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[内科] 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

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发表于 2018-6-8 09:56:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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男,17岁。高二学生。近半月以来,发热恶风寒。鼻塞流清涕,量多清稀。面红。体格较壮实。嗜好肉食,无肉不欢。好喝奶,好吃鱼虾蟹贝。便粘。小便可。无喘咳。无汗。近三四日下利,腹部挛急痛,按揉则舒。发作荨麻疹,遍身大块风团并红肿。头肿如猪头。夜晚严重风团整夜不消,因瘙痒无法入睡。到医院打脱敏针两次,头肿消,嘴唇仍肿非常肥大,干燥爆皮,全身大片巴掌大风团红而略肿。父母焦虑无法,6月2日来找我治疗。察舌苔白厚,中后部中间不厚。脉右寸滑数,脉略弱。表证未解。当晚高烧38.6度。与葛根汤加黄芩荆芥防风茯苓苍术。葛根20g,炙麻黄10g,桂枝10g,赤芍10g,炙甘草10g,生姜15g,大枣4枚,荆芥10g,防风10g,茯苓10g,苍术10g,黄芩10g。分三服。当天服用两次。次日两次。
汗出热退。体温37度。遍身红斑。苔黄,足肿。无食欲。咽干不痛。大腿抽筋。微信告知家长做腹诊,无粪块。急煎甘草干姜汤以复其阳。干姜15g,炙甘草30g,分二服。再服芍药甘草汤以解挛急。赤芍20g,炙甘草20g,分二服。
上午小便二三次,尿由黄转白,面不红了,红斑渐消,余少量。微汗出,微热,口干,消渴。足肿不红。体温37度。咽干缓解。饥饿思饮食。嘱食粥,清淡饮食。
下午三点降到36.4度。上身不再起风团。
口干口渴,小便时大腿挛急,芍药甘草汤不能缓解。红斑再现。嗜睡,询知平常精力就不济。小便白天5-6次,量大,色白,透明。便半稀。自利而渴者,属少阴。小便色白,少阴病形具。虽身疼痛,急当救里。与四逆汤。干姜15g,炮附子20g,炙甘草30g。
四逆汤一剂后,口唇干燥缓解,知药对症。足肿不消。腿痛。坐着脚不接触地面很快就痛。少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。
小便清长量多,此下焦虚寒,不能制水。津液飞速流失,故唇口干燥。阳无阴不能固守,化为内风,与水气相搏于肌表,便作风团。当此之际,唯有温阳化水一法。真武汤一剂。炮附子20g,茯苓10g,苍术10g,赤芍15g,生姜30g。加大生姜用量以散水气。下身风团再起半小时消,足肿开始消退。
因家长见风团怕影响睡眠,给吃盐酸西替利嗪之类抗组织胺药物,损伤阳气,口干又出现。夜间到上午10点小便4次尿仍色白。真武汤减小散水力度,加干姜守中。炮附子20g,茯苓8g,苍术10g,生姜20g,赤芍15g,干姜10g。四逆汤备用。
调整后的真武汤连用三剂。每日中午加服四逆汤一次。足肿消,腿疼止,红斑不起。前后五天治疗。愈。与黄芪建中汤善后调理。
这个最近发生的案例,让我对前日论坛争论的伤寒论29条的含义有了全新的认识。这个证象阳旦,很大可能是虚阳。假热真寒。小便数,咽干,脚挛急,其实都是阳虚不能制水,津液飞速流失造成的。



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发表于 2018-6-8 10:06:06 来自手机发布 | 显示全部楼层
好案例,知犯何逆随证治之。

如果不是患者的绝对信任,这治疗怕是坚持不下去。

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 楼主 发表于 2018-6-8 10:12:03 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

本帖最后由 海豹飞船 于 2018-6-8 10:18 编辑
罗罗育儿 发表于 2018-6-8 10:06
好案例,知犯何逆随证治之。

如果不是患者的绝对信任,这治疗怕是坚持不下去。

因给患者母亲治好了过敏性鼻炎孩子他妈最近煎药都煎的手忙脚乱。这个剂型真需要改革。颗粒剂和科学中药势在必行啊。现在人吃饭都点外卖。

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发表于 2018-6-8 15:13:40 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

本帖最后由 罗罗育儿 于 2018-6-8 20:08 编辑
海豹飞船 发表于 2018-6-8 10:12
因给患者母亲治好了过敏性鼻炎孩子他妈最近煎药都煎的手忙脚乱。这个剂型真需要改革。颗粒剂和科学 ...

可以购买自动熬药器,淘宝上有:打到自动熬药档,45分钟后汤液成。而汤液浓淡喜好取决于患者加水量。

汤剂效果还是好过科学中药很多,我有切身体会【至少30%吧】。但是科中的确是方便,如果像台湾那样解决了单味科中的问题,则对中医诊所也算是一场革命。


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发表于 2018-6-8 19:36:31 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

海豹飞船 发表于 2018-6-8 10:12
因给患者母亲治好了过敏性鼻炎孩子他妈最近煎药都煎的手忙脚乱。这个剂型真需要改革。颗粒剂和科学 ...
因给患者母亲治好了过敏性鼻炎孩子他妈最近煎药都煎的手忙脚乱。这个剂型真需要改革。颗粒剂和科学中药势在必行啊。现在人吃饭都点外卖。


  用进废退,这是把“双刃剑”。
  生产生活的工具越先进,人体自身的功能越退化。
  中药煎服的过程越简便,中医文化的传承越困难。

  几十年之后,人们尽享用中医成药带来的便利时,已经不知道单味的中药长什么模样、有什么色、香、味、形、效,只剩下“汤、粉、丸、片”的抽象感知了。

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发表于 2018-6-8 20:10:33 | 显示全部楼层
  因给患者母亲治好了过敏性鼻炎
  鼻塞流清涕,量多清稀。面红。体格较壮实。嗜好肉食,无肉不欢。好喝奶,好吃鱼虾蟹贝。便粘。小便可。无喘咳。无汗。


  与其说是“特禀体质”,不如说是“痰湿体质”。
  或许存在“基因遗传”,但是定有“嗜好濡染”。

  食物及其营养在没有被消化、吸收、转换、利用之前,应该是“阴性”的“有形物质”。
  人体若运化得动就变为“正气”(气血津精),运化不动就转为“邪气”(痰浊湿热)。

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 楼主 发表于 2018-6-8 20:38:28 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-6-8 20:10
  与其说是“特禀体质”,不如说是“痰湿体质”。
  或许存在“基因遗传”,但是定有“嗜好濡染”。 ...

嗯,杏林老师上次解说之后,我注意观察了一下身边的一些孩子。基本出现过敏现象的,都是家庭条件好的,经常吃烧烤龙虾鲍鱼。过敏很大程度是富贵病。

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 楼主 发表于 2018-6-8 20:41:59 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-6-8 19:36
  用进废退,这是把“双刃剑”。
  生产生活的工具越先进,人体自身的功能越退化。
  中药煎服的 ...

也有道理。我自己煎药按仲景法度。只是其他人多有嫌麻烦的。

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 楼主 发表于 2018-6-8 20:42:37 来自手机发布 | 显示全部楼层
罗罗育儿 发表于 2018-6-8 15:13
可以购买自动熬药器,淘宝上有:打到自动熬药档,45分钟后汤液成。而汤液浓淡喜好取决于患者加水量。

汤 ...

感谢兄台分享切身体验。

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发表于 2018-6-8 20:53:57 | 显示全部楼层
  因家长见风团怕影响睡眠,给吃盐酸西替利嗪之类抗组织胺药物,损伤阳气,口干又出现。

  请教老师,西药的寒热属性如何识别呢?
  抗生素可以灭菌消炎退热,从热者寒之的中医药理药效上来看,应当是寒凉的。

  盐酸西替利嗪是第2代抗组织胺类药,具有免疫抑制作用,而嗜睡口干等副作用比第1代抗组织胺类药小。
  从中医的角度来看,阳密乃固,卫阳强盛才会出现体表正邪的激烈交争(皮肤鼻子的过敏症状),这是否说明抗组织胺类药是通过压制人体阳气来起到缓解过敏症状的呢。

  但看一些资料,化疗药物造成肝损伤的辨证论治,一般以“热毒、湿郁化热”立论。

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发表于 2018-6-8 21:09:04 来自手机发布 | 显示全部楼层
一开始的时候就过度的发汗,以至于伤了阳气。后面用真武补救总算还可以。杂病按伤寒治还好是在现代

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发表于 2018-6-8 21:29:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 rst39583 于 2018-6-8 21:34 编辑

感觉开始有点似小青龙的样子

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发表于 2018-6-8 21:43:23 | 显示全部楼层
我在之前的帖子就说过,如果这个咽干、脚挛急是阳虚,用原文的甘草干姜汤和芍药甘草汤是错的,必须用四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤之类才行,你的治疗过程也能验证这点。

29条的问题在于条件不足,不易鉴别脚挛急等症状是由于阳虚还是里热。如果是阳虚,服桂枝汤后会不会加剧为寒厥、咽中干、烦躁、寒吐?如果是里热,服桂枝汤后会不会加剧为热厥、咽中干、烦躁、热吐?两相比较,我认为里热的可能性更大。

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 楼主 发表于 2018-6-9 06:16:41 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-6-8 20:53
  请教老师,西药的寒热属性如何识别呢?
  抗生素可以灭菌消炎退热,从热者寒之的中医药理药效上来看 ...

不敢当。我只是从患者反应推测,该药应当是通过抑制阳性反应来实现治疗作用的。我曾经为此病困扰多年,也常服此类药物,服的越久越没有用后来完全无用。

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 楼主 发表于 2018-6-9 06:22:03 来自手机发布 | 显示全部楼层
夜雨十年灯 发表于 2018-6-8 21:09
一开始的时候就过度的发汗,以至于伤了阳气。后面用真武补救总算还可以。杂病按伤寒治还好是在现代
...

确如老师所说,我回想了整个过程觉得发汗是有点大。之前了解的不够详细,在治疗中才发现原来是少阴的底子。不想这大个子身体如此之虚。先入为主了。

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 楼主 发表于 2018-6-9 06:27:29 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-8 21:43
我在之前的帖子就说过,如果这个咽干、脚挛急是阳虚,用原文的甘草干姜汤和芍药甘草汤是错的,必须用四逆汤 ...

老师的意见确实深刻。感谢您的关注和分析。我的理解是这句话关键在“攻其表”。是不是桂枝汤不重要。里阳虚衰,不能制水,津液飞速流失,虽有表证,当舍表救里。

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 楼主 发表于 2018-6-9 06:33:09 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-8 21:43
我在之前的帖子就说过,如果这个咽干、脚挛急是阳虚,用原文的甘草干姜汤和芍药甘草汤是错的,必须用四逆汤 ...

嗯,在不能完全确定的问题上,我赞同。我只是说,阳虚类型是29条症状群其中一个真实存在的类型。

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发表于 2018-6-9 07:31:05 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

海豹飞船 发表于 2018-6-9 06:16
不敢当。我只是从患者反应推测,该药应当是通过抑制阳性反应来实现治疗作用的。我曾经为此病困扰多年,也 ...
不敢当。我只是从患者反应推测,该药应当是通过抑制阳性反应来实现治疗作用的。我曾经为此病困扰多年,也常服此类药物,服的越久越没有用后来完全无用。

  谢谢老师详解

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 楼主 发表于 2018-6-9 07:51:33 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-8 21:43
我在之前的帖子就说过,如果这个咽干、脚挛急是阳虚,用原文的甘草干姜汤和芍药甘草汤是错的,必须用四逆汤 ...

甘草干姜汤有作用。缓解咽干非常迅速。但是芍药甘草汤的确不能解大腿挛急。

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 楼主 发表于 2018-6-9 07:54:46 来自手机发布 | 显示全部楼层
海豹飞船 发表于 2018-6-9 07:51
甘草干姜汤有作用。缓解咽干非常迅速。但是芍药甘草汤的确不能解大腿挛急。
...

原文是脚挛急,应该是小腿。我的案例有和伤寒论案例相似之处,也有不同。挛急发生在大腿。阳虚不能制水较大可能相似。

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 楼主 发表于 2018-6-9 07:56:36 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-6-9 07:31
  谢谢老师详解

老师过谦。跟您学到很多。

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发表于 2018-6-9 15:43:07 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

海豹飞船 发表于 2018-6-9 07:51
甘草干姜汤有作用。缓解咽干非常迅速。但是芍药甘草汤的确不能解大腿挛急。
...

“作甘草干姜汤与之,以复其阳,若厥愈足温者……”
原文甘草干姜汤是用来复阳治厥逆的,你用了之后咽干缓解,是因为有甘草,但阳却复不了,如果当时你用芍药甘草附子汤,应该对大腿挛急有效,芍药其实可有可无,芍药对阳虚的挛急无效,关键在附子,《神农本草经》明言附子主“寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行步”。

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 楼主 发表于 2018-6-9 16:40:49 来自手机发布 | 显示全部楼层
夜雨十年灯 发表于 2018-6-8 21:09
一开始的时候就过度的发汗,以至于伤了阳气。后面用真武补救总算还可以。杂病按伤寒治还好是在现代
...

这个杂病提法值得商榷。病因伤寒而得,而且初诊脉滑数,发热恶寒,依法当开太阳之表,怕不是杂病。个人浅见。

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 楼主 发表于 2018-6-9 16:45:07 来自手机发布 | 显示全部楼层
rst39583 发表于 2018-6-8 21:29
感觉开始有点似小青龙的样子

嗯我也觉得有点象。考虑到下利,用了葛根汤。只是从后来病程反应出的个人体质看,用细辛怕他也是顶不住,要内传少阴的。

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 楼主 发表于 2018-6-9 16:51:47 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-9 15:43
“作甘草干姜汤与之,以复其阳,若厥愈足温者……”
原文甘草干姜汤是用来复阳治厥逆的,你用了之后咽干 ...

附子那一段,让我感觉到真武汤用附子的意义。对这种少阴病四肢沉重疼痛的水气,附子看来是无可替代的。另外想请教真武汤加减法的小便利去茯苓,我当时想去茯苓,只是这个水气的存在最终保留茯苓减小用量。到底能不能去茯苓呢?

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发表于 2018-6-9 20:21:08 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

海豹飞船 发表于 2018-6-9 16:51
附子那一段,让我感觉到真武汤用附子的意义。对这种少阴病四肢沉重疼痛的水气,附子看来是无可替代的。另 ...

如果只有小便清长量多,那就只是下寒,干姜证;如果同时还有唇口干燥或者水肿,二者只要见其一,那就是水液代谢有问题,那就还有茯苓白术证。何以知之?在《金匮》中,肾着汤证,小便自利,不渴,但是有“形如水状”,所以需要用茯苓白术,而甘草干姜汤证不渴、不肿、小便数,就不用茯苓白术。

所以,此案中当然不能去茯苓。

《伤寒论》所有的方后加减都可以不看,虽然也有对的,但总体是错的多。

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 楼主 发表于 2018-6-10 08:23:12 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-9 20:21
如果只有小便清长量多,那就只是下寒,干姜证;如果同时还有唇口干燥或者水肿,二者只要见其一,那就是水 ...

嗯,明白了。感谢您的解答。那伤寒论29条可不可以理解成这样,这是一个误案,师用甘草干姜,芍药甘草急救之后,解释了应当采取的正确措施,一种是调胃承气汤稍和胃气,这是针对里热的,还有一种,是四逆汤,这是针对里寒亡阳的。伤寒金匮毕竟医家圣典,可以质疑,但是需要绝对充分的临床依据和理由。记得姜佐景谈到他的老师曹颖甫讲授伤寒金匮,每开讲必须明窗净几,焚香盥手,才恭敬展读。况且人体确实复杂,早先看胡希恕老讲解伤寒奔豚病桂枝加桂汤,他说这药的确好用,但病例罕见,他一辈子仅见两例。所以伤寒论一些症状的描述和对治方药可能未必普通临床一定可见。有时代原因,还有就是伤寒的著者境界太高,字里行间深意无穷。

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发表于 2018-6-10 09:48:55 来自手机发布 | 显示全部楼层
曹颖甫老师不愧尊经派的称号。

中医界如果都有这种尊经的礼节和行为,中医不会是今天这伪科学的半死不活喝稀饭的状态。

伤寒金匮,神仙书,想要去发展,那是痴人说梦,不知天高地厚。

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发表于 2018-6-10 11:12:29 | 显示全部楼层

RE: 真武汤治疗慢性荨麻疹病案

海豹飞船 发表于 2018-6-10 08:23
嗯,明白了。感谢您的解答。那伤寒论29条可不可以理解成这样,这是一个误案,师用甘草干姜,芍药甘草急救 ...

医学经典必然久经考验,但它不可能是完美无瑕的,就算它原本完美,在流传的过程中也会出现错误,这是一切古籍都无法避免的问题,而且情况要比一般人想象的严重得多,那么,找出这些错误,等于是还经典以完美之身,焚香盥手的敬意和去伪存真的治学态度之间不但不矛盾,反而是互相成全之事。

幸运的是,伤寒金匮虽然主要是医案集,分析详解的部分不多,但可以看出是有完整的内在逻辑的,所以我们就算不借助考证,仍然可以发现一部分错误,比如29条用的甘草干姜汤,目的是治疗阳虚厥逆,但伤寒金匮对少阴病的处理,尤其是对四逆的处理,或有不用干姜者(如赤丸、乌头桂枝汤),但绝无不用附子(或乌头、天雄)者,所以这里用干姜甘草汤就是错的,如果这个对,那其他用附子的方就需要商榷了,两者不能同真。我自己研究仲景的书,主要就是用这种方法,用仲景自身的逻辑来证明或证伪条文,再如上面我对比了甘草干姜汤和肾着汤的条文,就能看出茯苓白术的用法,再对比五苓散的条文,还能分析出肾着汤证和茯苓甘草汤证都未必不渴。条文之间互相参照分析,常有意外发现,趣味无穷。

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 楼主 发表于 2018-6-10 12:07:23 来自手机发布 | 显示全部楼层
coorus 发表于 2018-6-10 11:12
医学经典必然久经考验,但它不可能是完美无瑕的,就算它原本完美,在流传的过程中也会出现错误,这是一切 ...

这的确是研究伤寒金匮最可靠的方法。期待您的新作。

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发表于 2018-6-19 08:45:33 | 显示全部楼层
赞!不为红肿外象所惑,选用四逆汤、真武汤,并收效、痊愈,有胆有识!

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 楼主 发表于 2018-6-19 19:59:21 来自手机发布 | 显示全部楼层
huangxiang 发表于 2018-6-19 08:45
赞!不为红肿外象所惑,选用四逆汤、真武汤,并收效、痊愈,有胆有识!
...

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