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咳嗽不愈案,恳请各位前辈赐教!

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发表于 2018-3-14 15:05:12 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女,29岁,诉咳嗽3天。因3天前感风后出现咳嗽,咽痛,未予处理,今门诊查见:咳嗽,痰少白稀,口水多,口淡,鼻塞流黄涕,背部怕冷,手心汗出,余处无汗,口稍干,喜饮温水,咽部稍不适,但不痛,纳食可,精神可,平素大便溏軟,小便可,查看:咽部淡红,舌淡红边有齿痕,苔薄黄,脉浮细。考虑太阳夹饮郁热,予桂枝厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加生石膏加减,3剂,药方如下:药后症状改善不明显,请问各位前辈,问题出在哪里呢?
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发表于 2018-3-14 16:29:05 | 显示全部楼层
患者,女,29岁,诉咳嗽3天。因3天前感风后出现咳嗽,咽痛,未予处理,今门诊查见:咳嗽,痰少白稀,口水多,口淡,鼻塞流黄涕,背部怕冷,手心汗出,余处无汗,口稍干,喜饮温水,咽部稍不适,但不痛,纳食可,精神可,平素大便溏軟,小便可,查看:咽部淡红,舌淡红边有齿痕,苔薄黄,脉浮细。考虑太阳夹饮郁热,予桂枝厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加生石膏加减,3剂,药方如下:药后症状改善不明显,请问各位前辈,问题出在哪里呢?


  口水多,口淡 + 口稍干,喜饮温水 -> 看似矛盾,实则是痰饮之邪阻碍了津液的上承

  鼻塞流黄涕,手心汗出,纳食可,苔薄黄 -> 手心是能清胃火治口疮口臭的“劳宫穴”,这时出汗说明有胃火。
  感冒背冷消化能力必然降低,然饮食尚可而未减,已化生(肺胃)内热,明证就是“鼻塞流黄涕,苔薄黄”。
  鼻,属手大阴肺经(《素问》∶西方白色,入通于肺,开窍于鼻),又属手足阳明、督脉之会(《素问》∶伤寒二曰,阳明受之,阳明主肉,其脉夹鼻)。

  痰少白稀,口水多,平素大便溏軟,小便可,脉浮细,背部怕冷 -> 表寒未解,夹饮邪,兼痰湿(便溏)血虚(脉细)的体质。
  心下(胃)有痰饮,故背部怕冷。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中说:“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大 ”。

  俗话说:“无内热不引外寒”,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。
  此患者表邪未解,又食无节制,加上本身是痰湿体质(平素大便溏軟,脾阳不足),自然形成“外寒内热夹痰饮”的证候,迁延难愈。

  治宜“解表清里,健脾化痰”,从脾胃以治咳嗽。
  我觉得可以考虑[桂枝加厚朴杏子汤]合[苓桂术甘汤]加葛根(重用)、生石膏、桔梗。

  个见仅供参考。

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发表于 2018-3-14 16:38:33 | 显示全部楼层


  调养感冒咳嗽痰多宜饮食清淡、如《伤寒论》讲的“糜粥自养”。
  我小时候感冒了去看一位老西医,总会得到“忌油忌蛋”的医嘱。

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 楼主 发表于 2018-3-14 16:46:00 来自手机发布 | 显示全部楼层
谢谢梦回杏林前辈,会不会没那么热石膏用多了抑制了所以不能解表呢?重用葛根何意呢?

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发表于 2018-3-14 16:57:46 | 显示全部楼层
1、脉浮细,背部怕冷,手心汗出,余处无汗--表证未解
2、口稍干,喜饮温水,咳嗽,痰少白稀,口水多,口淡--内有寒饮
3、舌淡红边有齿痕,苔薄黄,鼻塞流黄涕--寒饮化热

小青龙汤加石膏。

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 楼主 发表于 2018-3-14 17:35:29 来自手机发布 | 显示全部楼层
回复ASION 只看楼主
半小时前
1、脉浮细,背部怕冷,手心汗出,余处无汗--表证未解
2、口稍干,喜饮温水,咳嗽,痰少白稀,口水多,口淡--内有寒饮
3、舌淡红边有齿痕,苔薄黄,鼻塞流黄涕--寒饮化热

小青龙汤加石膏。!
之前开药一直在小青龙,桂枝汤。合苓甘五味姜辛杏夏汤或者半夏厚朴汤徘徊,能说说不能用另外两个的理由吗?还有有汗出小青龙可以直接用还是要去麻黄呢?

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发表于 2018-3-14 17:45:21 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽不愈案,恳请各位前辈赐教!

D1086 发表于 2018-3-14 16:46
谢谢梦回杏林前辈,会不会没那么热石膏用多了抑制了所以不能解表呢?重用葛根何意呢?
...

  一定要用生的石膏,生石膏可以清透肺胃郁热,熟石膏要起反作用。
  重用葛根:口干、鼻塞鼻涕黄。
  老师的处方中辛温的陈皮用了15克,苏子10克也是温性的,厚朴15克也是温性的,辛温的药量大了。
  [桂枝加厚朴杏子汤]如果桂枝用10克,厚朴的用量应该是6克。

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发表于 2018-3-14 19:01:42 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽不愈案,恳请各位前辈赐教!

梦回杏林 发表于 2018-3-14 16:29
  口水多,口淡 + 口稍干,喜饮温水 -> 看似矛盾,实则是痰饮之邪阻碍了津液的上承

  鼻塞流 ...

学习了

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发表于 2018-3-14 21:11:34 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽不愈案,恳请各位前辈赐教!

本帖最后由 ASION 于 2018-3-14 21:16 编辑
D1086 发表于 2018-3-14 17:35
回复ASION 只看楼主
半小时前
1、脉浮细,背部怕冷,手心汗出,余处无汗--表证未解

1、麻黄在小青龙汤中不是用来发汗的,因为小青龙汤一般是从尿解。
所以去不去麻黄和是否有汗出无关,而和患者能否用麻黄的体质有关。
2、小青龙汤中因为有细辛、麻黄,久用则令人虚。
去除肺中寒饮之后,还有咳嗽痰饮未尽,一般以苓甘五味姜辛夏仁汤收尾。
3、半夏厚朴汤如果是食道这个地方不舒服而咳嗽可能更有效,如有炙脔嘛
如果以病因而论,是治七情之病,因为情绪因素而导致的痰饮纠结。
个人很少用半夏厚朴汤治外感引起的咳嗽和痰饮,所以在这方面没有什么经验。
4、桂枝加厚朴杏仁汤主要用在喘,或者说有些一感冒就容易咳嗽的那种体质上
个人体验,平时一感冒就容易咳嗽,稍稍有点外感,还没开始咳嗽,这个时候用效果比较好。

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发表于 2018-3-15 08:43:11 来自手机发布 | 显示全部楼层
D1086 发表于 2018-3-14 17:35
回复ASION 只看楼主
半小时前
1、脉浮细,背部怕冷,手心汗出,余处无汗--表证未解

我觉得用小青龙加石膏要加麻黄,苓甘五味姜辛半夏汤和半夏后朴汤没有表证

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发表于 2018-3-15 09:48:21 | 显示全部楼层
少阴之为病,脉微细但欲寐也。

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发表于 2018-3-15 09:50:48 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽不愈案,恳请各位前辈赐教!

zhengjing1983 发表于 2018-3-15 08:43
我觉得用小青龙加石膏要加麻黄,苓甘五味姜辛半夏汤和半夏后朴汤没有表证
...

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发表于 2018-3-15 15:45:16 | 显示全部楼层
我觉得原方不效的原因是没有加干姜吧
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