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中医问答之治痹证勿忘疏肝解郁四逆散

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发表于 2017-7-15 20:41:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
中医问答之治痹证勿忘疏肝解郁四逆散

作者:夜雨寄北(刘茜檬)

问:关节胀和怕冷的,你治过吗,用过一些什么处方?

答:关节胀和怕冷,我的经验是首选四逆散

问:四逆散?

答:对,四逆散。
经方里有三个汤,四逆汤、四逆散和当归四逆汤。
很多人都关节怕凉,就是四逆。
要么四逆汤,要么当归四逆汤,要么四逆散。
凡用了附子剂无效的,就用四逆散,注意加减。

知识点1
一、
治疗痹证,颈肩腰腿痛,临床常用的都是附子剂,治寒湿或湿热方,活血化瘀方。时效而时不效,效果不好时往往想不到其他的情况,殊不知还有肝郁痹证。
我们来看《傅青主医学全书•腰、腿、肩、臂、手、足疼痛门》
〈1〉满身皆痛
手足、心腹一身皆痛,将治手乎?治足乎?治肝为主。盖肝气一舒诸痛自愈,不可头痛救头,足痛救足也。
方用:柴胡、甘草、陈皮、栀子各一钱,白芍、薏仁、茯苓各五钱,当归、苍术各二钱。水煎服。
此逍遥散之变化也,舒肝而又去湿去火,治一经而诸经无不愈也。
〈2〉腰痛不能俯
痛而不能俯者湿气也。
方用:柴胡、泽泻、猪苓、白芥子各一钱,防己二钱,肉桂、山药各三钱,白术、甘草各五钱。水煎服。
此方妙在入肾去湿,不是入肾而补水。初痛者一二剂可以奏功,日久必多服为妙。
〈3〉腰痛不能直
痛而不能直者风寒也,方用逍遥散加防己二钱一剂可愈。若日久者,当加杜仲一两,改白术二钱,酒煎服十剂而愈。
又方:杜仲盐炒一两,破故纸盐炒五钱,熟地、白术各三两,核桃仁二钱。蜜丸,每日空心白水送下五钱,服完可愈。如未痊愈,再服一料可愈。
〈4〉腰痛而不止
凡痛而不止者,肾经之病,乃脾湿之故。
方用:白术四两,薏仁三两,芡实二两。水六杯煎一杯一气饮之。此方治梦遗之病亦神效。
〈5〉腰腿筋骨痛
方用养血汤:当归、生地、肉桂、牛膝、杜仲各一钱,川芎五分,甘草三分,山萸、土茯苓各二钱,核桃二个,破故纸、茯苓、防风各一钱。水、酒煎服。
〈6〉腰痛足亦痛
方用:黄芪半斤,防风、茯苓各五钱,薏仁五两,杜仲一两,车前子三钱,肉桂一钱。水十碗煎二碗,入酒以醉为主即愈。
腰足痛明系是肾虚而气衰,更加之湿自必作楚,妙在不补肾而单益气,盖气足则血生,血生则邪退,又助之薏仁、茯苓、车前之类去湿,湿去而血活矣。况又有杜仲之健肾,肉桂之温肾,防风之荡风乎!
〈7〉腿痛
身不离床褥伛偻之状可掬,乃寒气之侵也。
方用:白术五钱,芡实二钱,茯苓、萆薢各一两,肉桂一钱,杜仲三钱,薏仁二两。水煎,日日服之,不必改方,久之自奏大功。
〈8〉两臂肩膊痛
此手经之病,肝气之郁也。
方用:当归、白芍各三两,柴胡、陈皮各五钱,羌活、白芥子、半夏、秦艽各三钱,附子一钱。水六杯,煎三沸取汁一杯,入黄酒服之,一醉而愈。
此方妙在用白芍为君,以平肝木,不来侮胃,而羌活、柴胡又去风直走手经之上,秦艽亦是风药而兼附子攻邪,邪自退出,半夏、陈皮、白芥子祛痰圣药,风邪去而痰不留,更得附子无经不达而其痛如失也。
〈9〉手足痛
手足肝之分野,而人乃为脾经之热,不知散肝木之郁结,而手足之痛自去。
方用逍遥散加栀子三钱,半夏、白芥子各二钱。水煎服,二剂,其痛如失。
盖肝木作祟脾不敢当其锋,气散于四肢,结而不伸,所以作楚,平其肝气则脾气自舒矣。
〈10〉胸背、手足、颈项、腰膝痛
筋骨牵引,坐卧不得,时时走易不定。此是痰涎伏在心膈上下,或令人头痛,夜间喉中如锯声,口流涎唾,手足重腿冷,治法用控涎丹,不足十剂其病如失矣。
〈11〉背骨痛
此症乃肾水衰耗,不能上润于脑,则河车之路干涩而难行,故做痛也。
方用:黄芪、熟地各一两,山萸四钱,白术、防风各五钱,五味子一钱,茯苓三钱,附子一分,麦冬二钱。水煎服。
此方补气补水,去湿去风,润筋滋骨,何痛之不愈哉。
〈12〉腰痛兼头痛
上下相殊也,如何治之乎?治腰乎?治头乎?谁知是肾气不通乎!盖肾气上通于脉,而脑气下达于肾,上下虽殊而气实相通,法当用温补之药,以大益其肾中之阴,则上下之气通矣。
方用:熟地一两,杜仲、麦冬各五钱,五味子二钱。水煎服,一剂即愈。
方内熟地、杜仲肾中之药也,腰痛是其专功,今并头而亦愈者何也?盖头痛是肾气不上达之故,肾补肾之味,则肾气旺而上通于脑,故腰不痛而头亦不痛矣。
傅青主治疗痹证疼痛,近一半都用了柴胡剂,疏肝健脾利湿的逍遥散加减。可见临床属于肝郁的痹证之多。

二、
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”
痹证患者,常表现为手足关节怕冷或手足关节凉,就是四逆。四逆散条文即有四逆表现。
李克绍用四逆散治疗膝腿痛
某女,50岁,1974年5月27日就诊。
两腿疼痛,酸软无力,渐至不能行走已月余。患者于一个月前,因恼怒出现脘腹串痛,时轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色萎黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细。
治宜疏肝解郁,宣散气血。
方用四逆散加味:
柴胡9克,白芍6克,枳实9克,怀牛膝9克,甘草9克。水煎服1剂。
5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。
按语:《素问·阴阳应象大论》云:“清阳实四肢。”今阳气郁遏,不达四肢,筋脉失养,则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦,气机紊乱,则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁,加牛膝以引药下行也。

熊世升:四逆散治疗肝郁腿痛案
苏XX,56岁,农民,通州德仁人,于2007年5月21日就诊。
主诉:两腿痛疼上引腰部痛疼,酸软无力,渐不能行走,近月余。
问诊:患者于一个月前,因家庭琐事生气而出现脘腹胀满、串痛,时轻时重,并觉下肢烦乱不适。经服用西药三天后,腹部疼痛减,但两腿酸痛逐渐加重,右侧下膝关节偏重,牵引腰部两侧。手足时有发凉。经当地医院诊断治疗一周,效不佳。治疗用药不详。现腿痛烦乱加重,转侧困难,影响休息,坐立减轻,饮食减退。面色萎黄。二便正常。无其它病史。
望诊:舌质红,苔薄白。
切诊:左寸脉弦,关脉弦滑,迟脉弱,右脉弦细。
治疗:疏肝解郁,宣散气血。
方药:柴胡12克 白芍15克 枳实12克 川楝子15克 元胡12克 牛膝12克 甘草12克。水煎服,日一剂。
分析:患者症状虽复杂,但结合脉象,病前病因生气而发,不免肝气内郁。也正如《伤寒论》四逆散症;肝气郁结,胸闷胁痛;肝胃不和,胁腹胀痛;热郁于里,阳气不得外达,四肢发凉。傅青主所说:“盖肝木作崇,脾不敢当其锋,气散于四肢,结而不伸,所以作楚”。
5月23日复诊:服药次日晚,两腿痛疼、烦乱均止,其它症状明显减轻,食欲好转,精神佳。
效不更方,上方继服。
5月25日三诊:患者能以行走,手足发凉减轻明显,腰部不适症状消失,睡眠、饮食均佳,右侧下肢关节微有酸痛,胃脘略满。建议在疏肝理气的基础上,燥湿清热,健脾和胃。
方药:柴胡12克 枳实10克 苍术12克 川朴10克 茯苓12克 黄芩10克 橘红10克 麦冬15克甘草3克。水煎服四剂。日一剂温服。
5月30日,患者及家属特来告诉诸症皆消失,精神佳、食欲增、行走利落,均能料理家务,示意言谢。

谷越涛四逆散加味治疗痹证案
马某 ,女 ,58岁 ,2006年 3 月 3 日初诊。
1年前开始出现四肢多关节疼痛 ,以右侧肢体为甚 ,有晨僵感 。应用雷公 藤片等药物治疗效果不明显。
目前患者感双膝关节疼痛肿胀,腕、指关节肿胀,晨起时 明显 ,心 烦时右侧肢体疼痛明显,口干,大便干,舌质红 、 苔薄白,脉弦数。实验室检查 :类风湿因子328IU / m1; 血沉90mm/ h。中医诊断 : 痹证,经络气机不利 。西医诊断 : 类风湿关节炎。
治以疏肝理气通络之法 。
处方:柴胡15g ,白芍30g , 枳实12g ,川牛膝30g ,甘草10g ,郁李仁12g
4 剂水煎服 ,每日1剂 。
4 剂后复诊 :诸关节疼痛减轻 ,关节肿胀消失 ,疼痛消失,口苦 ,大便调 ,舌质淡红 、苔薄白 ;脉弦 。
再给上方7剂继服,以巩固疗效 。

余浩经验
(1)治一老人膝关节痛,老人去做了不少针灸,推拿按摩和用外敷药,膝关节还是无力疼痛,痛到屈伸不利,行无两步就顶不住,吃了5副四逆散加熟地、当归、牛膝、巴戟天后,可以从自家走路三公里来复诊。
学生问:为什么这药能够将膝关节痛治好?
回答:膝有病不治膝,要治肝和脾,膝关节有病,不要盯着膝关节医,老人去做了不少针灸,推拿按摩和那敷药,膝关节还是无力疼痛。
而我们为他疏肝解郁,为他补益脾肾。
为什么要疏肝解郁?
你会发现,大部分老人膝脚疼痛的,他都有个特点,愁虑,牵挂,愁虑牵挂十分暗耗阴血,阴血在脏腑暗耗,它就分不出去供养膝关节,膝关节缺血了,它不荣则痛。
所以我们用熟地、当归、巴戟天、牛膝将那血补足,再靠四逆散把那血送到四肢百节去。
为什么四逆散可以治四肢冰冷疼痛症呢?
因为人正常的血气是从脏腑流向四肢,那人一旦情绪低落,压郁,愤怒的时候,那血气啊就会倒冲向心肝脾肺肾五脏来,不肯分流到四肢去,叫做四逆,逆了啊,逆即逆反也,不顺着流到四肢去,四肢失去气血供养就会痛。
尤其是牛膝,它能引药到膝,巴戟天可以补肝肾,祛风湿,强腰脚。
这简单的几味药,却是治老年人肝肾亏虚,压抑难奈的良方。
心得:膝关节无力疼痛:四逆散加熟地、当归、牛膝、巴戟天。
血气从脏腑流向四肢,负面情绪暗耗阴血,脏腑暗耗则供养至四肢匮乏,四肢不容则痛,四逆即逆反也,不顺着流到四肢。
故用熟地、当归、巴戟天、牛膝补足脏腑血气。
四逆散再把血气送到四肢百节去。
(2)治一个老伯母,膝关节退行性病变,脚痛脚软膝盖骨弯不下来。望诊断见双眉紧锁,连得很紧,又有悬针纹,一来到这,讲没几句话,鼻皱额皱。
问,什么时候膝盖骨痛加重,什么时候最易酸软?
患者讲,刮风下雨,和情绪不好,郁闷生气时。
于是就用了四逆散加怀牛膝20克,杜仲20克,当归20克,吃了三剂,腿就不酸痛,然后教她泰山压顶,七日下来,脚好了大半。
余老师给学生讲,听到刮风下雨和郁闷紧张就加重的病,你就要疏肝理气和祛风除湿。
四逆散特别是柴胡、枳壳,一升一降,疏肝理气,一出一入,祛除风湿。
为何有这效果?
四逆散用了柴胡、枳壳疏肝调气外,还有白芍、甘草,酸甘化阴来滋养阴血,增精液,润下盘,使下盘的筋骨软熟。
我们又用了杜仲、牛膝壮她的腰膝。当归补血养血,血乃筋骨之油,点油机器就润滑,养好了血,筋骨就软熟,蹲不下去的都能蹲得下去。
患者说吃这药最大的感受是放屁多加上宽胸,心情好多了。
今天好多人的疾病都是情绪一波动加重的,这就是四逆散打击面很广的原因。
(3)治一老伯母颈肩背僵硬
朝晨,常年肩背酸痛僵硬,头都转不过来,要望后背去,整身子要转过来。
处方,四逆散加颈三药和姜黄、威灵仙。葛根用到30克,丹参20克,川芎5克,姜黄10克,威灵仙5克。
吃药后,头与颈背转过去没问题,不会那么硬了。
余老师和学生讲,凡是肩颈背酸痛,这一带为风寒堵塞的,用颈三药和姜黄、威灵仙,迅速就可以放松。
为什么还用四逆散?因为肩背是承受压力的地方,压力大,身体差,压力大,人就会紧张僵硬,而四逆散就是通过化解压力,宽胸理气,使那僵硬的背变得柔软,使那紧张的肌肉变得放松。
这个时代绝大部分人都有紧张着急,都压力大,都心中有烦恼烦躁。
颈肩背为承受压力的地方,四逆散可化解压力,放松肌肉。
四逆散是放松汤,四逆散是解压方。
学生总结:颈肩背僵硬用四逆散加颈三药、姜黄、威灵仙。

《沈绍功教授60病案赏析》里讲到,沈老用茵陈四逆散加味治疗痹证。
苗某,女性,30岁,初诊节气,春分。
患风湿性关节炎3年,用中西药治、针灸理疗,均无显效。四肢关节酸沉发硬,晨起尤重,活动则见减缓,但动则加重,日渐剧变,心境烦郁,纳谷不香,经常头沉难寐,两便尚调,同病友前来门诊。关节无畸形,活动不受限,触之不凉。苔薄黄腻,脉象弦滑。
讲解与互动:
什么辨证?
学生:“湿痹。”
哎!湿痹。这个很明白了。就看见了她的舌苔是腻,脉是滑,而且她不是痛,是酸胀沉麻,所以完全是个湿痹,也就是我们讲的着痹。湿阻经络引起的用什么方子?
学生:“羌活胜湿汤,薏苡仁汤。”
对。书上讲的薏苡仁汤,都不错。还有什么方?听过我讲课的应该都明白,这是我用的一个特殊的方子,我们家传的一个特殊的方子。
学生:“温胆汤。”
不是温胆汤。你在用温胆汤,脑子印象很深了。但这是个关节炎。
学生:“茵陈四逆汤。”
哎!对了。茵陈四逆散或者叫茵陈四逆汤。这是我们家传治疗湿痹、着痹一个特殊的方子,就四逆散里面加上茵陈。
《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“湿气胜者为着痹。”
30岁苗某,痹证三载,关节痠沉硬板、晨起尤甚,活动则见减缓,动则加重,日渐增剧,心境烦郁,纳谷不香,头沉难寐。久经中西药治疗不显,陪同病友前来门诊。苔薄黄腻,脉象弦滑。即为《内经》“着痹”,风湿性关节炎也。治当理气化湿,疏通经络,宜经验方“茵陈四逆散”加味。
处方:
茵陈(后下)15g 柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 生薏苡仁10g 陈皮15g 石菖蒲10g 郁金10g 鸡血藤10g 木瓜10g 泽兰10g 地龙10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。关节痠沉,头重均见减轻,心境好转,食纳较差,加重和胃通络之力。上方加莱菔子10g、伸筋草10g、路路通10g,再服7剂,关节痠沉硬板不明显,夜寐好转,食纳增加。苔薄黄,脉弦细。守法续进改为每晚服1汁,半月后改服木瓜丸,早晚各6g,三七粉早晚各3g,1月后复诊,关节不再痠沉,纳寐正常,续服木瓜丸、三七粉,以资巩固,未再复诊。
按语:1、着痹又称湿痹,湿阻经络为病。其表现为关节痠沉发板,活动欠利,晨起加重,稍动可缓,苔腻、脉滑,其治化湿通络。
2、经验方“茵陈四逆散”为效方,4味组成,茵陈后下为化湿主药,肝主筋,用四逆散中的柴胡、枳壳、白芍理气舒筋为臣药;再辅生薏苡仁、木瓜其力更著,佐行气透窍的菖蒲、郁金、剔络活血的地龙、泽兰、路路通及和胃祛痰的莱菔子,陈皮共同疏利阻络之湿邪,湿除络活,着痹乃祛。
这是一个很特殊的方子,古人治湿痹用薏苡仁汤,这不错,但不如茵陈四逆散。
3、鸡血藤合伸筋草舒筋活络乃有效药对,专治关节痠沉。
另外湿痹睡觉静止了,经络里面的湿气阻碍了,所以症状就加重了;跟虚痹正相反,虚痹是睡一觉之后缓解,到晚上加重。湿痹是相反,睡一觉症状加重了,而稍微活动一下,洗洗脸刷刷牙,因为经络一活动,湿气流动了,症状就减轻了,当然活动重了也是加重,这是湿痹的特征。湿痹重要的就是看舌苔腻,脉滑。

知识点2
当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方区别
当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方均以“四逆”命名,主治证中皆有“四逆”症状,均有手足冷。但其病机与临床证候却迥然有别。
四逆散,少阳病,四逆散证之四逆,是阳气内郁而不达四末所致,多兼见口苦,胸闷,爱叹气,脉弦有力等症;
四逆汤,少阴病,四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其多伴有畏寒蜷缩,神衰欲寐、下利、脉沉微无力等症;
当归四逆汤,厥阴病,当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,多有手足厥寒,脉细无力等症。

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RE: 中医问答之治痹证勿忘疏肝解郁四逆散





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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2017-7-15 22:58:56 | 显示全部楼层

  谢谢老师详解,学习了。

  前几年中南大学黄熙教授等提出了“肝藏象-脑-平滑肌轴”概念。
  这个枢轴调控出现问题就有可能导致全身(包括血管和内脏)平滑肌的挛急和疼痛。
  柴胡+枳实疏肝理气,[芍药甘草汤]解痉缓急止痛,这就是[四逆散]可以治疗“肝郁痹证”的奥秘。

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河南寸草晖

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久坐也气郁,腰背僵硬涨痛,易可用四逆散

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赞一个,收藏了。

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发表于 2017-7-19 15:02:28 | 显示全部楼层
谢谢老师,原来四逆散治多种痹证
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