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矢数道明:吴茱萸汤证治验及失败实例

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胡必江

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发表于 2017-12-29 11:24:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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矢数道明,20世纪30年代以来日本汉方医界的重要代表人物。矢数道明除潜心研究并广泛应用仲景原方、实践和弘扬古方医学外,还汲取各派汉方医家的经验和长处,以充实和发展后世方医学。
笔者最近经历过3例确定是吴茱萸汤证的引入入胜的病例。
为了备忘,故而不厌其烦地报告其详细经过;并依据先人诸家之说加以充实,同时结合自己的失败谈,进一步讨论该证的类证鉴别,以备他日之戒。
一、治验及失败实例
结合实例,总结经验,汲取教训,是笔者撰写本文的基本动机。
治验第1例
男,40岁。平素易感冒,有慢性支气管加答儿倾向,常有轻度咳嗽、咯痰。近二、三年来,频繁服用磷酸双氢可待因复方制剂Brocin。平时面色及肤色虽有苍白倾向,但总的外观印象为体格魁伟肥满、身体健壮。
平时虽常有感冒样感觉,但未卧床休息,只有时服某些解热西药。或洗澡发汗、带病坚持工作。初诊当天清晨发病,头痛剧烈,苦闷难耐,午后乃请笔者出诊,自称病情不断恶化。诊察所见:患者虽卧床、但时刻不停地转动,或曲膝或伸腿、或辗转反侧或摆手摇头,极不安宁,这正是明显的烦躁状态。面色苍白、毫无精神,但无热状。
笔者立即意识到绝非普通感冒,乃进行了详细问诊。先问头痛部位,回答自两耳向上,恰好是戴帽部位,疼痛无法忍受、心情十分苦闷,自觉脑中有问题、全身很不得劲;这显然不是桂枝汤或葛根汤证的头项强痛。
再问恶寒状况时,回答为足部冷感极重,几乎丧失感觉,虽使用取暖汤罐,但毫无温暖感。家人告知体温多次检查,均未高出36.9℃;一般发热有恶寒者为阳证,无热而有恶寒者为阴证,故本病例应属阴证。患者脉象正如预期那样,呈沉迟微弱之象;舌无苔质润,从而可进一步认定为阴证。
患者虽感口渴,但若进食,必立即吐出,自晨至午,粒谷未进,即使一口茶水也全部吐出。腹诊时,心下部稍呈痞满状态(皮肤表面并无拘挛、紧张,仅自觉内部有轻度发胀、堵塞、停滞感)。小便次数无异常、尿量少;大便今晨一次,为腹泻便。足部触诊确有凉感。

综上诸证,判断为病入少阴,当无大误。与前述少阴病之吐利、手足逆冷、烦躁,以及厥阴病篇之干呕、吐涎沫、头痛等基本吻合。因而不再踌躇、投给了吴茱萸汤,并告知可根据情况,不必每次定服1剂,可分几次服用,以防呕吐;同时将服药后2日内情况随时告知,以便考虑下一步治法。
治验第2例
今年2月14日晨,一友人来求火速出诊,乃由舍弟立即前往,2小时后他来电话告知患者系该友人之妻(36岁),一周前似有轻度感冒,昨起病情加重,在苦闷呻吟中彻夜未眠。现症为一切药物服后即吐,腰部及腓肠肌痛,两眼结膜发红,便秘,口渴,虽未发现明显黄染,但根据病情,怀疑为钩端螺旋体性黄疸(外尔氏病)之重症例;特别是目前脉象不佳,随时有出现险情的可能。
急遽之间,很难判断阴阳,故试探着投给了一剂大柴胡汤加石膏;服药后半小时,虽曾恶心,但未呕吐,看来似乎还能耐受,但脉象却越来越坏。由于不能确诊,下一步的治疗方针也无把握,因而要求笔者亲自前往处理。
笔者于午后抵达患家,当时友人全家均以沉重心情集聚在病情不断恶化的患者周围。此时首要的是判明是否为外尔氏症,若证实确为此病,则只能建议接受不致造成遗憾的治疗术。据西医内科书记载,外尔氏病的主要症状首先是:急性恶寒、发热、腰痛,突发性重笃病态,眼结膜充血、淋巴腺肿胀、肌肉痛、腓肠肌痛等。发病后5~6天时出现黄疸,往往伴有皮肤点状出血或黏膜出血。重症者可引起脑症,发生谵语、过度兴奋,情绪极不稳定、终至陷入嗜睡、昏迷。如前所述,本患者几乎具备了重症外尔氏病的80%~90%症状。
为了进一步确诊,对患者作了仔细诊察。此时,患者虽呈昏昏欲睡状态,但却以十数秒的间隔、不停地摆动头部,就像要将附着的苍蝇赶开那样。据家人称,约一周前有轻度感冒倾向,但来客甚多,不得不带病应酬,在呻吟中操持家务。又因大便秘结,服用下剂,致使食欲更为减低。2天前开始呕吐,昨夜似乎又作了恶梦,不断说出一些令人毛骨悚然的谵语,几乎整夜未曾合眼,但体温不高,未超过37.1℃。其后,经家人唤醒后,患者张开双眼时,结膜充血很明显,面色也稍呈潮红,似乎有阳证之象;而脉象却呈沉、细、微、数,如飘浮的蛛丝一般,似乎随时都会消失,确实属于危急证候,心中不免暗暗吃惊。患者口唇微开、呼吸促迫。腹诊上,心下部肿胀痞满,却无任何挛急状态,腹部全体软弱,触压各处均喊疼痛。
在腹诊即将结束时,患者突然感到苦闷增强、不断痛苦地扭动身体,最后将所服的大柴胡汤等约几百ml液体全部吐出;同时,患者边呻吟边诉说:“难受,腰不能动或下肢丧失了感觉等。”触摸患者足部,确实有明显的冰凉感。但虽经反复认真察看,却未发现黄疸,也无淋巴腺或肝脾肿大;因此,虽有很大的怀疑,但总感到不像外尔氏病,可是听、叩诊上均无异常,又找不到其他与现症相符的病名,不免也有些焦急。
正在此时,患者对在枕边喧闹的子女,大声叱责了几句,其声音颇为有力;这一有力声音,使笔者反而镇静下来。继续问诊中,了解到此时患者的最大痛苦是头痛欲裂、左乳房下方内部痛感既无法忍受又无法形容。患者表情危重、语气近乎哀鸣;面对着有明显心脏衰弱征兆,又不知病名的病例,确实感到棘手。
但正在准备与患者家人进一步商量如何处理的瞬间,潜意识中似乎有人提醒说,这不正是吴茱萸汤证吗?这种潜意识的产生,不是别的而正是治愈第1例患者时的记忆。以前只在找合适病名上钻牛角尖,而忽略了从汉方角度去找适宜的处方!想到这里,头脑豁然开朗、愁眉舒展,立即充满自信地告知患者家人,此病既不像外尔氏病,也无须拘泥于西医病名,可用吴茱萸汤治愈之。
并当场从《类聚方广义》一书中,找到了进一步的说明,如舌无苔、口渴激烈且喜饮热水的原因等;而且乳房下方的胸内痛,也可按照有关厥阴病的描述“脉微细欲绝,四肢厥冷,消渴,气上冲心,心中疼热,下利呕哕”这一明确的汉方诊断标准中,得到解释。可以认为,本患者乃因误下而致病情迅速转入厥阴;根据《类聚方广义》中吴茱萸汤的条文“治呕而胸满、心下痞硬者。吐利、手足厥冷,烦躁欲死者。干呕、吐涎沫,头痛者。此方以呕吐烦躁为主;四逆汤则以下利厥冷为主”等内容,不仅诊断肯定,而且治法也十分明确。
于是,立即调制了一剂吴茱萸汤。第1次服药时,先令服约30ml,并立即用白开水漱口,以防残留苦汁诱发呕吐,结果很顺利;共分3次,服完一剂后,患者很快就入睡,并无任何烦躁苦闷表现。于是令家人备好保暖汤罐,放入被内加温。随着时间的推移,病情开始见轻、脉逐渐浮起、速度减慢、呕吐未再发。乃嘱家人于黄昏前再令患者服完第2剂,并尽量保持环境安静,以保证充分睡眠。由于患者好转,家人十分振奋,笔者也像进入秋高气爽天气一样,心情舒畅。实际上,当思想中闪出吴茱萸汤证的念头时,已经感到此病必定能治愈了;又一次清晰地体验到诊断及治方这一汉方医学。
其后,病情迅速好转,有趣的是,服用2付吴茱萸汤后,原来秘结不下的大便,连续4次排出了腹泻样便,同时四肢也转为温暖。但其间患者又发生一次恶梦及呓语,经深入了解,乃悉源于家庭纠纷;在笔者的认真开导下,终于解开了双方心中的疙瘩,疾病从此走向痊愈,由此可见,妇女气滞所造成的危害竟如此严重!
到初诊后第8天时,患者已可正常进食并起床活动,约3周后一切恢复常态。所用处方除有1天试用当归四逆加吴茱萸、生姜汤(效果远不如吴茱萸汤)外,全部服用单一的吴茱萸汤。本例病情比前例更严重,属于一步也不能大意的危重患者,幸而当时判断正确,方能取得上述良好成绩。
以上2例,无论患者或其家人,都亲眼目睹处于烦躁欲死程度的苦闷懊恼,只用一、二剂药就迅速奏效、彻底消除的事实。这也是笔者引以为得意的治验例。然而,第3例的情况就是令笔者长期苦恼的一例了。
失败例
大概可以肯定地说,假如对这一病例也投给吴菜萸汤的话,就必定能立即获得回生妙效,因此,直到今日内心仍感惭愧难安!虽已入虎穴却空手而归,真是不胜遗憾之至。所以,这一例并非错用吴茱萸汤而失败;相反,是应该用而未用吴茱萸汤所造成的失策例。
患者40岁,女,独身。体型肥胖而矮小。十年来,腹中常形成块状物。每次出现时,必伴有全身不适感;若块状物在右腰部形成隆起并可触及时,则必伴有右侧坐骨神经痛而苦恼不堪,这种反复已成习惯。月经自青年时代就不正常、每次仅排出少量经血。
患者于去年12月3日发病,当时突然感到下腹部剧痛,发热39℃以上,伴有呕吐、头痛、恶寒等。妇科先诊断为宫外孕破裂,但患者系独身,且上月经期正常,故诊断被否定。发病后3天时,病情稍有轻快趋势;但不久再度剧烈呕吐、腹痛又加剧且无间歇期,十分痛苦。12月22日因终日不进粒米,亦不能入睡而加重,原来的主治西医称最好立即住院手术,否则有生命危险。患者本人不愿作手术,又经与笔者相熟的邻人介绍,乃决定先试用汉方疗法,并立即请笔者前往出诊。
初诊时,患者因腹痛而呻吟号叫,其苦闷程度不忍目睹;面色略带潮红,目光无神,但脉象浮数有力,看来似乎还有复原希望。

腹诊时,手刚伸向腹部,患者即大喊疼痛;腹部全体膨满,下腹左侧有一明显肿块,用手指轻触时,患者就感到剧痛。从妇科角度看,首先考虑的是盆腔腹膜炎,或卵巢囊肿的茎捻转。当时体温为39.3℃,虽难以断定是否早已形成脓汁,但现有的苦闷状况预示手术反有危险,何况脉象又很有力。据此,乃向患者强调不应住院手术。舌体面全覆有厚黄苔、口臭很重;牛乳、米汤等食后均呕出不纳,仅靠口含冰片勉强缓解口渴。便秘已连续15日,虽频频洗肠亦未排出,尿亦呈淋沥涩滞状态,一日仅排尿2次,每次量不超过半杯。
开始考虑此病为瘀血留滞、高度血燥,拟用祛瘀血峻下剂,但又考虑发病以来,原主治西医每日均注射吗啡类药物以镇痛,因而很可能因吗啡所致肠管麻痹,妨碍泻下剂发挥功效。故最后决定,先谋求润泽、缓解肠管麻痹,然后再用下剂。
据此方针,乃先投给小建中汤以缓解肠管的麻痹挛急,然后再用《正宗》中的活血散瘀汤(川芎、归尾、芍药、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜蒌仁、桃仁、槟榔、大黄、芒硝)。后方的应用目标为“产后恶露不尽,或经后瘀血作痛,或暴急奔走,或男子杖后瘀血流注、肠胃作痛、渐成肠痈,腹痛大便燥者”。
当夜患者缓慢地服下了一剂小建中汤,但到半夜时,腹部胀痛及苦闷加重,家人在惊慌之下,又给患者洗了肠。这次虽仍未排便,但多日未曾放屁的患者,在苦闷之后却放出屁来,而且放屁后腹痛基本消失。这也许是小建中汤发挥了润燥作用,使肠管麻痹得到缓解之故吧!
于是,又令患者服下活血散瘀汤。到翌日上午9时许,再度发生苦闷,最后排出了少量极黑色大便,便后连续放屁;患者立即感到十分爽快,似乎腹中变空,那种严重的苦闷感,像作梦一样,很快就好转了。
笔者于翌日中午复诊时,体温已降至37.2℃,呕吐减少,腹部状况大见好转,已可进行详细腹诊,从而发现右下腹部压痛点呈移动状态。如果说原来腹部的大肿块,由于少量排便和放屁而消失了的话,则其原因也许就在于连用吗啡、造成肠管麻痹、引起局部梗塞、阻碍肠内气体排出,从而胀满疼痛之故。其后,在继续服用上述两方的过程中,病情稳步见好;初诊后第5天时,体温恢复正常,已可摄食牛乳、米汤,患者及家人均感叹说:如此重笃病情,居然在不作手术的情况下,获得快速好转,真是谢天谢地!笔者也感到十分得意!
此后,虽继续服用活血散瘀汤,但服后虽有便意却排便不畅,乃改用调胃承气汤顿服。结果,翌日晨起排出大量黑便,患者十分欣喜,不断称赞调胃承气汤的神效。再加上患者在发病后,排尿时尿道有刺痛,颇受折磨,笔者乃嘱其用甘草汤作局部温敷后,果然奏效,刺痛基本消失、尿量也增多起来。在万事顺利的情况下,笔者就武断地认为:这样下去,不会有大问题了;而正是这种轻敌思想,成为后来失败的原因!
12月29日(初诊后第8天),笔者因事出差,临行前向护士交待了2剂调胃承气汤,并叮嘱只在大便不通而非常苦闷时方可服用。谁知患者在当晚,又有些感冒,夜间发热38℃左右,恶寒、头痛;患者因对调胃承气汤的功效有很深印象,故而一再坚持要求服用,护士无奈于翌日晨起给患者服下了调胃承气汤,这就造成了病情的剧变!
由于患者当时已有近2天未进食,亦未安睡,身心均处于高度疲惫状态,又受寒邪侵袭;在这种情况下,再用下剂攻之,当然无法承受,因而由此开始转入坏证。第2天起发生了比以前加倍重笃的呕吐,除以滴水润喉外,水米不进,进则必吐。
笔者于1月2日返来后得悉,立即前往诊察,此时的所见为:脉浮数,寒热往来,心下痞硬,呕吐,口渴等。
据此,先投给了小柴胡汤,但患者不能下咽。此时,患者整个腹部软满,下腹部块状物已消失,除心下痞硬外无其他所见。在不断变换处方中,共用过藿香正气散、橘皮汤、橘皮竹茹汤等,但均无效而有害。这样一来,笔者也变得焦躁起来,自己的思想也就受到了影响。
3天后,患者终于出现了沉、细、微、数的脉象,危证的一切表现都俱备了。

在笔者亲自煎好橘皮竹茹汤、并亲自给患者喂服时,患者只喝下一口药不过几秒,就呈现苦闷懊恼表情,并立即将药液吐出,随后又吐出了一些白沫。
现在回想起来?这时病情显然已进入厥阴,眼前见到的不正是干呕、吐涎沫之症吗?然而心不在焉、视而不见;一心认定是阳证,且始终沿这一思路处理问题。明明有头痛,因不严重就不重视;也问过患者手足有无冰冷感,因患者回答没有任何感觉,而用手触摸时皮肤又比较温热,殊不知这是因为被中放有保暖汤罐之故。现在看来,患者所答的手足无感觉,其实正是逆冷的表现。对于舌无苔且有干燥感以及明显的烦躁状态等,笔者却认为是五苓散证的烦躁及口渴,即“消渴,小便不利,或渴而欲饮,而水入口即吐”,故而又投给了五苓散,当然也是毫无效果。
在五苓散无效后,笔者终于承认已无能为力,为了不再贻误病情,乃向病家辞治,请对方另觅高明,同时建议尽快进行葡萄糖注射以救急。虽患者表示热切希望继续诊治,终因笔者自己缺乏自信,同时患者近亲中亦有异议,而不得不表示歉意而谢绝了治疗。
然而,笔者对此病例始终是耿耿于怀,梦寐难忘,经常苦心思索,对于这样的症候,究应用何方为宜?因而在一次汉方同仁的集会(扶桑医筵会)上,汇报了上述失败例并听取同仁们的意见。当场,大塚敬节先生就解答了这一疑问,他说:“总之,不管什么病症,若自己认为是阳证,投给了认为是适宜的处方,却不见效,改用其他几种类似处方仍然无效的话,似乎应当彻底改变场,即从完全相反的阴证角度去考虑,试用阴证的处方。这样,尽管表面上看来似乎是阳证的患者,投给阴证的处方却意外获得显效的例子是很多的。所以,您这位患者,若服用吴茱萸汤,很可能会奏效。”
以上,就是笔者感到十分内疚的失败谈。
最后,还必须谈谈这例患者以后的经过。其后,患家根据笔者的建议,立即请来近处的内科博士,该医师了解了整个病程经过后,认为继续服用汉方药必定会生效,因而每天只给患者注射葡萄糖而未作其他治疗。对于这位博士的理解虽表示敬意,但笔者当时并未继续投药。结果,在连续注射3~4天葡萄糖后,患者逐渐停止了呕吐。其实这也是必然的,因为吴茱萸汤证的表现是食谷后呕吐,既然什么也未摄食,当然也就不呕吐了;而当时笔者盲目地令患者试服各种药液本身就是一种错误。若将阴证疾病,用现代所谓生活功能沉滞一类观点来看,也许正是由于注射了葡萄糖而补充了营养,提供了体力来源,才带来了好的结果。总之,其后患者体力缓慢地恢复;一个半月后,已能自己如厕,并能摄食较软的普通食物了。
总结本例全过程可以看出,患者最初所患盆腔腹膜炎的症状,因内服汉方药已基本上消退;其后再次发生的呕吐,显然是对阴证的误治所致。如果笔者在辞退治疗之前,使用吴茱萸汤的话,恐怕一定会收到有始有终的好效果的,对此,内心感到十分遗憾。不过,总的来看,患者还是很幸运的,在眼看就不得不作手术的前夕,因服用汉方药而获好转;而当笔者辞退治疗之后,又因及时注射葡萄糖而得到痊愈,这些都可以说是不幸中之大幸。由这点来看,内心才算感到了安慰。
在此事例中,笔者有两点颇深的感触。其一是一位医界友人曾提及一些疫痢患者,虽然脉象很坏,但表面看病情似乎并不重、终日安静地熟睡,家人也常误认为无大问题,实际上其预后大多很不乐观,稍有疏忽大意,往往会导致突然死亡的转归。但如认真对待、毫不大意,并立即注射葡萄糖,则往往能在短时间内获得显著好转。现在联想起来,这些疫痢患者的症状,从汉方上看,正是少阴证的表现;正如前述,对阴证患者注射营养剂,就是给体力以补充。所以,从这次失败例中似乎获得了如下启示:若真是阳证的话,即使表面上有心脏衰弱的现象,也不宜补给营养剂,否则反而可能招致不良后果;正如对阳证患者不宜投给麻黄附子细辛汤一样。其二是听说某内科医生对某一呕吐剧烈的患者,为了强心而注射了强心剂后,出乎意料地发现,用任何镇吐剂均未奏效的剧烈呕吐,一下子就停止了。这以后该医生成了用强心剂镇吐的名医。这些事实,结合笔者上述教训来看,确实包含有不少有益的启迪,故录之以供探讨。
本文出处《汉方临床治验精粹》(矢数道明著,中国中医药出版社出版)






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发表于 2017-12-29 14:56:52 | 显示全部楼层
日本汉方做的不错。这是心里话。虽然他们的思路看起来有些奇怪。他们总是喜欢把西医的病名使劲往方剂上贴。但是他们有三点好处巨大。一个是很客观,不强行解释伤寒金匮,不用假说替代经典,是做学问的态度。二是只抓主证,伤寒论的最基本特点就是抓主证。三是高度重视病位。腹证就是他们发展起来的。这和仲景的态度是一致的。伤寒论几乎每个方证都有关于病位的描述。总的感觉是非常务实。可惜国内的汉方书还很少,我也不懂日语。
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发表于 2017-12-29 22:04:00 | 显示全部楼层
这么精彩的医案,不能檫肩而过
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发表于 2017-12-31 17:06:21 来自手机发布 | 显示全部楼层
日本汉方的路数对于入门其实非常好,他们把现代医学所对应的常见病的病常用的汉方归纳整理,然后按方证相应去辨证施治,一般的病按照这个路数,可以迅速起效。不过问题在于,按照这个路子走下去,到一定程度之后就没办法了,对于比较复杂的症状,经验丰富的医生可能可以抓到主症,但是如果想要突破,最好是离开方证,深入到“脉证”上去。也就是说,对于常见的一般疾病,脏腑辨证很可能不如方证相应,但到一定程度更复杂的情况下,又得回到脏腑气机这些上…
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发表于 2018-1-3 09:33:55 来自手机发布 | 显示全部楼层
感慨万千!说几点,一是日本汉方发展较完备,不像国内中医杂而不全,甚至有些人经典都不懂却开宗立派不讲疗效。二是抓主证的重要,纷纷扰扰之间找到主证,不管其余。三是交流的重要性,敢于说自己的失败案例,实事求是,这点最难得!
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发表于 2019-6-17 12:10:42 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享。
前段时间我也治疗过一个病人,是我们医院一个刚毕业的医生,女、23岁,感冒发热恶寒,并出现头痛伴剧烈呕吐,不能进食,精神萎靡,予以小柴胡汤原方加吴茱萸10克(即小柴胡汤与吴茱萸汤合方),前两次服药时量太大,胃不能承受,很快就吐了,瞩少量多次服用,未再呕吐,两剂药吃完呕吐症状全部消除。病人欣喜的说,头痛其实已经6年了,并常有胃痛,经常头痛严重时伴呕吐,各种方法均治过都没有效果。这次居然全部症状消除了。后来经一个多月观察,头痛及胃痛症状均未再发作。

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