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少阴病急温之来龙去脉

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发表于 2020-5-8 18:57:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    《伤寒论》323条曰:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”急温之,是要马上温之,不可拖延。大论急温之,仅此一条,不像急下之,有数条,可见此条的重要性,所以有必要弄清楚此条的来龙去脉。首先要弄清楚此条之“病、脉、证”。经曰“宜四逆汤急温之”,一定是手足厥冷,假如手足发热,就不宜四逆汤。如301条少阴病,是与麻黄细辛附子汤微发汗;302条少阴病,是与麻黄附子甘草汤微发汗。微发汗,是解表热,表热者必然手足发热。急温之,是温里寒,里寒者必然手足厥冷。那么,脉沉、手足冷者,就一定是“悉入在里”的少阴寒证吗?也不一定。如148条,手足冷、脉沉,可与小柴胡汤。这是因为“头汗出”者“非少阴”,少阴之“悉入在里”的纯阴结者不得复有外证头汗出。148条“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉沉细”这些症状,前一半“头汗出、微恶寒、手足冷”是外证之“阳微结”,外阳微结,则阳气不能通达手足,所以手足冷;后一半“心下满、口不欲食、大便硬、脉沉”是里证之阴微结,里阴微结,则阴气凝滞,所以大便硬,故曰“半在里半在外”。与小柴胡汤,解除一半在外之“阳微结”,则“上焦(外气)得通,津液(阳气)得下,胃(里)气因和,那么一半在里之阴微结亦可得解。
    既然手足冷、脉沉者,不一定是少阴寒证。那么“少阴病,脉沉者”,怎么就一定是少阴寒证呢?这也需要弄清楚,少阴病,不一定是少阴证。如310条:“少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之。”此条少阴病,实为少阳证。318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”此条少阴病,也是少阳证。321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”此条少阴病,实为阳明证。那么,少阴病和少阴证的不同含义是什么呢?这个问题原文也有答案,如240条:“病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”经曰:“日晡所(申酉戌)发热者,属阳明。”一句话概括了巳午未发热者属太阳,子丑寅发热者属少阴等“六病”所属时辰。那么,申酉戌(日晡所)发热者,为阳明病发热,脉实者,为阳明病大承气汤证,也就是阳明病阳明证,故可下之;脉浮虚者,为阳明病桂枝汤证,也就是阳明病太阳证,故可发汗。阳明病发热,脉浮虚者,不是阳明表证,而是太阳证。例如,太阳病发热,热结膀胱者,不是太阳腑证,而是阳明证。如《金匮要略》曰:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦燥发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。”此条“少腹坚痛,恶露(下血)不尽,就是热结膀胱之阳明证。“热在里,结在膀胱”就是“热结膀胱”“热在里,结在膀胱”与“无太阳证”相对应,说明此热结膀胱少腹硬痛之证,必须是无太阳证,才可与大承气汤攻之。《伤寒论》106条之“外解已”,也是说没有太阳证,但少腹急结者,乃可与桃核承气汤攻之。124条之少腹硬满者也是太阳病六七日,随着太阳经尽,太阳证罢,瘀热在里,才可与抵当汤攻之。此三条方证对比,可知外解已,无太阳证,热结膀胱,其人发狂,少腹硬满,小便自利者,可与抵当汤攻之;外解已,无太阳证,热结膀胱,其人如狂,但少腹急结者,可与桃核承气汤攻之。外解已,无太阳证,热结膀胱,其人不大便,日晡时烦躁者,可与大承气汤攻之。此三条方证都是热结膀胱,故可知,热结膀胱是热在里,且无太阳证,方可攻之。那么“热结膀胱”是“太阳腑证”一说就不成立了。因为张仲景说“无太阳证,少腹坚痛”是“热在里,结在膀胱”,“外解已”才可攻里,这已经说明“热结膀胱”必须是“外解已”、“无太阳证”才可攻里,那么桃核承气汤证、抵当汤证又怎么能是太阳腑证呢?
    太阳证为表阳证,可发汗,不可攻下,这是治疗原则。阳明证为里阳证,可攻下,不可发汗,这也是治疗原则。如果太阳证也可以攻下,阳明证也可以发汗,那么三阳证就没有区别了,也就不能确立治疗原则了。《伤寒论》“膀胱”一词是指下焦。现代医学膀胱一词是指膀胱器官,两者的含义不尽相同。桂枝在桃核承气汤方中,是用于少腹急结。少腹急结表现为少腹肌肉急结,所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外,因为仲景明言:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”可见桃核承气汤方之桂枝,是用于解少腹肌肉之急,而不是用于解表。《伤寒论》106条之“外解已”与《金匮要略》之“无太阳证”相互佐证了“热结膀胱”是热结在里。热结在里,是阳明证,而不是太阳证。太阳证是表热证而不是里热证。故“热结膀胱”是“太阳腑证”的说法是有问题的。太阳证不解,不可攻里,这是《伤寒论》的基本原则。如48条:“二阳并病……若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。”220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”寻《伤寒论》所集,可知太阳证为表热证,阳明证为里热证,所以,太阳腑证、阳明表证等,不是《伤寒论》的分证方法,而且从申酉戌(日晡所)发热者属阳明,可知子丑寅发热者属少阴。那么少阴病,就是在少阴时辰上发热。323条“少阴病,脉沉者,急温之”的“病、脉、证”,就是在少阴时辰上发热,手足厥冷,脉沉,则为少阴寒证,法当急温之。因为手足厥冷,是阳气退里,表寒进里,而发热,则加速正气消耗,会加重里寒,从而导致下利不止。《伤寒论》是广义伤寒发热病证的治疗,六病证皆有发热,少阴病证自然也有发热。例如284条:“少阴病,咳而下利、谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。”285条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”假如少阴病没有发热,也就没有必要强调少阴病不可发汗。
    那么,少阴病,脉沉者,不急温之,又会怎么样呢?如348条曰:“发热而厥,七日下利者,为难治”。如果阴寒继续加重,则如345条:“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”
    从厥阴病之厥热胜复的表现中,可知阳气不胜阴邪,阳气退,阴邪进的规律性。厥阴病证之厥热胜复,是在同一日中手足厥冷与手足发热交替出现,厥来热去,热来厥去。若手足发热比手足厥冷多一日者,为阴邪不胜阳气,其病当愈。如341条:“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日。厥少热多者,其病当愈。”“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日”,是说伤寒发热四日中,前三日是手足发热与手足厥冷交替出现,第四日手足复发热而不复手足厥冷,此为手足发热比手足厥冷多一日,即为“厥少热多者,其病当愈”。厥阴病证若手足厥冷比手足发热多二日者,为阳气退,表寒进里。如342条“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日”,是说伤寒手足厥冷五日中,前三日是手足厥冷与手足发热交替出现,第四日手足厥冷而不复手足发热,即“热反三日”;第五日仍然手足厥冷而不复手足发热,即“复厥五日”,这是手足厥寒比手足发热多二日,即为“寒多热少,阳气退”,阴邪为进。阳气退为表寒进里,表寒进里则厥利。手足发热为阳气胜,阳气胜则下利自止。如331条“伤寒先厥后发热而利者,必自止;见厥复利。”弄清楚厥阴病证之厥热胜复的规律性,为阴寒胜,阳气退,阴寒进入里部,则手足厥冷而下利;阳气胜,阴寒退,阳气进入表部,则手足发热而下利自止。由此规律可知332条“不发热者,知胃气尚在”,应为“若发热者,知胃气尚在”。如原文:“伤寒,始发热六日,厥反九日而利。”“伤寒,始发热六日,厥反九日而利”,是说伤寒发热九日中,初始发热六日,六日中手足发热和手足厥冷先后出现,七八九日手足厥冷反而不退,九日又出现下利。按常规表现,伤寒手足先发热而后手足厥冷者,次日当手足复发热。此条“始发热六日”,就是发热前六日每天都是手足先发热而后手足厥冷。七八九日反而手足不复发热,故曰“厥反九日”。七八九日手足但厥不热,九日又出现下利。这是伤寒厥多热少,是阳气退,表寒进里,故而表现为厥利。“凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中,食以索饼。不发热者,知胃气尚在,必愈”。“不发热者”,为厥多热少,没有“必愈”的道理。“恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。”“厥反九日”,是说七八九日这三日手足但厥不热;“复发热三日”,是说十、十一、十二日这三日复手足发热而不复手足厥冷;“旦日夜半愈”,是十三日的夜半愈。十三日夜半,是手足发热比手足厥冷多一日,即“厥少热多者,其病当愈”。从厥阴病证之厥热胜复,发展为少阴病证之厥利不止,经过了手足厥冷比手足发热多二日的时间;又发展为少阴与太阴合证之“除中”,经过了手足厥冷比手足发热多三日的时间。可知323条“少阴病,脉沉者,急温之”的重大意义:是未病先防,已病防变。假如拖延至厥利连续三日,一个鲜活的生命就会倏然失去。可见多一日厥冷,就多一分死证。
​    伤寒厥热相持而没有出现厥利者,属厥阴。伤寒厥多热少而出现厥利者,属少阴。少阴厥利者是危重证。未病先防,已病防变,不只是少阴重病的防治原则,也是“六病”的防治原则。如212条:“伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。” dbdac117c3ae601aaddb98c7a8256687.jpg





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