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多种辨证方法解读同一医案——高建忠

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发表于 2017-6-16 12:06:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
多种辨证方法解读同一医案——高建忠
讨论一则经方医案

张某,女,28岁。2010年11月25日初诊。

主诉:阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性,干咳无痰,咳则胸憋,晚上较白天咳嗽多发,影响睡眠。口干不喜多饮,纳食尚可,大、小便调。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细弦。

证属寒饮内停,肺失宣降。治以温化寒饮为法,方用小青龙汤加减。

处方:生麻黄3g,桂枝3g,干姜3g,细辛3g,姜半夏9g,生白芍9g,五味子9g,生甘草3g。7剂,水煎服。

2010年12月2日二诊:上方服1剂,咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳,舌苔薄白,脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。

处方:生麻黄3g,炒杏仁12g,干姜3g,细辛3g,五味子9g,射干12g,桔梗12g,生甘草6g。5剂,水煎服。

药后无不适,停药。

讨论:

本案为临证常见病。对本案的辨证论治,我们可以做如下假设。

1用脏腑辨证

咳嗽日久,干咳无痰,舌质偏暗,舌苔不腻,脉象显细,可辨为肺阴虚证;咳嗽呈阵发性,考虑风邪内滞;纳可、便调,说明脾胃无损,病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主,兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。

我们还可以这样辨:病症为咳嗽,病起于空腹饮冷,属冷饮伤肺,肺气上逆。晚上咳甚属肺寒,胸憋为胸阳不展,口干为肺不布津。脉沉主里,细弦主饮停、饮郁。综合分析,证属寒饮内停,肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方,如考虑到咳嗽呈阵发性,夹有风邪,可选用小青龙汤;如只考虑温化寒饮,恢复肺气宣降,可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。

2用六经辨证

咳嗽日久,晚上较甚,脉象沉而不浮,病变不当在三阳,应在三阴。在三阴病中,既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病,也没有“但欲寐”之少阴病,更没有“厥热胜复”之厥阴病。

那么,究竟该属六病中的哪一病呢?

也许有人会说,脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么,饮邪是如何辨出来的?显然单单依据脉象见弦是不够的。

有人又说,脉象见弦结合久咳,就可辨出饮邪,因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测,凭经验推断,仍然不能上升到理论层面。还有,即使辨出饮邪,还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。

也许有人会说,那还需要辨吗,那不明摆着是一小青龙汤证嘛!

这不属于典型的六经辨证法,这属于方证对应法。

3用方证对应

本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是无痰;小青龙汤证脉象当浮或偏浮,而不应沉。但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。

通过上述分析,我们可以看出,本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法,所用方剂是不一样的,甚至是背道而驰的。

从临床实践来看,本案用脏腑辨证法,选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗,都是可以短期见效的,但都不可能治愈。前者留邪、闭邪,会使病程继续延长;后者见效稍慢(较小青龙汤方),且很快会出现口干、咽燥等反应。

本案选用小青龙汤方,应当是最恰当的选方。案中所用首方,从方药组成看,属小青龙汤方。但从所用剂量看,很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物,也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说,“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液,明造化之机,探阴阳之本,所有分两、煮法、服法等,差之一黍,即大相径庭。”

考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解,心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说:“此一节言伤寒太阳之表,而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说:“本方散心下水气,藉麻黄之大力,领诸药之气布于上,运于下,达于四旁。内行于州都,外行于元府,诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来,治疗“伤寒表不解”,自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出:“麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解,应发散之,则以麻黄为君。”

既然方中以麻黄为君药,那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两,五味子、半夏各半升。有学者指出,用小青龙汤,麻黄在方中剂量最大,方能显出“青龙为神物”之效。

如果在本案中,依上述用法,麻黄在方中剂量最大,可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。

为什么?

因为案中没有“伤寒表不解”,没有“伤寒”。

因为本案为内伤病,而非外感病,是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。

实际上,小青龙汤原本是治疗外感病的,在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表,就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表,而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子,保证了全方作用部位在里而不在表。

“青龙为神物,最难驾驭。”用得其宜,效如杆影;误用过用,祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出:“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。且一旦疾病缓解,即应改为苓桂剂温化寒饮,以善其后。”

本案既非急性发作,也非见效即止,而是连服7剂,并未见任何副作用。

为什么?

因为本案属内伤病,所用小青龙汤已非原方,而是剂量上做了加减,加减为可以较长时间服用的方剂。

而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。

版权声明

本文选自《读方思考与用方体会》(中国中医药出版社出版,高建忠著)



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 楼主 发表于 2017-6-16 12:07:16 | 显示全部楼层

RE: 多种辨证方法解读同一医案——高建忠




对六经辨证与脏腑辨证的临证思考——高建忠
     读清代医家陈修园《景岳新方贬》至胃关煎方,见如下一段评说:“古人制方最难,景岳制方最易。不论何方,加入熟地,即方补肾,治真阴不足;加入人参,即方补气,治元阳衰乏。流俗喜其捷便,其邪说至今不息也。”我想后人不一定会认可陈修园的这种评说,但这段话却引起了我对六经辨证与脏腑辨证的思考。
     熟地补肾,治真阴不足;人参补气,治元阳(气)衰乏,并没有错。我们现在的中医本科教育都是这样培育后学者的。一个中医临床医生,能准确地辨出真阴不足、元阳(气)衰乏,能准确无误地用上熟地、人参,这绝对是一个好医生。进一步讲,一个中医医生,在临床上能准确地辨出肾阴虚证,用上六味地黄丸方;辨出肾气虚证,用上肾气丸方;辨出肝胆湿热证,用上龙胆泻肝汤方;辨出胃火证,用上清胃散方;辨出脾经伏热证,用上泻黄散方……这差不多可以成为医中高手。实际上,这就是我们学习辨证分型论治的主要内容,这也是脏腑辨证论治的主要内容。
     一个中医本科生学习五年,辨不出龙胆泻肝汤证,不会用龙胆泻肝汤方,这种例子并不罕见,于是很多人都说,学中医难,中医难学。但在陈修园看来,这是最容易学的,这是学中医最捷便之法,“流俗喜其捷便,其邪说至今不息。”那么,在陈修园的认识中,难学的东西是什么?不捷便的东西是什么?
     陈修园是历代医家公认的“遵经保守派”,他认识中的难学的、不捷便的东西自然是《伤寒论》的“六经辨证”。《伤寒论》以六经辨证论治奠定了整个中医学的辨证论治基础,成为中医临床经典。但《伤寒论》一书中找不着脾虚证、肾虚证,也没有补脾法、补肾法,也就是说,找不着上述脏腑辨证论治的内容。尽管有很多学者从理论上认为六经辨证包含有脏腑辨证,但在临床实践中,我们会越来越多地体会到六经辨证治疗和脏腑辨证治疗是相对独立的两套体系。面对一个患者,面对一种疾病,当我们有意去用这两种辨证方法分别独立辨证时,我们经常会得到两个不同的证,并且相应的治法方药也是不一样的。笔者在临床上也体会到掌握六经辨证治疗确实要难于掌握脏腑辨证治疗。
     如鼻鼽一病,类似于西医学的过敏性鼻炎,是临床上的多发病、难治病。笔者治疗此病大约走了三个阶段。起初治疗使用专病专方,常用方如过敏煎、脱敏煎等,但止于见效。第二阶段主要用脏腑辨证治疗,常用方如玉屏风散、补中益气汤、肾气丸等,但疗效始终不尽如人意。后来,改用六经辨证治疗,常用方如桂枝汤、麻黄桂枝各半汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、葛根芩连汤、麻黄附子细辛汤、“四逆辈”、乌梅丸等,疗效远高于脏腑辨证治疗。
     又如泌尿系的急性炎症,临床常表现为热淋。笔者起初用脏腑辨证治疗,以八正散方加减,疗效倒也满意。后来从六经辨证入手,发现以少阳证居多,使用小柴胡汤方加减治疗,远较八正散方得心应手。
     曾治疗一女性患者,每月月经欲来不能来,后延10余日,自觉小腹胀满,头痛失眠,身热躁烦,经后诸症始能缓解。平素肢冷畏寒,劳则心悸,食冷则胃痛。服丹栀逍遥散每可促使经至而缓解经前诸症,但终不能使身体完全康复。今又正值经前,见症同上,舌质红,舌苔薄白,脉细弦。从脏腑辨证考虑当属脾虚肝郁夹有血热,丹栀逍遥散方当为对证。但从六经辨证思考,当属寒邪内侵,热象当属寒邪郁而化热,病本在寒。进一步考虑,寒邪在阴而不在阳,当属三阴经病。食冷胃痛有太阴病嫌疑,肢冷畏寒有少阴病可能,但从脉细弦考虑,本证当属邪在厥阴之经,解太阴经之桂枝汤方、解少阴经之麻黄附子细辛汤方皆非所宜,遂处以解厥阴经之当归四逆汤方。处方:当归12g,桂枝9g,赤芍12g,大枣3枚,细辛3g,炙甘草3g,通草3g,乌药9g,怀牛膝9g,射干12g,3剂水煎服。药后经至症失。如法治疗3个月,身体康复。
     笔者无意贬低脏腑辨证,抬高六经辨证,历史上,善用脏腑辨证治疗的中医大家比比皆是。明白两种辨证治疗方法的不同,择善而从,对提高临床疗效是大有裨益的。

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发表于 2017-6-16 12:27:30 | 显示全部楼层
方证是辨证施治的尖端。
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  此案或可用[桂枝加厚朴杏子汤]加茯苓、党参。

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发表于 2017-6-16 14:44:22 | 显示全部楼层
  张某,女,28岁。2010年11月25日初诊。
  主诉:阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性,干咳无痰,咳则胸憋,晚上较白天咳嗽多发,影响睡眠。口干不喜多饮,纳食尚可,大、小便调。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细弦。
  证属寒饮内停,肺失宣降。治以温化寒饮为法,方用小青龙汤加减。
  处方:生麻黄3g,桂枝3g,干姜3g,细辛3g,姜半夏9g,生白芍9g,五味子9g,生甘草3g。7剂,水煎服。
  2010年12月2日二诊:上方服1剂,咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳,舌苔薄白,脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。
  处方:生麻黄3g,炒杏仁12g,干姜3g,细辛3g,五味子9g,射干12g,桔梗12g,生甘草6g。5剂,水煎服。
  药后无不适,停药。

  从“病因+脉象+症状”上可以进行辨证。
  “起于空腹冷饮+干咳无痰+夜重昼轻+脉沉弦细”
  一、辨病位、证机:
    1、寒饮伤脾胃 -> 病邪为寒饮
    2、干咳而无痰 -> 饮在脾胃不在肺,故而无痰,中焦不通畅影响肺气肃降,故而咳
    3、夜重而昼轻 -> 寒证,夜晚人体阳气弱,寒饮阻塞气机程度加重,咳嗽症状加重
    4、脉沉弦而细 -> 沉为里证,弦为有饮,细为阴血亏虚(故而无痰,补阴血用参)
    5、渴不欲多饮 -> 脾胃有水饮停滞,故不欲多饮;津液上承不利,故渴;用苓桂剂
  二、辨杂病、方证、药证:
    1、{痰饮咳嗽病脉证并治第十二}:“脉沉者,有留饮……病痰饮者,当以温药和之。”
    2、{痰饮咳嗽病脉证并治第十二}:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之……”
    3、渴而不欲多饮 -> 白术证,又宜苓桂剂
    4、脉细 -> 阴血虚,用人参
    5、咳嗽 -> 宣肺气,用杏仁
  三、处方
    [苓桂术甘汤]加党参、杏仁。

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发表于 2017-6-16 14:54:12 | 显示全部楼层
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发表于 2017-6-16 17:35:03 | 显示全部楼层

RE: 多种辨证方法解读同一医案——高建忠

梦回杏林 发表于 2017-6-16 14:44
  从“病因+脉象+症状”上可以进行辨证。
  “起于空腹冷饮+干咳无痰+夜重昼轻+脉沉弦细”
   ...

有道理

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发表于 2017-6-17 17:31:45 | 显示全部楼层
射干苦寒不宜多服久服
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