此话来源吗？我来教您，是借吉益东洞语稍加改动。别动不动就拿大家压人，这不是探讨。冯世伦说不能用大黄就是金科玉律？那好，俺也来搬大家汤本求真，尾台荣堂等说“若不加大黄则其效果不全”别说冯世伦，就是他师父也是其门下。
讨论问题，就事论事，对不对大家说，动不动教训口吻说话，您是师爷呀，“帮你复习一下伤寒论”好大的口气，还是多读细读，再来耍大牌。真的，您还不够格。做师爷要有东西呀，您没有。

作者: qgy88 时间: 2011-4-14 07:53
标题: 回 11楼(xiaozheng) 的帖子
大黄是攻坚之用，如便秘，此人本事下利，这样会让他下的更厉害

作者: qinglong 时间: 2011-4-14 08:05
标题: 回 1楼(huzhip) 的帖子
四逆散主要调整气机，于此不合。

作者: qinglong 时间: 2011-4-14 08:07
标题: 回 2楼(qishixiongxiong) 的帖子
腹痛下利，里急后重，
必有积滞。桂枝加大黄尚可。怎奈前方也属温脾导滞，反而加剧，奈何？

作者: qinglong 时间: 2011-4-14 08:08
标题: 回 4楼(ymljd001) 的帖子
病在太阴不错，可是还有里急后重如何解释？

作者: qinglong 时间: 2011-4-14 08:10
是不是用药比例过大！

作者: ymljd001 时间: 2011-4-14 09:25
久泄，腹痛下利，脉象弦细，下后，腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。

腹痛下利，脉弦细，受不了下药。大致可以确定为里虚寒，并有向少阴转化的趋势。
脉弦主痛主寒，久利失津，脉细。
太阴症主药桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤都带有下的力，不适合久利之人，用大黄当有腹满。用四逆辈则没有出现脉微，也不合适。

个人建议，当为大建中或当归四逆加吴茱萸汤，温中止泄。不过楼主的诊断有些不全。

1．趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
2．病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
3．腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
4．病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
5．寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
6．夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
7．中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。
8．夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。
心胸中大寒．痛呕．不能饮食．腹中寒．上冲皮起．出见有头足．上下痛不可触近．大建中汤主之．
大建中汤方
蜀椒（二合）干姜（四两）人参（二两）

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-14 12:53
下利
投发汗剂之葛根而愈下利。投利尿剂之猪苓汤而愈下利。甚至投下剂而止下利。凡此诸法。决非偶然之奇迹。漫然投药而得侥幸。须握有确确凿凿之实证者也。
   今日西医界凡遇里急后重者而兼下利者。即以投以下记为其定则。里急后重。诚然多现于阳实之证。然有时阴虚之证。亦有里急后重者。此则不可忘忽者也。在证之不适用下剂时。可用真武汤之附子剂。大肠加答儿或赤痢之里急后重者。或有表证者。投葛根汤以发汗。能见速效。余对于慢性大肠加答儿之历久未愈者。投猪苓汤以图利尿。果见速效。猪苓汤之阿胶。与白头翁加甘草阿胶之阿胶。对于里急后重。大有缓解之力。凡有湿热。即炎症冲血肛门感灼热者。多用白头翁汤。凡里急后重。而不感紧迫。压出之力不足。大便有残留之气味而不能通快者。真武汤治之。故在诊断这际。有无里急后重。宜宁讯问。里急后重而有紧迫之感者阳证也。脉舌均现阳性之证状。脉迟缓而弱者阴证也。在按脉之际。即能区别之。自阴证之相异。为治疗方针之根干。不可轻轻看过。兹采录伤寒论今匮要略中言及下利之处方。阴阳之大别于次。
[阳证之治剂] 黄芩汤黄芩加半夏生姜汤六物黄芩汤甘草泻心汤生姜泻心汤大柴胡汤葛根黄连黄芩汤（以上皆有黄芩）白头翁汤白头翁加甘草阿胶汤葛根汤四逆汤大承气汤猪苓汤。
[阴证之治剂] 真武汤四逆汤通脉四逆汤白通汤白通加猪胆汁汤四逆加人参汤人参汤桂枝人参汤桃花汤吴茱萸汤。
通观以上各方。凡阳证之治剂。大半配合苦味之剂。如黄芩。黄连。黄柏等。阴证之治剂。多用辛味之药物为配合附子。干姜。吴茱萸。术等。两两比较之。觉其问题殊有兴味。
   [圣济总录] 乌梅於产后。冷热痢。久病下痢不止者有效。
   [证治摘要] 甘草泻心汤之治下痢。以腹中雷鸣者为目的。若腹不雷鸣为穀不和之下痢。四逆汤主治之。
[证治摘要] 一男子下痢不止。发哕。吐蚘虫。与以吴茱萸汤见效。

   选自《中国内科医鉴》

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-14 13:02
标题: Re:回 11楼(xiaozheng) 的帖子

引用第18楼qgy88于2011-04-14 07:53发表的回 11楼(xiaozheng) 的帖子 :
大黄是攻坚之用，如便秘，此人本事下利，这样会让他下的更厉害临床研究证明:
　　生大黄和熟大黄治疗急性上消化道出血, 均有良好的止血效果, 相同剂量下生大黄的作用更明显, 但熟大黄对胃肠道反应小, 可大剂量应用．生、熟大黄治疗急性细菌性痢疾, 与西药组疗效一致, 但熟大黄组副作用小, 患者康复快．　大黄含苦味质, 服用小剂量粉剂（０.６～０.９g ）可促进胃液分泌而有健胃助消化作用．

作者: xiaozheng 时间: 2011-4-14 13:08
治泄痢久不愈，脓血稠粘，里急后重，日夜无度，久不愈者：大黄一两，细锉，好酒二大盏，同浸半日许，再同煎至一盏半，去大黄不用，将酒分为二服，顿服之，痢止。一服如未止，再服，以利为度，服芍药汤和之，痢止，再服黄芩汤和之，以彻其毒也。（《素问病机保命集》大黄汤

看来治利用大黄，千年前就有经验。

作者: anglo578 时间: 2011-4-14 23:06
桃花汤

作者: 润土 时间: 2011-4-15 07:41
对不起，话过了。多包涵。

作者: ymljd001 时间: 2011-4-15 09:02
没人说理中汤、小柴胡加附子?!

作者: wd_214 时间: 2011-4-15 09:37
赤石脂5钱，禹余粮5钱 6碗水煮成2两分温三服

作者: 谢兴 时间: 2011-4-15 11:50
标题: 回 20楼(qinglong) 的帖子
桂枝附子换吴茱萸加芍药白术厚朴大黄加重山楂山药换砂仁苍术

作者: qinglong 时间: 2011-4-15 13:04
此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎?附、桂、干姜量大则为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补少火，稍佐大黄以祛邪，
遂处方：
附子0．9克，肉桂0．9克，木香0．3克，干姜O．9克，人参0．9克，白术0．9克，炙甘草0．9克，大黄O．3克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。
4日后来诊，云：服上药1剂后，腹痛渐止，饮食稍进，大便减为1日5—6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3次。
本案乃山西朱进忠医案

作者: 耕读世家 时间: 2011-4-15 15:22
楼主是一块烂砖破两块，打出许多是非来啊。嘿嘿

作者: qinglong 时间: 2011-4-15 20:40
标题: 回 33楼(耕读世家) 的帖子
[s:184]

作者: 无量山人 时间: 2016-5-31 19:18
标题: RE: 久利不效案！

xiaozheng 发表于 2011-4-14 12:53
下利
投发汗剂之葛根而愈下利。投利尿剂之猪苓汤而愈下利。甚至投下剂而止下利。凡此诸法。决非偶然之 ...

宝贵的资料。

作者: 无量山人 时间: 2016-5-31 19:20
为何不了了之，遗憾。。。

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