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重读《伤寒论》62条

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发表于 2018-6-11 11:06:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 coorus 于 2018-6-11 11:36 编辑

62、发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

这条用新加汤很可疑。
“发汗后”,不管本来是什么病,这时津液肯定已经有所损伤了,有变成少阴病的可能。
“身疼痛,脉沉迟”,可以参考92条:“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”这个身疼痛要么不是表证而是附子证了,要么有表证但要先救里,所以桂枝汤、新加汤这类解表的方子不能用,至少是暂时不能用。62条可根据临床实际选用干姜附子汤(61条用的就是干姜附子汤)、四逆汤、附子汤、真武汤等。

什么情况下可以用新加汤?我找了一下,发现44条有用新加汤的机会:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”宜桂枝汤,不是“主之”,意思是解表的方子都有机会用,不限于桂枝汤。一个太阳病,为什么要专门提示“不可下”?因为太阳病常常会有不大便的情况,古人因此就想到用下法,其实这种不大便是因为津液都跑到体表去了,顾不上里面了,里面就有点儿虚寒,胃动力不足,影响排便(一般没有什么不适),尤其是太阳中风证,自汗出,更容易不大便,所以用三两人参健胃,增加里部津液,再加多一点生姜去寒,加多一点芍药松解肠道,这样就是新加汤了。总结:肠胃素来虚弱者,患桂枝汤证,宜新加汤。


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发表于 2018-6-11 12:34:05 | 显示全部楼层
不下功夫脉学,终究螺蛳壳里做道场

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发表于 2018-6-11 15:52:22 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2018-6-11 15:58 编辑
  62、发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
  这条用新加汤很可疑。
  “发汗后”,不管本来是什么病,这时津液肯定已经有所损伤了,有变成少阴病的可能。
  “身疼痛,脉沉迟”,可以参考92条:“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”这个身疼痛要么不是表证而是附子证了,要么有表证但要先救里,所以桂枝汤、新加汤这类解表的方子不能用,至少是暂时不能用。62条可根据临床实际选用干姜附子汤(61条用的就是干姜附子汤)、四逆汤、附子汤、真武汤等。

  “62、发汗后,身疼痛,脉沉迟”,身疼痛是表之寒邪未解,脉沉迟是里之气津已虚,所以用[桂枝新加汤]益气津兼解表,此治法与方药类似“益气解表”的[补中益气汤]。
  正常发汗一般不会导致“附子证、少阴证”这样严重的后果,要“过汗亡阳”才会出现,证要见微恶寒,脉要见浮弱、或沉细、或沉微。

  《伤寒论》第62条与《金匮要略》{痉湿暍病脉证第二}中的“痉证”脉象相同,代表的意义也相近:气津两虚。
  “太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”。

 个人浅见。

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 楼主 发表于 2018-6-11 19:11:59 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

本帖最后由 coorus 于 2018-6-11 19:17 编辑
梦回杏林 发表于 2018-6-11 15:52
  “62、发汗后,身疼痛,脉沉迟”,身疼痛是表之寒邪未解,脉沉迟是里之气津已虚,所以用[桂枝新加汤 ...

1、伤寒论提到“发汗”,就算没说发汗太过,也可能变成少阴病的,如20、68条,不能因为条文没说发汗太过就排除少阴病的可能。
2、少阴病出现脉沉迟一点也不奇怪。
3、栝蒌桂枝汤证脉当浮。这点本来打算以后再写的,既然已经涉及,就放一起简单说说吧。
痉湿暍篇开头三条列举了痉病的三种类型:
“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”刚痉,用葛根汤。
“太阳病,发热汗出,而不恶寒(一云:恶寒),名曰柔痉。”柔痉,用栝蒌桂枝汤。
“太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。”痉,用大承气汤,这个不一定救得回来,所以说“难治”,相应的,后面说“可与”大承气汤,而其他两方都是“主之”。上面两条确实是太阳病,但这条不是。
后面说“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉”,这不是栝蒌桂枝汤证,而是大承气汤证,柔痉的脉是太阳病的脉,当浮。


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发表于 2018-6-12 06:46:36 来自手机发布 | 显示全部楼层
这个新加汤虽然从名字上看,就有点可疑,但是如果是单纯发汗后导致血少津亏,出现沉迟脉是可以。比如尺中迟,论中就说主血少。发汗后,肌表津液减少,充盈度下降,也可能出现沉脉。
另外,我的意见,桂枝剂和攻表没有必然关系。不是用了桂枝剂就一定是干解表的活。桂枝汤不按方后注取汗,主要应是起到调和营卫的作用。好多杂病的专方是桂枝汤的底子,比如当归四逆汤,建中汤,不能说是攻表。所以未必存在表里取舍问题。

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发表于 2018-6-12 06:52:42 来自手机发布 | 显示全部楼层
胃肠素虚,得太阳病,的确有使用新加汤的机会。人得太阳病,对水谷的吸收总是不好的。何况胃肠素虚之人。红楼梦里贾府风俗,得病(估计主要是针对外感病)靠静饿,虽有偏颇,可是也不无道理。

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发表于 2018-6-12 07:00:18 来自手机发布 | 显示全部楼层
不过如果我遇到这样的情形,肯定会首先考虑是不是存在内传少阴的问题。

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同意,正应如此,如果一个病人身疼痛、脉沉迟,若无其他信息,首先就要怀疑是否少阴,而不能就此决定用新加汤“主之”。  发表于 2018-6-12 10:04

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发表于 2018-6-12 08:23:39 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

coorus 发表于 2018-6-11 19:11
1、伤寒论提到“发汗”,就算没说发汗太过,也可能变成少阴病的,如20、68条,不能因为条文没说发汗太过就 ...

读伤寒读成这样?
终究临证太少

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发表于 2018-6-12 09:14:44 | 显示全部楼层
加人参因为津液伤(伤寒用人参本本经,不补阳但护津).

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 楼主 发表于 2018-6-12 10:01:32 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

海豹飞船 发表于 2018-6-12 06:46
这个新加汤虽然从名字上看,就有点可疑,但是如果是单纯发汗后导致血少津亏,出现沉迟脉是可以。比如尺中迟 ...

是的,新加汤证比桂枝汤证多了个人参证,出现脉沉迟也不无可能,脉浮可能被里证所抵消,但脉浮当是常见的,如小柴胡汤有人参,其证之脉可浮可沉:
37、太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。……
231、……外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。
266、本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

50条的“尺中迟”、“血少”也是有问题的,首先,尺脉不能独迟,尺脉迟则寸关皆迟;第二,如果真是血少,脉又如何会紧?50条不能自圆其说。

桂枝汤调和营卫是损卫益营,卫强则脉浮也是一定的,因此说它“攻表”也没什么大问题,只是“攻”这个字有些过了,毕竟它不是发汗剂。

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 楼主 发表于 2018-6-12 10:06:55 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

金庸 发表于 2018-6-12 08:23
读伤寒读成这样?
终究临证太少

哪里有问题请指出,谢谢。

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发表于 2018-6-12 12:00:29 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条




要学会读脉外脉,这样你就不会臆想乱猜测了。

脉沉迟之下,尚有细涩弦紧之象。这个读出来,方是学问。

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 楼主 发表于 2018-6-12 14:28:33 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

yuzhen 发表于 2018-6-12 12:00
要学会读脉外脉,这样你就不会臆想乱猜测了。

脉沉迟之下,尚有细涩弦紧之象。这个读出来,方是学问。

明白了,你是先定了新加汤,再推测其“完整”的脉象,这是在假定医案正确的情况下解释医案的方法,而不是辨证治病的方法。

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发表于 2018-6-12 15:00:00 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-12 10:01
是的,新加汤证比桂枝汤证多了个人参证,出现脉沉迟也不无可能,脉浮可能被里证所抵消,但脉浮当是常见的 ...

迟数不均的情况,是有的。可能和按脉力度和患者自身脉的反馈有关。这个我虽然临床不丰富,但是真切感受过这样的脉。但如果取全脉,那就大体一致了但也有能分出波动的只是差别小了许多。个人浅见。

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发表于 2018-6-12 16:49:05 来自手机发布 | 显示全部楼层
脉管的问题。其实脉管是平滑肌。其紧度不是单靠血液津液。还有平滑肌本身的紧张度问题。
小柴胡那段,您引述的很好,对比来看,越看越有趣味。
还有一点,伤寒论是简文。不能当做完整医案集来看待。所以只要存在可能,就不能轻易否定原文。林亿他们态度还是特别严肃的。个版本差异都有标注。连计量单位不同之处都予以保留。古人敬天法祖的态度对伤寒论的准确传承起到了很大作用。
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发表于 2018-6-12 18:07:27 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

coorus 发表于 2018-6-12 14:28
明白了,你是先定了新加汤,再推测其“完整”的脉象,这是在假定医案正确的情况下解释医案的方法,而不是 ...

楼主需要加强脉学的研习。这不是推测,而是临床实际。

譬如你所引92条之脉反沉,这条的沉多应是沉而细微。

脉法学好后,绝大多数情况临床鉴别是非常轻松简单的,不需要在那里胡思乱想的。

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发表于 2018-6-12 18:11:37 | 显示全部楼层
关于脉法,我时间闲后会在伤寒外传里说说我的私见,到时欢迎楼主指点。

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发表于 2018-6-12 19:14:08 | 显示全部楼层
診脈不是診血管,體會脈的位數形勢,血管哪有這麼多變化,所以西醫無法體會中醫脈學,總是認為同一條血管怎會同時把出遲數脈,緊數脈,濡澀脈等“矛盾”脈

診脈要體會脈氣上下來去至止,診家直訣有云:滑伯仁謂察脈須識上下去來至止,至止即察躁靜之事也。察其停於下者之久暫,又察其鼓於上者之久暫,而陰陽噓吸之躁靜瞭然矣。

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发表于 2018-6-12 19:51:13 来自手机发布 | 显示全部楼层
gin19762002 发表于 2018-6-12 19:14
診脈不是診血管,體會脈的位數形勢,血管哪有這麼多變化,所以西醫無法體會中醫脈學,總是認為同一條血管怎 ...

大有益之言。

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 楼主 发表于 2018-6-12 20:16:28 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

gin19762002 发表于 2018-6-12 19:14
診脈不是診血管,體會脈的位數形勢,血管哪有這麼多變化,所以西醫無法體會中醫脈學,總是認為同一條血管怎 ...

诊脉当然是指下之感受,所谓矛盾脉,不是物理之矛盾,而正是感受之矛盾,紧数之间自然无矛盾,濡涩之间亦可共存,但迟数之间,以及同一部的紧缓、久暂、浮沉、大细之间,犹如饥饱之对立,必不能两存也。

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 楼主 发表于 2018-6-12 20:53:41 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条证

本帖最后由 coorus 于 2018-6-12 20:55 编辑
yuzhen 发表于 2018-6-12 18:07
楼主需要加强脉学的研习。这不是推测,而是临床实际。

譬如你所引92条之脉反沉,这条的沉多应是沉而细微 ...

你似乎没有明白我的意思,我说的是:临床把脉是以脉测证,不是以证测脉。

如92条,若已经确认为四逆汤证,那就可以测知其脉或沉而微,或浮而涩,或沉而迟,拥有多种可能,这就是以证测脉;你说“脉沉迟之下,尚有细涩弦紧之象”,是因为新加汤证可以出现细涩弦紧之脉,这也是以证测脉。

而临床之时,没人告诉你这是什么病证,病证不是已知条件,而是你要寻找的答案。现在面对的还不是病人,只是伤寒论的条文,你纵有一身把脉的绝活也无法施展,当你看到条文说“脉沉迟”,你只能根据“沉迟”二字列出各种可能性,却无法确定是其中哪一个特定的病证。有的条文给出的信息很少,正如海豹飞船所言,是简文,却出了方,那你就会很自然地为这个方补足辨证的条件,却可能忘了,临床根本不是这么个思维过程。62条就是个典型,379条也很典型:呕而发热者,小柴胡汤主之。遇到呕而发热,你都用小柴胡试试?真的按条文开方,出错的机会就太多了,我重读这些条文,针对的就是许多人在解读伤寒论时喜欢以病证反推病人情况的习惯。

您愿意分享自己的心得,当然求之不得,最好单独列个主题,大家容易看到,共同学习。

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 楼主 发表于 2018-6-12 21:11:15 | 显示全部楼层

RE: 重读《伤寒论》62条

海豹飞船 发表于 2018-6-12 16:49
脉管的问题。其实脉管是平滑肌。其紧度不是单靠血液津液。还有平滑肌本身的紧张度问题。
小柴胡那段,您引 ...

林亿他们改动了多少还真不好说,相关的文献他们基本校订了个遍,统一改了也不奇怪,只有从没经过他们校订的文献中才能窥知一二。据我所知,“桂枝"这个药名就是统一之后的名字,且没有出任何标注,本来是桂、桂心、桂枝都有的。林亿他们也不容易,但本可以做得更保守些。
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