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[内科] 疑难——持续高热案之辨治探讨

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发表于 2018-6-9 20:34:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   近日治一发热患者(我院护士之弟),其病情可谓复杂。历时6天,辨治颇费周章,可谓绞尽脑汁矣。其病状、证情多有令人费解者,而遣方用药,则自亦多有疏误不当之处,治疗效果亦颇不满意。故今录此案于斯,欲以诚而请教诸位老师,尚望不吝赐教。
   为能更好引玉,我这里次第抛砖,并缓录我之辨治,以免我的狭偏思路影响各位老师之思辨。

晏男,41岁,路桥公司职工。
2018-05-15(周二) 14:30 初诊
   1月前发热(自诉或始于受风寒),畏寒,无汗,未测体温,轻咳少许黄痰,自服抗菌素、退热药,体温可得一时之降。然迁延半月而寒热不休,且自觉体温较前愈加升高,全身不适加重,始监测体温,37.8~39.7°C。遂往我院门诊呼吸内科就医,医与抗病毒药、抗菌药治疗后咳嗽黄痰消失,然发热不退。间断自服退热药(安瑞克),仅能暂时降低体温,半日一日后则体温复升。遂于1周前入院呼吸内科诊治,与抗菌、抗病毒静滴治疗,热犹不退。经医生同意,病人据体温状况而口服退热药安瑞克,服之则汗出热退,历约5~7小时则体温复升,高则39~41.5°C,遂再服退热药,如此者屡。病人体温超39°C则多有寒战,服退热药后可汗出热退(发热未服退热药时畏寒无汗,药后汗出则不甚畏寒而微恶风,但背部恶风寒稍明显)。近3日(查胃镜后)恶心呕吐少许痰涎。病程中不烦,无头痛,无咽痛,无颈背拘紧疼痛,无关节肌肉疼痛,无皮疹。纳少,尿黄而量偏少,大便可。既往有房间隔缺损手术病史。
   2018-05-06 肺CT双肺炎症病变(轻),胃镜浅表性胃炎,结肠镜未见异常, 2018-05-06血常规白细胞2.6X10*9/L减少,中性粒细胞、淋巴细胞减少,2018-05-11血常规1.4 X10*9/L减少,218-05-14白细胞1.6 X10*9/L减少。血EB病毒、巨细胞病毒抗体正常,支原体衣原体试验阴性,九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测均阴性,血细菌培养阴性,补体C3、C4略高,肿瘤标志物C12之铁蛋白、C125、C153增高,风湿三项、抗核抗体谱正常,血沉增快。入院时肝功能正常,现肝功能异常(用药后)。肾功能、尿常规正常,血培养未见异常。
   刻诊:发热,体温39.3°C,恶寒,无汗。渴欲饮,少饮不解其渴,多饮则脘腹胀满不适。微咳,略恶心,略胸闷。体格高大,虚弱态,神情倦怠,面色黄黯,时有下眼睑颤动。咽峡红,右侧扁桃体1度肿大并充血。舌淡红略黯,舌略胖,苔黄白略干,舌底静脉瘀张,脉浮滑数双尺略弱。双手平伸微颤抖。
   辨证:?
   处方:?

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发表于 2018-6-9 21:51:34 | 显示全部楼层
應該是服用過多抗菌藥傷到中氣
可從東垣理論着手,補中益氣,升陽益胃或升陽散火
後兩者尚有風藥除可升清還能治表症

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发表于 2018-6-9 22:04:30 | 显示全部楼层

  反复发热,经过反复发汗,即使表实无汗也宜考虑[柴胡桂枝汤]加减。
  咽红恶心,反复发热,少阳证明显。烦渴加生石膏,胸闷合[栀子鼓汤]。
  肝损、肿瘤标志物增高,舌底静脉瘀张,另加服[大黄蛰虫丸]。

  粗浅拙见,不知是否可行。

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发表于 2018-6-9 22:12:48 | 显示全部楼层
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

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发表于 2018-6-9 22:17:24 | 显示全部楼层
外有风寒,内有郁热
栀子豉汤合桔梗石膏,加郁金、瓜蒌、杏仁

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发表于 2018-6-9 22:51:43 | 显示全部楼层
柴胡桂枝汤加石膏可行

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发表于 2018-6-9 22:53:44 来自手机发布 | 显示全部楼层
柴胡桂枝汤,和解少阳,最稳妥。

拖这么久,入少阳的可能性极大。

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发表于 2018-6-9 22:54:28 来自手机发布 | 显示全部楼层
加味桔梗连翘,何永明医师经验,兼治扁桃体问题。

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发表于 2018-6-9 22:57:40 来自手机发布 | 显示全部楼层
如果两剂还不效,白虎汤合用上去,则天底下没有退不了的烧。


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发表于 2018-6-10 06:43:38 来自手机发布 | 显示全部楼层
资料不全的地方!他口渴喜欢喝冷水热水?这个人从你的描述来看,明显他是热在饮中,可是你摸脉的时候,漏掉了一些很重要的参数,没有办法提供意见。

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发表于 2018-6-10 06:57:50 来自手机发布 | 显示全部楼层
还有,我看了半天也没看到出汗的情况,这么重要的居然漏了。

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 楼主 发表于 2018-6-10 07:47:38 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

gin19762002 发表于 2018-6-9 21:51
應該是服用過多抗菌藥傷到中氣
可從東垣理論着手,補中益氣,升陽益胃或升陽散火
後兩者尚有風藥除可升清還 ...

升阳散火汤!别开一径,当有妙处。受教!诚谢gin19762002老师!

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 楼主 发表于 2018-6-10 07:48:49 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

梦回杏林 发表于 2018-6-9 22:04
  反复发热,经过反复发汗,即使表实无汗也宜考虑[柴胡桂枝汤]加减。
  咽红恶心,反复发热,少阳证 ...

   “反复发热,经过反复发汗,即使表实无汗也宜考虑[柴胡桂枝汤]加减。”为什么?诚请杏林兄详言其道理或经验,我先在这里谢过!
   我初诊时,即见病人三阳并俱,想到柴胡桂枝汤之可用。然其太阳、阳明当可确定,唯少阳虽有多症,似乎又可以他病释之,比如其渴、微恶心、轻呕、胸闷、纳少、尿黄而量偏少、眼睑及手颤等。细思之,颇觉其是少阳又不尽少阳,不似少阳却可以是少阳;加之病人持续高热(不服退热药则体温不降)、畏寒、无汗,太阳表实证确著,,故首方着眼于太阳、阳明了,而柴胡桂枝汤作观察备用。

以下是我再思而犹有疑惑之处,诚请杏林兄和各位老师指迷:
1、发热,畏寒,无汗——表寒实。
  2、轻咳少许黄痰,渴欲饮、少饮不解其渴,咽峡红,右侧扁桃体1度肿大并充血——里热。
3、发热未服退热药时畏寒无汗,药后汗出则不甚畏寒而微恶风,但背部恶风寒稍著——?
  4、恶心、胸闷、呕吐少许痰涎——?
  5、渴欲饮,少饮不解其渴,多饮则脘腹胀满不适——?
  6、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖——?
  7、尿黄而量偏少——?
8、舌苔黄白略干——里热?阳虚?津亏?水郁?津不上承?

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 楼主 发表于 2018-6-10 07:50:27 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

pk2002b 发表于 2018-6-9 22:12
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

pk2002b老师辨证准确,受教!诚谢!

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 楼主 发表于 2018-6-10 07:52:56 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

cuijiang999 发表于 2018-6-9 22:17
外有风寒,内有郁热
栀子豉汤合桔梗石膏,加郁金、瓜蒌、杏仁

“外有风寒,内有郁热”,确是如此。诚谢cuijiang999老师帮我印证!

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 楼主 发表于 2018-6-10 07:56:36 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

rst39583 发表于 2018-6-9 22:51
柴胡桂枝汤加石膏可行

诚谢rst39583老师指教!与杏林兄不谋而合。

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 楼主 发表于 2018-6-10 07:59:04 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

罗罗育儿 发表于 2018-6-9 22:53
柴胡桂枝汤,和解少阳,最稳妥。

拖这么久,入少阳的可能性极大。

诚谢罗罗育儿兄指教!学验之论,受教!与杏林兄、rst39583老师不谋而合,盖英雄所见略同。

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 楼主 发表于 2018-6-10 08:05:33 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 06:43
资料不全的地方!他口渴喜欢喝冷水热水?这个人从你的描述来看,明显他是热在饮中,可是你摸脉的时候,漏掉 ...

诚谢夜雨十年灯老师指迷!我的脉诊真的很是一般,故其脉诊描述对没有亲临病人的有经验的医生来说,确是一个遗憾。抱歉!
“热在饮中”,高见!恳请老师据所述资料,对我指点一二,再致挚谢!

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 楼主 发表于 2018-6-10 08:07:25 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 06:57
还有,我看了半天也没看到出汗的情况,这么重要的居然漏了。

发热,畏寒,无汗。
发热未服退热药时畏寒无汗,药后汗出则不甚畏寒而微恶风。
谢谢老师!

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 楼主 发表于 2018-6-10 08:09:54 | 显示全部楼层
病人发热,畏寒,无汗。但诸位老师不取麻黄剂,而多投柴胡桂枝剂,依据是什么?敬请指教。

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发表于 2018-6-10 08:23:55 来自手机发布 | 显示全部楼层
黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 08:09
病人发热,畏寒,无汗。但诸位老师不取麻黄剂,而多投柴胡桂枝剂,依据是什么?敬请指教。
...

你用西药的解热镇痛药不就等于是解表吗?他到底喜欢喝冷水喝热水,这个很关键!

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发表于 2018-6-10 08:55:56 来自手机发布 | 显示全部楼层
患者有水逆轻证的迹象。五苓散考虑过么?

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发表于 2018-6-10 08:57:04 来自手机发布 | 显示全部楼层
夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 08:23
你用西药的解热镇痛药不就等于是解表吗?他到底喜欢喝冷水喝热水,这个很关键!
...

这个问题的确关键。

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 楼主 发表于 2018-6-10 09:08:28 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

本帖最后由 黄和中西医结合 于 2018-6-10 09:11 编辑
夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 08:23
你用西药的解热镇痛药不就等于是解表吗?他到底喜欢喝冷水喝热水,这个很关键!
...

病人不喜热饮,亦恶凉饮,以热偏温为较适。这个我漏记了。

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 楼主 发表于 2018-6-10 09:10:34 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

海豹飞船 发表于 2018-6-10 08:55
患者有水逆轻证的迹象。五苓散考虑过么?

“水逆轻证的迹象”,海豹飞船兄明见!

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发表于 2018-6-10 09:37:15 来自手机发布 | 显示全部楼层
香薷滑石竹叶木通甘草茯苓半夏麦冬西洋参,剂量你自己填吧。

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发表于 2018-6-10 09:37:22 来自手机发布 | 显示全部楼层
香薷滑石竹叶木通甘草茯苓半夏麦冬西洋参,剂量你自己填吧。

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发表于 2018-6-10 11:25:03 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 08:09
病人发热,畏寒,无汗。但诸位老师不取麻黄剂,而多投柴胡桂枝剂,依据是什么?敬请指教。
...

用不用麻黄与有汗无汗无关,关键看脉之紧缓。病人已经多次发汗,估计是无法用麻黄了,但还是要看脉,也有经过多次发汗却仍可继续发汗的情况。

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发表于 2018-6-10 12:56:49 | 显示全部楼层
汗出热复为温,渴饮而不多,身倦恶心胸闷面色黄黯舌胖苔黄略干脉滑数:湿热     发热恶寒无汗脉浮和湿邪同见则为湿邪所致,不能当成表证。治当清热利湿,用三仁汤

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发表于 2018-6-10 13:39:17 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 07:48
“反复发热,经过反复发汗,即使表实无汗也宜考虑[柴胡桂枝汤]加减。”为什么?诚请杏林兄详言其道 ...
   “反复发热,经过反复发汗,即使表实无汗也宜考虑[柴胡桂枝汤]加减。”为什么?诚请杏林兄详言其道理或经验,我先在这里谢过!
   我初诊时,即见病人三阳并俱,想到柴胡桂枝汤之可用。然其太阳、阳明当可确定,唯少阳虽有多症,似乎又可以他病释之,比如其渴、微恶心、轻呕、胸闷、纳少、尿黄而量偏少、眼睑及手颤等。细思之,颇觉其是少阳又不尽少阳,不似少阳却可以是少阳;加之病人持续高热(不服退热药则体温不降)、畏寒、无汗,太阳表实证确著,,故首方着眼于太阳、阳明了,而柴胡桂枝汤作观察备用。

以下是我再思而犹有疑惑之处,诚请杏林兄和各位老师指迷:
1、发热,畏寒,无汗——表寒实。
  2、轻咳少许黄痰,渴欲饮、少饮不解其渴,咽峡红,右侧扁桃体1度肿大并充血——里热。
3、发热未服退热药时畏寒无汗,药后汗出则不甚畏寒而微恶风,但背部恶风寒稍著——?
  4、恶心、胸闷、呕吐少许痰涎——?
  5、渴欲饮,少饮不解其渴,多饮则脘腹胀满不适——?
  6、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖——?
  7、尿黄而量偏少——?
8、舌苔黄白略干——里热?阳虚?津亏?水郁?津不上承?


  老师过谦了,俺是这样想的:

  1、虽然“恶寒无汗”为“表寒实”证,但已多次服用西药发汗,不宜再用麻黄剂峻汗,解太阳表证宜用[桂枝汤]。
  《伤寒论》:57.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤


  2、三阳合病如果偏于阳明,表里俱热,当自汗出,宜用[白虎汤],大烦渴者用[白虎加人参汤]。
  此案患者“发热恶寒、无汗脉浮”,表寒未解,当为“外寒内热”,且有“微恶心、轻呕、胸闷、纳少、尿黄”等少阳证,内热偏于少阳,当从少阳解,而[柴胡桂枝汤]正是“外寒内(少阳)热证”用方。

  3、个人觉得少阳病的本质是:外邪已深入体内,正邪交争进入“激烈相持阶段”。
  《伤寒论》:97.血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时……

  如果正气尚足,邪气也较盛,那这种激烈争斗有可能呈持续状态,而不一定是“休作往来”。比如肠伤寒等病导致的“稽留热”,体温呈“阶梯”型上升,在几周内达39~40度,早晚温差不会超过1度。
  肠伤寒通常起病较隐匿,最早症状是发热,常伴有全身不适、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、腹胀、便秘或轻度腹泻、咽痛、咳嗽等。

  此患者病程长达1个月,正邪交争应该已经进入相持阶段。
  高热持续不退,且自觉体温较前愈加升高,全身不适加重,可能有维持发热的内因,查出肿瘤标志物增高,会不会有类似于“脂肪瘤癌变”等病因。

  4、温病“湿阻膜原”(三焦湿热)之证也会长期发热,但其证当舌质红、苔白厚腻如积粉,脉缓,身重有汗。患者舌脉明显与之不符。

  5、借鉴了郝万山教授的一个医案:{5年持续高热3周治愈|柴胡桂枝汤}--《柴胡剂的临床应用》(第十期全国经方运用高级研修班)。
  音频时长137秒(点击界面播放暂停):


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 楼主 发表于 2018-6-10 20:00:28 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 09:37
香薷滑石竹叶木通甘草茯苓半夏麦冬西洋参,剂量你自己填吧。

表寒,里热,津亏,气虚,水停——夜雨十年灯老师眼光锐利,尤其香薷一味,别具一格。受教!诚谢!

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 楼主 发表于 2018-6-10 20:02:17 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

coorus 发表于 2018-6-10 11:25
用不用麻黄与有汗无汗无关,关键看脉之紧缓。病人已经多次发汗,估计是无法用麻黄了,但还是要看脉,也有 ...

诚谢coorus兄拨雾,受教!

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 楼主 发表于 2018-6-10 20:04:07 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

yjpl 发表于 2018-6-10 12:56
汗出热复为温,渴饮而不多,身倦恶心胸闷面色黄黯舌胖苔黄略干脉滑数:湿热     发热恶寒无汗脉浮和湿邪同 ...

yjpl老师目光独到,直视要害——湿热。诚谢老师指点!

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 楼主 发表于 2018-6-10 20:09:35 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

梦回杏林 发表于 2018-6-10 13:39
  老师过谦了,俺是这样想的:

  1、虽然“恶寒无汗”为“表寒实”证,但已多次服用西药发汗,不 ...

诚谢杏林兄如此详细之释解指拨,实受益匪浅。杏林兄博学强志,诲人不倦,令人敬佩不已!
后犹有有疑惑之处,尚请杏林兄赐教。再致挚谢!

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 楼主 发表于 2018-6-10 20:13:52 | 显示全部楼层
本帖最后由 黄和中西医结合 于 2018-6-10 20:26 编辑

2018-05-15(周二)  14:30  初诊处方:
    三阳俱病,兼及太阴、少阴。表寒、里热、痰饮、血瘀、津亏、气虚、阴阳两虚;病症虚实兼杂,表里俱病,治须次第;病程迁延,体质渐弱,虽高热而面色黯淡无泽。倘以经验论之,其病当为本虚而其瘀、毒内结已久,今复受风寒所致。
    先治其阳,而首为解表,兼清里热,与大青龙汤。表散后可观其病证之变,石膏之寒凉亦可探其饮邪。处方:
    麻黄60g 桂枝30g 杏仁30g 生石膏60g 甘草30g 生姜45g 大枣12枚    1剂
    嘱停用所有西药(静滴、口服)。

2018-05-16  6:30  二诊
    昨晚21:00始服上方药,其时体温40.2°C,至今晨4:30服已。药后汗出,体温略降,一夜稳定于39.2°C左右,维持小汗、微汗状态,病人身无明显畏寒,然背部畏风寒。诉恶心,呕吐痰涎,昨夜胸闷较前加重(心电图正常,吸氧后减轻)。腹满,心下似堵,欲大便又似无便而未便,口渴欲饮白水而厌米汤,不欲食,口苦,疲乏。轻咳无痰。
    现查体(6:30):状态较好,覆被而卧,体温39.2°C(昨夜体温大致如此),头身小汗,不恶寒。
太阳既开,而少阳证显,虽太阴、少阴亦病,犹宜继治其阳,柴胡桂枝汤、白虎汤加减:
    柴胡90g 黄芩30g 姜半夏60g 党参45g 桂枝60g 赤芍45g 杏仁45g 枳实30g  
    生石膏100g 甘草30g 生姜45g 大枣12枚     1剂
    查心肌酶,复查肝功能、C12、相关免疫项目。

2018-05-17  7:15  三诊
    昨日中午11:00始服上方。昨日至今处于小、微汗状态,体温38.7~39.7°C,胸闷、腹满、心下似堵消失,食欲稍好转,犹恶心,坐起则头晕且有时呕吐涎液。时心悸,疲弱欲寐,稀糊样便3次(盖此服上方药所致,其妻诉病人向即时有便溏),量可;尿色深黄而量少。双手、下眼睑颤动,时有双腿明显抖动,不畏寒,自觉身热。病家诉今虽体温高,但感身热乏力而已,却不似用中药前之发热时全身苦楚不适甚。体虚气弱,舌红,苔黄白腻,脉滑数无力略沉。
    《伤寒论》第82条:“太阳病,发热,汗出不解,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”盖病人久病热而屡发汗,阳损津伤,正气大虚,无以驱抗内外之邪,故虽表之汗出而热不解也;其身瞤动,呕痰涎,是正虚阳弱而内有水饮也。真武汤加减:
    黑附子30g 生白术45g 茯苓60g 姜半夏60g 陈皮45g 人参(单煎兑服)15g  
    黄芩6g 麦冬15g 生姜60g     2剂

2018-05-18  7:00  四诊
    现(7:00)体温38.6°C。食欲略增,恶心呕吐大减,昨日仅呕吐一次,虚弱状态有所改善,身瞤动大减,头晕消失,自觉身热,有时稍心悸,轻咳少许白粘痰微带黄,咽轻痛,渴欲饮。昨日至今水样便10次(少许粪渣,余皆水,每次约300毫升左右;仅2次为稀糊状便,量可),尿色深黄,其量略增。昨晚体温最低38.4°C,最高39.1°C。舌淡红,舌略胖,苔白腻略黄,脉数,左寸沉关滑,右关滑略浮,两脉较昨日有力。
    黑附子(先煎)60g 干姜10g 生白术60g 茯苓60g 姜半夏60g 陈皮30g  
    人参(单煎兑服)15g 黄芩10g 麦冬15g 生姜60g     2剂

2018-05-19  7:00  五诊
    背恶风寒消失,今晨鼻涕稍见血丝(病人既往时有涕中血丝),精神体力较前改善,面色比昨之灰白黯而略显光润,目光比昨明亮有神,纳又增,咽痛比前微增。嗳气,糊状便,较粘,昨晚曾有一次大便量颇多。尿量增,尿黄色转淡。不恶呕,不烦,无头身痛。查咽部同前。
    昨日至今晨体温最低38.2°C,最高39.2°C。
    病人有汗,身热(诉身体里外俱热),口干渴欲饮,舌红绛可见瘀点,舌边干,舌中根苔白黄腻,脉滑数,应指亦觉有力。
    辨证:?
    处方:?



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 楼主 发表于 2018-6-10 20:15:20 | 显示全部楼层
辨治检讨:
    1、初诊之大青龙汤方虽使体温略降,却引动水气,故有胸闷、呕吐。若以大青龙汤合五苓散(海豹飞船已虑及五苓散之用)加减,或不至此。柴胡桂枝汤亦可一用,似较稳妥,可观察而复调之。
    夜雨十年灯老师之香薷方大可参用。
    首方之败,在水饮之略!
    2、二诊之柴胡桂枝汤、白虎汤加减方,虽亦使体温略降,胸闷、腹满、心下似堵之症消失,食欲好转,然痰气虽得开降,而寒凉之剂令水饮腾漫。
    二诊方之败,亦在水饮之略!
    3、反观病人初诊之恶心、胸闷、呕吐少许痰涎、渴欲饮,少饮不解其渴、多饮则脘腹胀满不适、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖、尿黄而量偏少,乃俱主水饮;而舌苔黄白略干,为里热、阳虚、津亏、水郁、津不上承诸因所共致。
    4、三诊时,病人恶心、头晕、呕吐涎液、时心悸、双手、下眼睑颤动并时有双腿明显抖动、尿色深黄而量少,其寒饮内停得以确定。

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发表于 2018-6-10 21:17:45 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 20:09
诚谢杏林兄如此详细之释解指拨,实受益匪浅。杏林兄博学强志,诲人不倦,令人敬佩不已!
后犹有有疑惑之 ...

  老师言重了,相互学习。

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发表于 2018-6-10 22:11:11 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-6-10 22:12 编辑
黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 20:13
2018-05-15(周二)  14:30  初诊处方:
    三阳俱病,兼及太阴、少阴。表寒、里热、痰饮、血瘀、津亏、气 ...
2018-05-19  7:00  五诊
    背恶风寒消失,今晨鼻涕稍见血丝(病人既往时有涕中血丝),精神体力较前改善,面色比昨之灰白黯而略显光润,目光比昨明亮有神,纳又增,咽痛比前微增。嗳气,糊状便,较粘,昨晚曾有一次大便量颇多。尿量增,尿黄色转淡。不恶呕,不烦,无头身痛。查咽部同前。
    昨日至今晨体温最低38.2°C,最高39.2°C。
    病人有汗,身热(诉身体里外俱热),口干渴欲饮,舌红绛可见瘀点,舌边干,舌中根苔白黄腻,脉滑数,应指亦觉有力。
    辨证:?
    处方:?

  此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏,外感风寒而诱发持续高热不退。
  “体格高大”,不知患者身高体重,是否胖壮,有没有脂肪肝。
  “其妻诉病人向即时有便溏”,是说患者平时经常便溏吗?

  五诊表里俱热而有汗,口干舌红绛有瘀点苔黄腻脉滑数
  看来是湿郁伪装祛除之后,内病之本象显露出来了,先前舌淡应为假象,当素有痰浊湿热深伏。

  感觉可考虑[葛根芩连汤]合[小陷胸汤]合[四逆散]化痰浊湿热兼梳理气机。
  (葛根、黄芩、黄连、炙甘草;法半夏、全瓜蒌;柴胡、赤芍、枳壳)

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发表于 2018-6-10 23:01:49 | 显示全部楼层
三阳合并,治从少阳
阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也;以其人本虚,攻其热必哕。
阳明病无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。

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 楼主 发表于 2018-6-12 03:31:36 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

pk2002b 发表于 2018-6-10 23:01
三阳合并,治从少阳
阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也;以其人本虚,攻其热必哕。
阳明 ...

当为阳明病,pk2002b老师明见!诚谢关注并参与讨论!

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 楼主 发表于 2018-6-12 03:34:00 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

本帖最后由 黄和中西医结合 于 2018-6-12 07:09 编辑
梦回杏林 发表于 2018-6-10 22:11
  此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏,外感风寒而诱发持续高热不退。
  “体格高大”,不知患者身高体 ...

    病人身高182cm,体重150斤(75kg)。
    抱歉,我概念中的“时有”,盖十居四五之意。

    “此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏,外感风寒而诱发持续高热不退。看来是湿郁伪装祛除之后,内病之本象显露出来了,先前舌淡应为假象,当素有痰浊湿热深伏。”——杏林兄真高见也!此即其病之本质:痰、浊、湿、热、寒、毒、瘀、虚。这种复杂之病机,多见于结缔组织病和恶性肿瘤。一诊、二诊时,我被病人的表证所迷惑,未能并用化利水饮之剂,故降温效果很不满意。五诊时,病人深伏之寒热瘀毒之象昭然,此为难治。又俱前所化验,我已高度怀疑病人恶性肿瘤之可能。已嘱病人家属,拟查PET-CT。


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 楼主 发表于 2018-6-12 03:37:43 | 显示全部楼层
2018-05-19  7:00  五诊
    昨日至今晨体温最低38.2°C,最高39.2°C。
    有汗,身热(诉身体里外俱热),口干渴欲饮,舌红绛可见瘀点,舌边干,舌中根苔白黄腻,脉滑数,应指亦觉有力。阳明热盛,表邪未罢,内蕴寒湿,阳损阴伤。白虎加人参汤加减:
生石膏120g 知母30g 生白术30g 厚朴20g 苏叶(后下)20g 西洋参(单煎)10g  甘草20g 粳米15g
大枣10枚   1剂

2018-05-20  7:00  六诊
    病人微汗状态。昨日至今体温37.8~38.8°C。精神体力气色又见好转,食欲饭量又增,排便2次,其中一次便量颇多,浓糊状。身之里外俱热较前略减轻,舌苔之黄腻减轻,脉滑数较有力。继服上方1剂。

2018-05-20  16:00  七诊
    微汗状态。精神体力又见好转,犹感身体内外俱热,口干渴比前减轻。上午至今体温37.4~37.8°C。咽痛同前,咳嗽较昨日稍增,少许白痰或黄白痰,微有胃不适及下腹坠痛。尿量可,尿色较前转淡,大便糊状,量可。白虎加人参汤加减:
生石膏90g  知母15g  生白术30g  陈皮30g  杏仁30g  黄芩20g  苏叶(后下)20g  西洋参(单煎)10g  
甘草20g  生姜30g  粳米15g  大枣10枚    1剂

2018-05-21(周一) 16:00  八诊
    微汗状态。精神体力气色又见好转,口干渴又比前减轻,身热亦减,胃不适及下腹坠痛已,咽痛咳嗽咳痰几失。昨夜至今体温36.7~37.6°C。查咽峡充血及扁桃体肿大明显减轻。
    化验C12有5项增高(2周前有3项增高),血常规白细胞、红细胞、血红蛋白均减少,肝功能、心肌酶异常。PET-CT报符合恶性病变征象,考虑淋巴瘤伴骨髓浸润可能性大。
    转上级医院。

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 楼主 发表于 2018-6-12 03:43:41 | 显示全部楼层
本帖最后由 黄和中西医结合 于 2018-6-12 03:53 编辑

辨治检讨:
    1、治疗次第:初诊,解太阳之表兼清里热;二诊,解少阳、太阳兼清里热;三、四诊,温化太阳、太阴、少阴之水饮兼解太阳之表;五、六、七诊,清阳明里热兼解太阳之表,并化寒湿。

    2、检讨:(1)一诊、二诊时,忽视了病人之症状、体征(恶心、胸闷、呕吐少许痰涎、渴欲饮而多饮则脘腹胀满不适、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖、尿黄而量偏少——水饮),导致辨证之失,直接影响了遣方用药及疗效。(2)如果初诊、二诊即与化利水饮,则:①病人体温可能恢复更快;②可能节省三诊、四诊2天时间,疗效更明显。(3)对复杂病证之辨证,未能周全细致,尚需深入学习、实践、总结经验教训。

    3、经验:①病人高热状态,且证情复杂。初诊既见太阳表寒实证,则当以开太阳之表为首要,故用麻黄剂之大青龙汤,意在必开,其旨一者退其热,二者利于观其证情之变,三者可为后治开辟通路。如此则可层层分见而深入,治疗次第序进,此为识其证情、探其病本之捷径也。若以稳妥见,投柴胡桂枝汤,倘一、二剂而太阳未开,既延治时,亦或令病机曲转,而其证或亦变乱,使本已复杂之证情愈不明朗,此则大不利于病情观察(病人尚诊断不明)及下一步之治疗。这就是病人于持续高热而反复发汗后,我依然用麻黄剂,而未取柴胡桂枝汤的原因。②复杂病证之治疗,定要据轻重缓急,表里阴阳,遵《伤寒》法则,次第为治。


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发表于 2018-6-12 14:09:13 | 显示全部楼层
个人认为一疹时,该用小青龙汤。夏天麻黄换苏叶
太阳之为病,脉浮,头项强疼而恶寒。个人认为这是个太阳病,虽说症状很多,但其脉浮,发热恶寒,很明显的太阳经病。而其呕,腹满,渴欲饮,少饮不解其渴,多饮则脘腹胀满不适个人认为是里湿的太阴经病。
个人认为其还该有小便不利之象。
所以个人认为这是一个外感而内饮之病。
而小青龙条文也很清楚,伤寒,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或意,或小便不利腹满。
伤寒,小便利者,饮水多者,必心下悸,小便不利,必苦里急。
所以个人认为这是一个太阳病,但是可能在医院吊水多了,形成了水症。

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发表于 2018-6-12 17:34:23 | 显示全部楼层
本帖最后由 海豹飞船 于 2018-6-12 17:38 编辑

首开太阳之表,是必须的。表气不通,里气不和。表已开,而莫名原因发热,通常里有所结。伤寒257,病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。还举了一个血结的例子。柴胡桂枝干姜汤,后面跟一个阳微结条文。胡希恕老就说他治过很多莫名持续发热,而有柴胡类症状的,就用这个方子,而且喝这个方子很多会拉稀。虽然桂枝干姜号称热药。当然这只是举个例子,这个个案后期情况复杂。个人浅见。

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发表于 2018-6-12 18:05:46 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合 发表于 2018-6-12 03:34
病人身高182cm,体重150斤(75kg)。
    抱歉,我概念中的“时有”,盖十居四五之意。
    病人身高182cm,体重150斤(75kg)。
    抱歉,我概念中的“时有”,盖十居四五之意。
    “此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏,外感风寒而诱发持续高热不退。看来是湿郁伪装祛除之后,内病之本象显露出来了,先前舌淡应为假象,当素有痰浊湿热深伏。”——杏林兄真高见也!此即其病之本质:痰、浊、湿、热、寒、毒、瘀、虚。这种复杂之病机,多见于结缔组织病和恶性肿瘤。一诊、二诊时,我被病人的表证所迷惑,未能并用化利水饮之剂,故降温效果很不满意。五诊时,病人深伏之寒热瘀毒之象昭然,此为难治。又俱前所化验,我已高度怀疑病人恶性肿瘤之可能。已嘱病人家属,拟查PET-CT。

  182cm,体重150斤,身高体重指数BMI22.6,仅略高于中值(21),按中国标准离超重(24)还有点距离,按亚洲标准接近超重(23),仍然在正常范围之内。
  半数时间便溏,如果是太阴病久利,身形当消瘦,而患者壮实,便稠脉滑,当为“邪陷阳明”之证(葛根芩连汤证),病机为“肠道湿热”。估计患者平时饮食嗜好酒肉。
  因食郁而生湿热,因湿热而积瘀毒,因瘀毒而致正虚,“郁(瘀)、毒、虚”是肿瘤的“三大病因”,本虚标实,的确难治。
  个人觉得患者高热之所以持续不退,主要由“内伤”所致,“外感”只是诱因,此病外壳是“太阳伤寒”,内核是“伏邪温病”。

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发表于 2018-6-12 18:57:09 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合 发表于 2018-6-12 03:37
2018-05-19  7:00  五诊
    昨日至今晨体温最低38.2°C,最高39.2°C。
    有汗,身热(诉身体里外俱热) ...

  “舌红绛可见瘀点”,血分瘀热已现,但“口干渴欲饮,舌边干,舌中根苔白黄腻,脉滑数热有力”,气分之热仍盛,且发热1个月正气损耗严重。
  五诊六诊用[白虎加人参汤]加减,七诊又加了能清血分瘀热的黄芩,用药全局兼顾,黄兄临证经验丰富,学习了。
  我前帖考虑不周,[葛根芩连汤]合[小陷胸汤]合[四逆散]忽视了扶正,忽视了烦渴之证,人参和生石膏当为必用之药,现在想来,会拟[小柴胡汤]合[葛根芩连汤]合[枳术汤]加生石膏。

七诊
    微汗状态。精神体力又见好转,犹感身体内外俱热,口干渴比前减轻。上午至今体温37.4~37.8°C。咽痛同前,咳嗽较昨日稍增,少许白痰或黄白痰,微有胃不适及下腹坠痛。尿量可,尿色较前转淡,大便糊状,量可。

  从整体情况好转来看,“咳嗽较昨日稍增,少许白痰或黄白痰,微有胃不适及下腹坠痛”是痰浊湿热通过肺和大肠外排的表现。

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发表于 2018-6-12 19:26:27 | 显示全部楼层

RE: 疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合 发表于 2018-6-12 03:43
辨治检讨:
    1、治疗次第:初诊,解太阳之表兼清里热;二诊,解少阳、太阳兼清里热;三、四诊,温化太阳 ...

  黄兄总结得真好,辨治当准确,用药当到位。
  八纲要辨明,六经要分清,先表后里、急标缓本的原则要遵循。

  个人觉得:“先行解表”在治疗“内伤杂病”中的“实质意义”是“解除表里气机郁滞,打通营养排毒渠道,为治里证扫清障碍”。

   化验C12有5项增高(2周前有3项增高),血常规白细胞、红细胞、血红蛋白均减少,肝功能、心肌酶异常。PET-CT报符合恶性病变征象,考虑淋巴瘤伴骨髓浸润可能性大。

  表证解除之后,内伤伏邪暴露,如何治疗本病成为重点和难题。
  血虚、肝损、心损,癌象,本虚标实,如果真是“淋巴瘤伴骨髓浸润”,确属难治。

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发表于 2018-6-12 19:33:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2018-6-12 19:36 编辑

  在网上看到一个晚期淋巴癌的案例,帖过来供参考:
  8月底,老乡带父亲过来时,发烧近39度。老人家七十多岁,淋巴癌有半个鸡蛋大,往来寒热,胸胁苦满,口苦,目眩,舌质降红,舌苔薄白,有瘀斑,脉弦数。

  中医诊断:肝经湿热,痰瘀互结,邪犯少阳。
  中医治法:攻癌,活血化瘀化痰,和解少阳。

  方药如下:
  1、汤药:当归10g,赤芍15g,海藻15g,牡蛎15g,桔梗10g,王不留行10g,漏芦10g,芦根30g,天花粉20g,干蛤蟆10g,竹茹10g,代赭石30g,白芥子10g,白花蛇舌草20g,急性子10g,香附10g ,大蜈蚣3条(不去头足),僵蚕10g,大黄10g(后下,煲好前5分钟),芒硝10g(兑服),银翘12,夏枯草20,昆布20,丹参20,黄药子20,党参15,陈皮10。煎服。
  2、粉剂:雄黄,0.6g,早空腹,吞服,一个半小后进食。
  3、中成药:大黄蟅虫丸,按说明服。
  4、核桃树枝适量,泡1小时,煮沸就停火,泡沫小时,当开水喝。

  另外,开了小柴胡汤治感冒发烧。其实后来我才知道,病人发烧不是感冒引起。病人从老家下来,那时家乡寒冷,他又一派小柴胡汤证,我诊断为小柴胡汤证。这次发烧,三剂药就治愈 了发烧。但是后来,几次发烧又是一派小柴胡汤证是,用小柴胡汤却无效,而淋巴却越来越肿,越来越痛。我改用重剂寒凉的搞癌中药猛攻,淋巴瘤不再痛,没有更肿,烧就退了。

  10月25日,又是高烧39度多不退,淋巴瘤又肿又痛。改方如下:
  汤药:野菊花15  金银花、蒲公英、 紫花地丁、 紫背天葵子、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、石上柏、紫草根、藤梨根、黄药子、山慈菇、夏枯草、蛇莓各20,干蛤蟆15,代赭石30,竹 茹10。
  中成药:西黄丸、六神丸,按说明服用。粉剂不变。
  淋巴瘤不再痛,瘤肿有所消,高烧退了。

  又过了一个多月,又是高烧39度多不退,淋巴瘤又肿又痛。改方如下:
  白花蛇舌草、蛇果草、昆布、海藻、牡蛎、煅瓦楞子、黄药子、僵蚕、急性子、夏枯草各30、山慈菇、三棱、莪术、元参各20,甘草6全蝎10只和大蜈蚣3条研末吞服,干蛤蟆2只,代赭石 30,柴胡、土贝母各10黄芩浙贝各15 姜半夏10干姜1制肉桂3(后下)生姜5 砂仁10(后下),雄黄0.6早上食用食物前空腹吞服。有淋巴瘤的地方用蛤蟆皮外敷。
  淋巴瘤不再痛,瘤肿有所消,高烧退了。

  又过了一个多月,又是高烧不退,听我的建议,去医院住院用了几天西药退烧,期间和之后同时内服我的中药方。

  12月12日后,连续发高烧,烧到40度。我改方如下:
  白花蛇舌草、蛇果草、昆布、海藻、牡蛎、煅瓦楞子、黄药子、僵蚕、急性子、夏枯草各30、山慈菇、三棱、莪术、元参各20,甘草6全蝎10只和大蜈蚣3条研末吞服,干蛤 蟆2只,代赭石30,柴胡、土贝母各10,黄芩浙贝各15 姜半夏10干姜1制肉桂3(后下)生姜5 砂仁10(后下),雄黄0.6早上食用食物前空腹吞服。
  淋巴瘤肿痛加剧,高烧不退。用药几天无法改善。
  患者家属问是否到医院去切除肿瘤,或做放化疗。我的意见是,切除肿瘤,只是切除病灶,无法解决病因,还伤了身体,正气更加无法压制邪气,病情会更加恶化。放化疗也是一样,只有加速死亡。患者家属听了我的建议。他们找了一个老中医弄了药膏贴5副药膏,淋巴瘤肿就打消了,只剩一点点了。

  现在患者一直用着我开的最后一个方子,状况还可以。算比较平稳。

  在医院,特别是西医,癌症患者一发烧,就是情况复杂,无能为力的。几年前,我治过省厅下属的一个公司的总经理的淋巴癌,我开方用了几天竟然高烧不退,到医院一查,是骨髓失去造血功能,因为前一年高烧不退,用了大剂量的化疗,把骨髓伤得没造血功能了。本来用中医药或许能在相当程度上恢复造血功能, 她们却住院了,想用西药恢复造血功能。她说,等我把造血功能恢复后再找你治癌症,我当时心里十分难受,我知道,她走的是一条不归路,果然,一个多月后,才36岁的年轻且十分漂亮迷人的总经理就这样香消玉损了。

    淋巴癌转移快,一旦恶化发烧,就十分险恶,因此,治疗淋巴癌十分耗神,压力很大。


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发表于 2018-6-12 20:36:28 | 显示全部楼层
咳黄痰和咽喉红肿可不是里热,如果楼主以后还是碰到这样还认为是里热的话,个人认为你每次都会用上附子。
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