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哑女久咳不愈

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发表于 2017-9-17 21:12:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
    30岁哑女,咳嗽数月,反复在当地医院及武汉各大医院治疗,一直未愈。主症:咳嗽,白天咳嗽减,夜间咳嗽明显,以躺下时更明显,睡着后则缓解,咳嗽白痰,痰液较多,精神饮食体力尚可。诉咽痒,怕风,无汗,口干,脉略数,稍滑。曾以六味汤,葛根汤合苓甘五味姜辛汤等效果均不佳。请各位大师指导开方。

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发表于 2017-9-17 21:39:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2017-9-17 21:44 编辑
  30岁哑女,咳嗽数月,反复在当地医院及武汉各大医院治疗,一直未愈。主症:咳嗽,白天咳嗽减,夜间咳嗽明显,以躺下时更明显,睡着后则缓解,咳嗽白痰,痰液较多,精神饮食体力尚可。诉咽痒,怕风,无汗,口干,脉略数,稍滑。曾以六味汤,葛根汤合苓甘五味姜辛汤等效果均不佳。请各位大师指导开方。
  唇舌色淡,苔腻湿润,舌体胖大,肝胃区肿
  “白天咳嗽减,夜间咳嗽明显,咳嗽白痰,痰液较多”,当属寒证,心下(胃)痰饮引起的咳嗽,可以试试[苓桂术甘汤]合[半夏厚朴汤]。
  个人浅见,仅供老师参考。


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发表于 2017-9-17 21:42:28 | 显示全部楼层
     大医院治不好?不太像。这不是西医的过敏性咳嗽吗

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 楼主 发表于 2017-9-17 22:04:11 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

rst39583 发表于 2017-9-17 21:42
大医院治不好?不太像。这不是西医的过敏性咳嗽吗

激素及抗过敏药不知道用了多少了,或者停药就反复,或者根本无效

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发表于 2017-9-17 22:11:48 来自手机发布 | 显示全部楼层
夜里咳嗽明显,白痰,痰液较多,脉滑,舌面微黄水润,边有齿痕,无汗,属内有痰饮,日久化热,考虑小青龙汤加生石膏加葶苈子,咽痒可和半夏厚朴汤!一点浅见,供老师参考!

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发表于 2017-9-18 08:35:32 | 显示全部楼层
这就是个小青龙汤证。
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发表于 2017-9-18 10:22:07 | 显示全部楼层
咽痒(咽中异物感):半夏厚朴汤
白天咳嗽减,夜间咳嗽明显(寒热往来):小柴胡汤
口干,脉略数,稍滑:与小柴胡汤证符合
怕风(表证未解):荆芥、防风

综上所述:荆防柴朴汤。



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会抓主症.会用经方!在上方加白芍和僵蚕会更好!  发表于 2017-9-18 16:37
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发表于 2017-9-18 10:54:53 | 显示全部楼层
本帖最后由 huangxiang 于 2017-9-19 08:47 编辑

舌苔稍黄腻,口干,又脉略数,稍滑,小青龙汤恐非对的。


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支持  发表于 2017-9-18 23:16
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发表于 2017-9-18 11:02:57 | 显示全部楼层
一看 觉得 小青龙

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发表于 2017-9-18 11:46:48 | 显示全部楼层
小青龙加桔梗或者千金苇茎

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发表于 2017-9-18 14:42:52 | 显示全部楼层
支持一楼的方案。。。

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发表于 2017-9-18 15:26:44 | 显示全部楼层
小青龙加苓桂术甘汤

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发表于 2017-9-18 15:29:10 | 显示全部楼层
用黄师的小柴胡汤合半夏厚朴汤加荆芥,防风各15克.效果较好.
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发表于 2017-9-18 16:29:16 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

学海无涯123 发表于 2017-9-18 15:29
用黄师的小柴胡汤合半夏厚朴汤加荆芥,防风各15克.效果较好.

方证相应。赞同。

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发表于 2017-9-18 17:28:29 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-9-18 18:20 编辑
杏林岐黄 发表于 2017-9-18 14:42
支持一楼的方案。。。

  谢谢。

  此女面色青黄(提示脾虚)、唇舌质淡(提示血虚)、昼轻夜重(提示阳虚),治宜“温中健脾、祛痰化饮”。
  咳嗽数月、久治不愈,舌胖苔腻脉滑,当考虑“脾虚生痰,寒饮上逆”,宜重点治脾。如果咳嗽是“表里俱寒、寒饮在肺”引起的,用[葛根汤]解表散寒,合[苓甘五味姜辛汤]温肺滋肾,不应该乏效。
  脉数可能是血虚引起的,从痰白量多、咽痒来看,不像是内热所致。
  我觉得既要辨识方证,也要分析“方证背后的证机”是否与“患者当前的病机”相符。

  30岁哑女,咳嗽数月,反复在当地医院及武汉各大医院治疗,一直未愈。主症:咳嗽,白天咳嗽减,夜间咳嗽明显,以躺下时更明显,睡着后则缓解,咳嗽白痰,痰液较多,精神饮食体力尚可。诉咽痒,怕风,无汗,口干,脉略数,稍滑。曾以六味汤,葛根汤合苓甘五味姜辛汤等效果均不佳。激素及抗过敏药不知道用了多少了,或者停药就反复,或者根本无效。



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发表于 2017-9-18 19:31:12 来自手机发布 | 显示全部楼层
方证是辨证的尖端。
方证,看似“不讲理”。
其实,此处无声胜有声。

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发表于 2017-9-18 20:14:17 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

huangxiang 发表于 2017-9-18 19:31
方证是辨证的尖端。
方证,看似“不讲理”。
其实,此处无声胜有声。

  个人理解,尖端就是“精确制导、精准打击”嘛,专长于针对典型的病症。那么,当症状繁多而不典型,辨不出方证时怎么办呢?
  不同方证,出现同一兼证,其证机不一定是相同的。比如“四逆散证”出现的“或咳”不是“寒饮犯肺”,“或小便不利”不是“阳虚水停”,而都是“肝郁气滞”引起的。
  同理,同一个证,也可能是由不同的病机引起的,黄师曾举过一个例子:[麻杏甘石汤]的方证条文是“汗出而喘,身无大热”,但肺心病人出现这样的症状时却不可以用,因为它所治的喘是支气管痉挛引起的哮喘(而不是心衰引起的心源性气喘),这种情况下如果“死抠方证”,选方用药就会南辕北辙。(引自黄煌教授《经方的魅力》{经方杂谈}[麻杏甘石汤])
  仲师言:“观其脉证、知犯何逆、随证治之”,可见,辨清方证药证背后的病因病机对于选方用药的精准性、全面性、和安全性是十分重要的。


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发表于 2017-9-18 23:23:24 来自手机发布 | 显示全部楼层
按此舌像,本质乃气血亏虚,外夹痰湿困脾胃,苓甘五味姜辛汤多少都会有些效果,至少痰会少些,须嘱咐
其饮食清淡,多运动,这也是重点

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发表于 2017-9-19 08:45:03 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

本帖最后由 huangxiang 于 2017-9-19 08:46 编辑
梦回杏林 发表于 2017-9-18 20:14
  个人理解,尖端就是“精确制导、精准打击”嘛,专长于针对典型的病症。那么,当症状繁多而不典型,辨 ...

麻杏石甘汤,其条文固然有写“汗出而喘,无大热者”。但以下几点我们可以商榷:
第一,“汗出而喘,无大热者”,这只是条文的一部分。整个条文是“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。条文的具体解读,就不展开讲了。但是,要注意这里是“可与”,而非“主之”。要依据患者的具体体质、病情等斟酌。
第二,方证可以进一步细化为“方-病-人”。方证相应,并非“死抠”字眼,死于句下。而是运用“
方-病-人”思维模式,具体辨证。譬如,病人体质如何(包括体型、体貌、精神状态等诸多方面)、既往病史、现在病情等。绝非一见“汗出而喘,无大热者”即与麻杏石甘汤。
历代医家中不少有卓识者,均强调方证相应(或方证对应),但如何相应,却是各有其说。
以在下目前的学识而言,
方-病-人”思维模式是目前最好的方法。
就学术本身而讨论,很开心。谢谢您的赐教!



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发表于 2017-9-19 11:19:14 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

huangxiang 发表于 2017-9-19 08:45
麻杏石甘汤,其条文固然有写“汗出而喘,无大热者”。但以下几点我们可以商榷:
第一,“汗出而喘,无大热 ...
  麻杏石甘汤,其条文固然有写“汗出而喘,无大热者”。但以下几点我们可以商榷:
  第一,“汗出而喘,无大热者”,这只是条文的一部分。整个条文是“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。条文的具体解读,就不展开讲了。但是,要注意这里是“可与”,而非“主之”。要依据患者的具体体质、病情等斟酌。
  第二,方证可以进一步细化为“方-病-人”。方证相应,并非“死抠”字眼,死于句下。而是运用“方-病-人”思维模式,具体辨证。譬如,病人体质如何(包括体型、体貌、精神状态等诸多方面)、既往病史、现在病情等。绝非一见“汗出而喘,无大热者”即与麻杏石甘汤。
  历代医家中不少有卓识者,均强调方证相应(或方证对应),但如何相应,却是各有其说。
  以在下目前的学识而言,“方-病-人”思维模式是目前最好的方法。
  就学术本身而讨论,很开心。谢谢您的赐教!

  老师的观点很结合实际、中肯,我也受益菲浅。谢谢交流、相互学习。

  正如老师所言,“方证相应”也不能只依靠对方证条文本身的辨识,要综合“方-病-人”三个方面的因素。
  要辨病,就要考虑中医的病机病因和西医的病理病史。
  要辨人,就要考虑中医的体质类型和西医的体质特征(身高、体重、性别、年龄、职业、营养状况、生活环境、心理性格、过敏史等)。

  黄师说过“方证是真实的、但不一定是完整的”。
  对于表述完整的方证,病情典型的病例,用“方证相应、药证相应”的辨证方法来选方加减,可以做到“精确制导、精准打击”,达到“效如桴鼓”的疗效水平。
  而对于那些表述不完整的方证,脉证不典型的病例,在辨方证的基础上,要更多的结合对病机和体质的辨证,明伤寒之理+明中医之理+明现代医理,处方用药才能更精准,才能适应现代疾病谱的扩大和变化。

  仍拿“麻杏石甘汤证”为例,黄师的原话如下:
  麻杏石甘汤主治“汗出而喘,无大热者。”这段经文太简略,不能深入理解本方。试想肺心病心衰也会汗出而喘无大热,能用麻杏石甘汤吗?显然不行!这里的喘是支气管痉挛的哮喘,此汗出也多局限于头部,无大热者,提示感染性疾病中毒症状不严重,而过敏性疾病多无大热。据此,可以认为麻杏石甘汤的经典主治是支气管哮喘。

  在这种方证不完整的情况下可以“以药测证”,进一步辨药证来明确病因病机,生石膏是主肺胃实热烦渴的,麻黄配伍石膏可以清里热。《伤寒论》168条说“……热结在里,表里俱热……白虎加人参汤主之”,[白虎汤]有一斤剂量的石膏。以此可以推知,[麻杏甘石汤]所主的是肺热咳喘实证,而不是心阳虚导致的咳喘和出虚汗。

  又以“胸胁苦满、往来寒热”的“柴胡证”为例。
  不能一见到“症状反复出现或者加重”的“柴胡曲线”就用柴胡类方,而要辨清这种“病情反复出现或者加重”的情况,是不是由“少阳气郁”的病机所引起的。
  “阴虚盗汗、夜热晨凉”符合“柴胡曲线”吧?“脾肾阳虚、五更泻泄”也符合“柴胡曲线”吧?但它们的病机都不是“少阳气郁”,不是偏实的“阳热郁证”。

  愚以为就本帖案例而言,若考虑到患者有情志不畅、肝气郁结的病机,需要合用“柴胡剂”,可能[四逆散]比较相宜,而[小柴胡汤]不是很合适:1、患者舌胖苔腻、湿浊太重,而参枣甘腻、生痰助湿、阻塞脾肺气机,可能会加重咳嗽;2、患者唇舌无华气血虚寒,中焦阳气本已不足,再用黄芩(三两)除其肺胃之热则饮食更难运化,痰饮也将更重。

  一点个人浅见,与老师交流,仅供参考。

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发表于 2017-9-19 11:28:50 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

梦回杏林 发表于 2017-9-19 11:19
  老师的观点很结合实际、中肯,我也受益菲浅。谢谢交流、相互学习。

  正如老师所言,“方证相应 ...

谢谢赐教!
小柴胡汤之用药及其剂量可以因病而调整。不仅此案,临床皆然。故而,无需多虑也。
再者,还有荆芥、防风、半夏厚朴汤等俱在,亦当整体考虑为是。
方证,即有病机在其中。所谓不谈,是不过多加入自己主观臆断之意也。
请您指正。

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发表于 2017-9-19 12:12:30 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

huangxiang 发表于 2017-9-19 11:28
谢谢赐教!
小柴胡汤之用药及其剂量可以因病而调整。不仅此案,临床皆然。故而,无需多虑也。
再者,还有 ...

  不敢指正,见仁见智,我的看法不一定正确。

  说明一下,上面提到的“可能[四逆散]比较相宜”,只是相对于“[小柴胡汤]”而言的。
  其实我不赞同此案用柴胡剂,患者虽然痰饮邪盛,但气血虚寒,且“无汗而怕风”,未见少阳郁热之象,可推知其气机郁滞、痰湿臃盛是阳虚引起的,宜用桂枝升阳通阳温阳以舒肝气。

  《金匮要略》治疗“胸痹”病,证候偏于“邪实”者以“通阳豁痰”治,而偏于“正虚”者甚至施“塞因塞用”之“补法”:
  “胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之(痰瘀气结之实证);人参汤亦主之(阳衰中阻之虚证)。”

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发表于 2017-9-19 16:53:31 | 显示全部楼层
查一下是不是肺炎支原体感染否, 若是肺炎支原体感染, 是五苓散证。

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发表于 2017-9-20 10:52:31 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

感谢楼主分享这个病案。这个咳嗽的特点是白天咳嗽减,夜间咳嗽明显,以躺下时更明显。应该类似于经文的“上气”病。通过检索“上气”这个关键词,得到下列提示:
一、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”,这一章说明用这个标题,说明了上气是同肺痈、肺痿、咳嗽并列的一个病名。也可理解为一种兼病,如肺痿上气、肺痈上气、咳嗽上气。
“阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”更说明了上气是单独的一个病,与列于咳与喘之间。
二、“师曰:息摇肩者,心中坚,息引胸中;上气者,咳息张口;短气者,肺痿唾沫。”这句更明确指出上气的表现,“咳息张口”,咳嗽并伴有张口呼吸。这种夜间咳嗽,躺下时可伴有张口呼吸,因为不张口,会感觉呼吸困难,并且张了口,吐痰会快一点。
三、治法
“上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”这是肺胀上气的治法,似乎与此人此证不符
四、方证
1、《古今录验》续命汤 并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。 这个由麻黄汤加归芎姜膏参组成的神奇方剂,很多大师都不明白肿么回事,我也不明白。
2、射干麻黄汤 “咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”关键是这个病人木有水鸡声,排除。
3、皂荚丸   “咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。”吐的也不是浊,况且这东东也不买不好做,排除
4、麦门冬汤  “火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”看见那个湿湿胖胖的舌头,排除。
5、越婢加半夏汤 “咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”这个病人没有这么严重啊,排除。
6、小青龙加石膏汤  “肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”5楼老师分析了
7、葶苈大枣泻肺汤  “肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”水气盛的方,排除。
五、再回头看小青龙汤、小青龙加石膏汤
“40、伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
41、伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
     “咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。”
分别提示了小青龙汤的核心是“伤寒表不解,心下有水气”。表不解就会有发热、无汗、喘、咳,心下有水气就会有不渴、干呕。
小青龙加石膏汤在“伤寒表不解,心下有水气”基础上,更加饮化热,烦躁。
跟这个病人也不相符。
六、能够和这个病人能对得上号的,可能就是“古今录验续命汤”,但是确实难懂。
七、也许荆防柴朴汤可以先试用,咽喉痒可理解为风,天天晚上咳可理解为寒热往来,黄师有文章明示。
八、我中学时曾经晚上咳,诸药不效,后来吃麦迪霉素好的。不知道现在有没有这种西药。


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发表于 2017-9-20 10:57:02 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-9-20 11:04 编辑


看到一个与此例有些相似的医案,转过来供有兴趣的朋友参考。
《医案:停饮咳喘([苓桂术甘汤]合[半夏厚朴汤])》


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发表于 2017-9-21 09:20:29 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

希望楼主最后跟踪此患者用方及效果,及时反馈到论坛。便于大家学习。谢谢!

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发表于 2017-9-25 11:42:12 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈

本帖最后由 珍妮 于 2017-9-25 11:44 编辑

桂枝舌啊!小青龍湯

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发表于 2017-9-25 14:41:55 | 显示全部楼层
柴朴加露蜂黄
发表于 2017-9-26 16:18:13 | 显示全部楼层
看舌象,和描述:白天咳嗽减,夜间咳嗽明显,以躺下时更明显,睡着后则缓解,咳嗽白痰,痰液较多,精神饮食体力尚可。诉咽痒,怕风,无汗,口干,脉略数,稍滑,我觉得用小青龙加石膏可以一试。
夜间咳嗽明显,以躺下时更明显--正是小青龙的咳逆倚息不得卧,咳嗽白痰,痰液较多,和舌质淡,也符合小青龙证,
精神饮食体力尚可--说明还没有少阳证,
咽痒,怕风,无汗--太阳表证或者说是麻黄证,
口干,脉略数,稍滑--有一点阳明入里化热,故加生石膏。
发表于 2017-9-26 16:27:56 | 显示全部楼层
本帖最后由 清扬居世 于 2017-9-26 16:29 编辑

不要一有咽痒,就用半夏厚朴汤,咽痒还有用橘枳姜汤的时候。
一般半夏厚朴汤的咳嗽,咳嗽部位偏上,在咽喉部位,所以咳嗽不会太重;
而小青龙汤的咳嗽,由于咳嗽的部位在肺部或者说是支气管,比较深,所以咳嗽一般都比较重、声音比较沉闷,有时咳嗽会连续性;
小柴朴一般在感冒的后期用,由于有里面就有半夏厚朴汤了,所以咳嗽的部位在咽喉,咳声不会太重,有时甚至是轻轻地咳几下,不会连续性咳嗽,而里面还有小柴胡汤,所以还应该要有小柴胡证,寒热往来、心烦喜呕、默默不欲饮食等等,脉象也会偏细弦。

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发表于 2017-9-27 16:53:08 | 显示全部楼层

RE: 哑女久咳不愈




病人喉痒,这是风邪恋肺,应该用蝉衣,僵蚕,天竺子,腊梅花。
昼轻夜重,躺下咳重,阴邪较盛,湿痰(饮)呛肺。
可以用蝉衣,僵蚕,天竺子,腊梅花+小青龙汤+莱菔子、茯苓、炒白术。

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 楼主 发表于 2017-10-2 21:15:37 | 显示全部楼层
    感谢各位师兄的踊跃讨论和指导,其丈夫的姐姐反馈:该患者服用葛根汤合苓甘五味姜辛汤后诉咳嗽较前有所缓解,但仍有咳嗽。因该患者系聋哑人,性格较倔强,带药到外地娘家后一直没回。但总的来说,较前有所好转了。后续情况若有联系再告知。

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