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小青龙汤案例四则

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发表于 2017-6-10 08:51:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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小青龙汤治疗变异性哮喘,案一:
陈某,女,2014年8月5日就诊。主诉过敏性鼻炎,哮喘。患者因过敏性鼻炎长期迁延不愈,现合并过敏性哮喘。刻诊:胸闷气喘,鼻流清涕,鼻塞无嗅觉,有息肉增生。咽痒而咳,咳吐泡沫样痰,味道咸。常有腰部怕冷。喉中干,颇欲饮。前几日曾因感冒喉咙痛,服药后已无,因网诊未能观喉诊。
舌红,前水滑苔,中后部腻。
拟小青龙汤合半夏厚朴汤3剂:麻黄9,桂枝9,细辛3,姜半夏15,白芍15,五味子9,炙甘草10,干姜10,苏叶15,茯苓15,厚朴10。
随访:2014年8月7日,现正在服药第二天,前天夜班但咳喘减轻,鼻涕减少,痰咸。咽痒减轻,鼻子可闻到气味。
二诊:2014年8月10日。现药已服尽,停药1天。停药后喘加重,依然鼻塞、咳嗽,痰清稀易吐,咽痒。
拟小青龙汤合半夏厚朴汤加味2剂:麻黄10,肉桂15,细辛5,姜半夏15,白芍15,五味子12,炙甘草10,干姜10,苏叶20,茯苓15,厚朴10,辛夷12,白芷12,蝉蜕15,白僵蚕15
三诊:2014年8月13日。服药后已无鼻塞,咳嗽未愈。药尽原方又抓一剂,但服用后咳嗽加重,一说话则咳,咳声连续,如扣空鼓。咽干,烦躁,胸闷。
拟小柴朴汤加减1剂:柴胡15,姜半夏15,黄芩9,炙甘草10,五味子20,茯苓15,苏子20,炙枇杷叶30,山萸肉10,
四诊:2014年8月18日。患者于近日陪女儿外出旅游,未按时就诊。咳嗽几乎没有,但仍有胸闷,痰又变为水沫样、咸。
拟小青龙汤加味1剂:麻黄10,肉桂10,细辛5,姜半夏15,白芍15,五味子20,炙甘草10,干姜10,茯苓15,炙紫菀15,炙款冬花15
五诊:2014年8月21日。咳喘减轻,无鼻塞,嗅觉恢复,仅夜班时有少许鼻涕,痰咸减轻。仅上楼时有些许的气急而喘。在化工厂长上班时有不同程度的症状加重。
拟苓甘五味姜辛汤3剂:茯苓20,炙甘草15,干姜15,五味子15,细辛6
后嘱患者服用参苓白术丸善后。半个月后,患者辞去化工厂工作。嘱患者锻炼身体,晒背部,少食生冷。之后患者未再服药,症状未再复发。
思考:二诊时加辛夷、白芷宣通鼻窍,以蝉蜕、僵蚕祛风止痉,但细辛宣通鼻窍足以,辛夷与白芷不如不加。三诊时患者出现症状加重是因为宣发太过,尤其是咳声如扣空鼓更是表明此时该降气敛气,故取小柴朴汤,五味子用作20g,苏子易苏叶,加枇杷叶、山萸肉。四诊时,虽又转方小青龙汤但五味子、白芍量重于麻黄、桂枝,故敛降大于宣散,以预防二诊时出现的问题。五诊症状减轻,但仍有痰饮,依《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”,取苓甘五味姜辛汤。
小青龙汤治输液后胸闷咳嗽,案二:
笔者父亲,48岁,10天前感冒咳嗽,嫌弃“三分小青龙泡服”的味道,拒绝服用中药治疗。输液5天,咳嗽止,依然胸闷,痰少、白,服用橘红丸罔效。2017年1月27日感冒,1月28日感冒加重,出现咳嗽胸闷。现胸闷咳嗽加重,咳声沉闷,咳嗽费劲,咳吐白痰、黏、易咳,鼻流清涕。舌淡齿痕,苔滑脉浮弦滑,口淡无味。脉浮而弦滑。
拟小青龙加石膏汤3剂:姜半夏15,生麻黄15,桂枝15,细辛10,生白芍15,五味子12,干姜10,生甘草10,生石膏30,杏仁20
服药一剂后,汗出,鼻涕止,痰变多,质地转稀。二剂后咳嗽感觉像是一下子便减轻了,三剂后痊愈90%。本欲处方苓甘五味姜辛汤善后,患者再一次嫌弃汤药味道,拒绝服药。2日后,完全恢复,仅留咳痰。
思考:此案小青龙汤量重,但恰恰如此却能达到“一剂知,两剂已”的近乎“覆杯而愈”的效果,但这个处方签却被两个药房拒绝提供药材,均因细辛量过重了。另外加味杏仁是因为患者胸闷需要宣肺,除此之外麻黄治疗输液后胸闷有奇效。凡是痰黏均加石膏,痰的颜色并不能代表寒热,但痰的质地却可以,故以“痰黏”取石膏。另外此例患者痰并不多,也不稀,貌似与小青龙汤“痰液、鼻涕清稀量多”的指证相悖,但舌质淡齿痕舌,恰也是“寒饮”的指证,故拟方小青龙。
小青龙汤治复感咳嗽,案三:
笔者自己,25岁,身高180cm,体重77kg。属半夏体质合并黄芪体质。
2017-01-29,晚间开始喉中黏腻不爽。01-30,喉中痒,清嗓舒服,轻微咳嗽,无痰,无表征,无恶寒,舌淡齿痕,苔水滑。因思及自己的半夏体质,恐会发展为咽原性咳嗽,自拟小柴朴汤3剂:姜半夏20g,厚朴20g,苏子15g,茯苓30g,柴胡20g,黄芩9g,党参15g,生甘草9g,干姜10g,五味子5g,杏仁20g,桔梗12g。
当地药房无柴胡,服2剂后喉咙痒减轻,咳痰困难,由白转黄,由稀转黏,并伴随每天下午5:00左右发低烧。
2017-02-01返家,拟小柴陷汤加味:柴胡20g,姜半夏20g,黄芩15g,生甘草9g,干姜10g,厚朴20g,茯苓30g,苏子15g,全瓜蒌20g,五味子6g,桔梗12g,鱼腥草12g
2017-02-02,因昨日夜间受风现复感,鼻涕横流,清涕,止不住,并伴有不停的打喷嚏。喉中痛,喉中无痒感,干咳,无痰。舌淡嫩,齿痕遍布,苔滑,脉浮紧。拟小青龙3剂:
麻黄15,桂枝15,姜半夏15,干姜10,白芍15,五味子6,细辛5,生甘草9,麦冬5
服药1剂,鼻涕几无,咳嗽减轻50%,喉咙痛感减轻了70%,初服第一次药后心烦。服药第2剂时全身微有汗出,药后喉咙已不痛,鼻涕无,痰清晰,未能咳出来感觉已经顺着喉咙咽下去了,喉中时常感觉有痰,吞咽可减轻异样感夜间睡眠喉中干,仰睡咳嗽。
第3剂药不慎煎糊未服,。但咳嗽几近痊愈90%,唯有喉中有痰,黏腻难吐,喉中不痒。未续服,约3天后痊愈。
思考:事实证明,小柴胡汤缺柴胡虽然有效,但大打折扣,尤其是不能退烧。此案例应用小青龙汤,着眼于鼻涕多清晰,舌质淡齿痕,苔水滑,。打喷嚏可视为一种恶寒表现,也是风寒的一种表现,可作为使用小青龙的参考指证。

小青龙汤治疗感冒输液后咳嗽,案四:
史母,大学同学母亲,49岁。2017年2月2日就诊,患者自述,2016年12月20日感冒咳嗽,于门诊输液,咳嗽未见减轻,反而出现胸闷。12月31日,于某三甲医院就诊,行CT等各项检查,均指标正常。一直断断续续吃药,输液,未见减轻反有加重。
刻诊:鼻流清涕,咳嗽痰少难咳,咽干咽痒,咽喉异物感;常感喉咙中痰气胶着,壅塞不开,憋闷异常,咳痰方舒;咳剧小便失禁,咳嗽昼夜无差别;现恶寒怕冷,手脚偏凉,稍活动则大汗淋漓;夜间盗汗,午后潮热;现口粘不欲饮,喜饮温热水;纳差口气,偶有打嗝反酸,有胃炎病史,大便黏腻;入睡苦难,眠浅易醒,时有梦多,饭后困乏异常;舌淡红,苔青、腻、厚。
拟小青龙汤7剂:麻黄9,生白芍9,桂枝9,细辛3,生甘草9,干姜9,五味子6,姜半夏15,生石膏20,苦杏仁15,款冬花12,百部12
复诊:2017年2月10日。药后改善症状70%以上,痰变多,咳吐清稀痰,仍有胸闷,口渴多饮。偶有喉中痛,咳痰带血丝。苔稍黄腻,舌淡嫩,齿痕。
初诊方石膏增至30g,杏仁增至20g,加麦冬6g
三诊:2017年2月15日。药后症状又有改善,痰进一步增多、清晰,药后一直未有汗出,喉中痒,痒而咳。
拟方半夏厚朴汤合苓甘五味姜辛汤加味5剂:姜半夏20,厚朴20,苏子20,茯苓30,蝉蜕12,地龙9,干姜10,炙甘草20,炙紫菀15,款冬花15,桂枝10,五味子6,细辛3
并口服参苓白术丸3个月。
一月后问同学是否调治更年期综合征,方才知3诊未服药,中间出现了越婢加半夏汤证,患者依然想要去三甲医院查。对此笔者无法多言。
思考:小青龙汤是治疗感冒输液后胸闷咳嗽的有效方剂,方中麻黄起主要治疗作用。小青龙汤不仅仅可以治疗咳嗽痰多清稀的患者,还可以治疗痰少,这种患者起效后反而会痰多,这与药后汗出等都属于预后良好的指证。

按:
1,          小青龙汤在《伤寒杂病论》中一共出现了5次,其中《伤寒论》中2次,分别是第40、41条;《金匮要略》中3次,其中“痰饮病”2次和“妇人杂病”1次。而在这5条中有3条主证是“咳”, 可见小青龙证治以“咳”为主。所以四则案例实则主治的靶点其实都是瞄向了“咳嗽”!
2,          方解:由于小青龙汤组成中既有蕴含“苓甘五味姜辛汤”组方规律的“干姜、细辛、半夏”,又有含有“麻黄汤”组方的“麻黄、桂枝”,同时也有构成“桂枝汤”的“桂枝、芍药”搭配,所以整首方剂有“散寒解表,温肺的化饮”的功效。其中麻黄、桂枝、干姜主温散,功在解表散寒;干姜、细辛,半夏主温化寒饮,恰如《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”;芍药、五味子主酸敛,功在敛摄肺气,同时克制麻黄、桂枝、五味子辛燥之性。所以四则案例白芍剂量均大于或等于麻黄、桂枝剂量。
3,          加减:有咽痒而咳,可加味半夏厚朴汤、蝉蜕、僵蚕;胸闷者灼加15g以上的杏仁,同时麻黄也要加量;患者常伴有剧烈咳嗽的,咽喉壁毛细血管震破,咽中痛,痰中带血可酌加麦冬;咳剧遗尿,可加蜈蚣一条。
4,          预后:“41、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”服汤已渴是寒去欲解,标志着预后良好。而服药后若出现“汗出”其实也是“寒去”,故服药后汗出的患者预后更好。除此之外,亦有患者服药后出现痰液变多,此种患者当以“苓甘五味姜辛汤”善后,以“参苓白术散”收尾。










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RE: 小青龙汤案例四则




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发表于 2017-6-23 17:15:47 | 显示全部楼层
小青龙汤症,我个人经验不一定非要有表证,受凉史或贪食生冷寒凉加上舌像淡白苔不黄,即有应用机会,成人我细辛一般用10克,半夏一般用的是生半夏打成粉末10G先煎,煎时多放水,不盖锅盖。
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发表于 2021-9-1 17:32:20 | 显示全部楼层
请问老师,活动后汗出多也可以用麻黄吗???
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发表于 2023-6-26 15:27:16 | 显示全部楼层
我最近在晒太阳,类似小柴朴汤加减,药味道不够辣味道不够酸。觉得症状应当是小青龙汤。
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