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咳嗽

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发表于 2017-5-13 18:36:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2017.5.11
彭某,女,78岁,70斤左右,咳嗽5个月左右,夜咳明显,干咳为主。
5个月前咳嗽,干咳,予养阴清肺汤,未见效果。后自服很多中西止咳药无效。其用药期间很容易出现不适反应,如口服治疗风寒感冒的感冒软胶囊,即会心慌,失眠,血压升高至危象。另外失眠,常年服用艾司唑仑片方可入睡。
此次咳嗽,口服氨溴索口服液及左氧氟沙星片后,又出现不适反应,眩晕甚,又来找我治疗。
现症咳嗽,夜间干咳明显,不能入睡,白日咳少,但呈白泡沫痰,夜里口干,伴眩晕,咽痛,咽痒,心烦,乏力明显,大便正常,舌苔薄,舌下瘀紫,脉弦细略浮。
思虑好一段时间,诊断为肺胀,外寒内饮夹热伤阴。
治疗:小青龙汤合泽泻汤合麦门冬汤加减
方如下:细辛2,半夏10,甘草10,五味子10,干姜6,桂枝6,麻黄6,白芍15,石膏20,麦冬18,党参10,防风10,天麻15,茯苓10,陈皮12.先开3付药,嘱其减量服药,之后就是提心吊胆的期待。
其下午服药一次,夜间咳嗽明显减轻,睡了一宿好觉,第2日告知很是舒服,今日咨询亦是很好。
我学习经方的最大收益是知道了在内伤外感方面用药要懂得分别,在此谢谢各位老师。




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 楼主| 发表于 2017-5-13 19:10:28 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽




诊疗时正好赶上其咳嗽,白泡沫痰,思虑一动,这不就是饮证吗?肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙汤主之;心下有支饮,其人苦冒眩。有饮邪,而致清阳不升,精微不布,故口干。久病伤津耗气,故乏力。
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发表于 2017-5-13 20:45:53 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

llc 发表于 2017-5-13 19:10
诊疗时正好赶上其咳嗽,白泡沫痰,思虑一动,这不就是饮证吗?肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下 ...

仙子評語:[s:198]
作者細心,坦誠胸懷。
文章精煉,解釋明白。
藥量不大,收效很快。
經方妙用,仙子喝采。

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发表于 2017-5-13 20:54:01 | 显示全部楼层
白泡沫痰,心下有水氣.....
飲症,小青龍湯主之。
久病傷津耗氣,故乏力。
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发表于 2017-5-13 20:54:49 | 显示全部楼层
虽然提心吊胆思虑再三,还是找到了正确的方法。来之不易。
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发表于 2017-5-13 21:31:13 | 显示全部楼层
2017.5.11
彭某,女,78岁,70斤左右,咳嗽5个月左右,夜咳明显,干咳为主。
5个月前咳嗽,干咳,予养阴清肺汤,未见效果。后自服很多中西止咳药无效。其用药期间很容易出现不适反应,如口服治疗风寒感冒的感冒软胶囊,即会心慌,失眠,血压升高至危象。另外失眠,常年服用艾司唑仑片方可入睡。
此次咳嗽,口服氨溴索口服液及左氧氟沙星片后,又出现不适反应,眩晕甚,又来找我治疗。
现症咳嗽,夜间干咳明显,不能入睡,白日咳少,但呈白泡沫痰,夜里口干,伴眩晕,咽痛,咽痒,心烦,乏力明显,大便正常,舌苔薄,舌下瘀紫,脉弦细略浮。
思虑好一段时间,诊断为肺胀,外寒内饮夹热伤阴。
治疗:小青龙汤合泽泻汤合麦门冬汤加减
方如下:细辛2,半夏10,甘草10,五味子10,干姜6,桂枝6,麻黄6,白芍15,石膏20,麦冬18,党参10,防风10,天麻15,茯苓10,陈皮12.先开3付药,嘱其减量服药,之后就是提心吊胆的期待。
其下午服药一次,夜间咳嗽明显减轻,睡了一宿好觉,第2日告知很是舒服,今日咨询亦是很好。
我学习经方的最大收益是知道了在内伤外感方面用药要懂得分别,在此谢谢各位老师。
诊疗时正好赶上其咳嗽,白泡沫痰,思虑一动,这不就是饮证吗?肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙汤主之;心下有支饮,其人苦冒眩。有饮邪,而致清阳不升,精微不布,故口干。久病伤津耗气,故乏力。
夜间干咳明显,白日咳少,夜里口干,
但呈白泡沫痰,伴眩晕,咽痛,咽痒,
心烦,乏力明显,大便正常,舌苔薄,舌下瘀紫,脉弦细略浮。

  大部分症状呈夜重昼轻,这像是肾阳虚水逆犯肺引起的咳嗽、眩晕、心悸。主要是少阴病,脉略浮兼有表证、脉弦有水饮、脉细阴虚。
  夜晚人体阳气弱,“夜间干咳明显,白日咳少,夜里口干”可能主要不是阴虚,而是阳虚水逆致咳,津液上承不足致喝。
予养阴清肺汤,未见效果。

  心烦,但乏力明显,服凉药无效,可能是阳虚心烦。
  个人觉得可以用[真武汤]合[生脉散]加细辛。

  另外,泽泻汤证的眩晕是躺着也天旋地转,而苓桂术甘汤证的眩晕是“起则头眩”。

======
真武汤方证:
  太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身潤动,振振欲僻地者。(82)
  腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者。(316)
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发表于 2017-5-14 01:11:14 | 显示全部楼层
我觉得这个病基本上就是麦门冬汤就完事,没有那么复杂。俺们经方,有证用方,没必要去搞得那么理论,特别是什么阴虚阳虚,这个概念要特别小心,器官的阴虚阳虚概念似乎是金元时期才提出来的,《黄帝内经》中的阳虚生寒阴虚生热讲的是内外的问题,跟我们现在医师常谈论的阴虚阳虚完全不是一回事,对此概念应多考证研究再用。另外内伤咳嗽和外感咳嗽也是时方的分法,经方最好不用这个框框来套。

其实非热性咳嗽基本就三个方为主,这个症状毫不犹豫先试麦门冬汤。这个病人小青龙汤症和柴胡症都不明显。
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发表于 2017-5-14 02:37:39 | 显示全部楼层
小青龙汤治疗夜咳有效,确实是。一直没想明白为什么?杏林说的有点道理

由此感冒咳嗽,白天黑夜都有厉害,用小青龙汤,晚上就不咳嗽了,可是白天依旧。
自己也想不明白,于是找个了胡老的徒弟,结果开了小青龙汤加了很多别的药,我以为我用小青龙不行,他会能行,结果可想而知!!所以不是经方了就厉害!

最后我使用了四逆汤+干姜半夏细辛五味子,才有效。
也没有想明白为什么!

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 楼主| 发表于 2017-5-14 13:21:59 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

无量山人 发表于 2017-5-13 20:54
虽然提心吊胆思虑再三,还是找到了正确的方法。来之不易。

[s:188]
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 楼主| 发表于 2017-5-14 13:23:10 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

小魚仙子 发表于 2017-5-13 20:45
仙子評語:
作者細心,坦誠胸懷。
文章精煉,解釋明白。

我的方子还是很繁琐的,需要进步,[s:188]
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 楼主| 发表于 2017-5-14 13:28:03 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

laoqizzz 发表于 2017-5-14 01:11
我觉得这个病基本上就是麦门冬汤就完事,没有那么复杂。俺们经方,有证用方,没必要去搞得那么理论,特别是 ...

我感觉单用麦门冬汤有效,那么养阴清肺汤也会有一些效果。
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 楼主| 发表于 2017-5-14 13:40:05 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

qianliang780526 发表于 2017-5-14 02:37
小青龙汤治疗夜咳有效,确实是。一直没想明白为什么?杏林说的有点道理

由此感冒咳嗽,白天黑夜都有厉害, ...

一个白泡沫痰,这就是饮证,为什么分白天黑夜呢?
虽阳气虚,但即有痰饮,又有郁热。去痰飮郁热取小青龙加石膏。阳虚脉未微细,故没有用附子,因有伤阴之象,故而合取麦门冬汤。
我是这样理解有是证,用是方的。
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 楼主| 发表于 2017-5-14 13:43:26 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

梦回杏林 发表于 2017-5-13 21:31
  大部分症状呈夜重昼轻,这像是肾阳虚水逆犯肺引起的咳嗽、眩晕、心悸。主要是少阴病,脉略浮兼有表 ...

学习了

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发表于 2017-5-14 17:40:20 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽


每个人都会有辩证思考的辛苦过程,无论是谁概莫例外。
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RE: 咳嗽

无量山人 发表于 2017-5-14 17:40
每个人都会有辩证思考的辛苦过程,无论是谁概莫例外。

  老师说得是,越是把患者的病痛放在心上,临证时越是会反复诊察思量、殚精竭虑。反之,若只想卖药或混日子,那就轻松,不犯大忌即可。
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RE: 咳嗽

laoqizzz 发表于 2017-5-14 01:11
我觉得这个病基本上就是麦门冬汤就完事,没有那么复杂。俺们经方,有证用方,没必要去搞得那么理论,特别是 ...

肾阳虚是按后世通俗说法,伤寒辨的是八纲:表里、寒热、虚实、阴阳。
可能应该说成“肾寒水逆犯肺”


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发表于 2017-5-14 20:16:46 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

llc 发表于 2017-5-14 13:40
一个白泡沫痰,这就是饮证,为什么分白天黑夜呢?
虽阳气虚,但即有痰饮,又有郁热。去痰飮郁热取小青龙 ...
一个白泡沫痰,这就是饮证,为什么分白天黑夜呢?
虽阳气虚,但即有痰饮,又有郁热。去痰飮郁热取小青龙加石膏。阳虚脉未微细,故没有用附子,因有伤阴之象,故而合取麦门冬汤。
我是这样理解有是证,用是方的。

  老师考虑周全。
  阴阳两虚本当先复阳后复阴,但伤阴重者一定要兼顾“存津液”。《临证实验录》误用[真武汤]案:
  刘某,女,66岁,忻口村人。有痰饮夙疾,每届寒冬,便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿,四肢厥冷,余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬,病发如故,卧床已月余矣,咳嗽喘促,倚息不得卧。一身尽肿,目窠如水晶,腹胀甚,小便不利,四肢厥冷,唇舌青紫,边呈齿痕,苔白厚腻,脉沉略数。

  西医诊断:肺气肿。肺心病,心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚,额面黧黑,色夭不泽,水踞火位,有克无生,知病入膏肓,殊难逆挽。然死里求生,扶危拯困,医之任也。惧招怨尤,坐视待毙,亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之:

  附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂

  药后症状不减,次日复诊时,见床头放有啃残黄梨,询知口干思冷,痰量少,质稠不畅。至此,方知诊断有误,此非单纯阳虚水气不化,乃阳损及阴,阴阳两虚,水饮内停,复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮,药未煎好,痰涌于喉,遂辞世矣。

  按:观此案,姑且不论病入膏肓,为和缓不医之证。

  就其症状分析,究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看,为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化,应口不干,或口干不思饮,更不思冷,咳唾之痰涎应清冷稀沫,而非痰质黏稠。综合全症辨识,应属阳微阴竭,水饮内盛,兼有化热之证。口干思冷,痰稠不畅,此二症状,只要详细询问,不难得知,所憾者,余只看到阳虚水气不化一面,便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补,利水逐垢,或许尚可挽救。

  鼓瑟不可胶柱,索骥岂能按图!教训之深,故而志之。

  李映淮老师评语:从症状、年龄、病史看,确属危重之证,终将不治。究其死因:一、正衰邪盛,救治无效;二、诊断有误;三、用药欠妥,或药力不足,杯水车薪,缓不济急。

  逐年冬季发病,病情无疑一年更比一年重,前者用真武汤病情好转,此次又水肿肢厥,仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷,询之即知,竟然疏忽,教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方,并非补剂,虚弱之体,应加人参,或合生脉饮为宜

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llc
先生也不要自责,此时先生还能用药,就已经尽职尽责了,医生不是万能的。  发表于 2017-5-15 12:28
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发表于 2017-5-14 21:17:09 | 显示全部楼层
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发表于 2017-5-14 21:19:04 | 显示全部楼层
大家讨论如此热烈,我受益非浅。
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发表于 2017-5-14 21:59:22 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-5-14 22:09 编辑
qianliang780526 发表于 2017-5-14 02:37
小青龙汤治疗夜咳有效,确实是。一直没想明白为什么?杏林说的有点道理

由此感冒咳嗽,白天黑夜都有厉害, ...
小青龙汤治疗夜咳有效,确实是。一直没想明白为什么?杏林说的有点道理

有次感冒咳嗽,白天黑夜都有厉害,用小青龙汤,晚上就不咳嗽了,可是白天依旧。
自己也想不明白,于是找个了胡老的徒弟,结果开了小青龙汤加了很多别的药,我以为我用小青龙不行,他会能行,结果可想而知!!所以不是经方了就厉害!

最后我使用了四逆汤+干姜半夏细辛五味子,才有效。
也没有想明白为什么!

  用[四逆汤](附子、干姜、甘草)有效,不知有没有这种可能:
  肺饮是中焦脾胃虚寒引起的,[小青龙汤]化掉了肺中寒饮,所以晚上平卧时就不咳了;但“心下痰饮”并未消除,所以白天站立时咳嗽,病机类似于“苓桂术甘汤证”的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩”。而附子(入心脾肾三经)除了温肾阳也温脾阳,[理中丸]方的加减法:“腹满(阳虚寒凝)者,去术,加附子一枚”。

======
[苓桂术甘汤]方证:
伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。(67)
心下有痰饮,胸胁支满,目眩。(十二)
短气有微饮。(十七)

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发表于 2017-5-14 22:04:25 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

qianliang780526 发表于 2017-5-14 02:37
小青龙汤治疗夜咳有效,确实是。一直没想明白为什么?杏林说的有点道理

由此感冒咳嗽,白天黑夜都有厉害, ...

以方测症,似乎您这个病例已在太阴了?
小青龙汤虽说外寒内饮,但是基本上还是归在太阳病的范畴
那么推测您这个病人应该还有其他太阴病的症状?
我也认为经方还是按《伤寒论》来先辩六经
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发表于 2017-5-14 22:05:48 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

梦回杏林 发表于 2017-5-14 19:56
肾阳虚是按后世通俗说法,伤寒辨的是八纲:表里、寒热、虚实、阴阳。
可能应该说成“肾寒水逆犯肺”

学习了!


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发表于 2017-5-14 22:06:02 | 显示全部楼层
越热烈越好,大家多多讨论呀
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发表于 2017-5-14 22:12:08 | 显示全部楼层
我最近也遇到一个朋友咳嗽,就是普通的感冒,去医院搞了几天后,其他症状没有多少了
但是还是咳好不了,也没痰,口苦,颈椎痛强直转动不灵。没有其他明显症状(无发热恶寒恶心呕吐什么的)。
他自己弄了什么川贝枇杷膏吃
我看起这个似乎属于少阳病但表未解,但是病不重,我觉得似乎用小柴胡汤+葛根汤可行
不知道大家怎么看?
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发表于 2017-5-14 22:21:39 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-5-14 22:26 编辑
qianliang780526 发表于 2017-5-14 02:37
小青龙汤治疗夜咳有效,确实是。一直没想明白为什么?杏林说的有点道理

由此感冒咳嗽,白天黑夜都有厉害, ...

  “五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,确实有可能是“脾咳”,脾主升发,白天更要运化水谷,负担比晚上重,尤其是上午。
  《黄帝内经》{藏气法时论}:
  “脾病者,日昳慧,日出甚,下晡静。”(脾有病的人,在午后的时间精神清爽,日出时病就加重,傍晚时便安静了.)
  

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在大家讨论中学习了不少,谢谢  发表于 2017-5-15 12:36
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发表于 2017-5-14 22:57:53 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

梦回杏林 发表于 2017-5-14 19:40
  老师说得是,越是把患者的病痛放在心上,临证时越是会反复诊察思量、殚精竭虑。反之,若只想卖药或混 ...

先生所言极是。这里的两种态度,截然相反。孜孜以求刻骨铭心寻求方证相应,才是一个有良心的中医所为。
如果沦为药商,便是玷污了中医。
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发表于 2017-5-15 06:58:54 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

llc 发表于 2017-5-14 13:23
我的方子还是很繁琐的,需要进步,

如果,一個方子不超過 8味〜 10味中藥,就更好啦![s:198]
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 楼主| 发表于 2017-5-15 12:32:26 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

小魚仙子 发表于 2017-5-15 06:58
如果,一個方子不超過 8味〜 10味中藥,就更好啦!

向医学大家学习,力求进步。[s:188]

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RE: 咳嗽

llc 发表于 2017-5-15 12:32
向医学大家学习,力求进步。

哈哈哈,仙子不是醫學大家,仙子是有一些,打病魔經驗的「久病家」吧!
如果,llc醫生不怕困難,堅持研究,大膽細心,你一定能夠拯救許多苦難的病人!
如果,你保持一顆堅強、堅定、善良、和智慧的心,你一定成為「治病又治心」的中醫精英![s:198][s:198]
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 楼主| 发表于 2017-5-16 09:49:10 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

小魚仙子 发表于 2017-5-15 16:37
哈哈哈,仙子不是醫學大家,仙子是有一些,打病魔經驗的「久病家」吧!
如果,llc醫生不怕困難,堅持研究 ...

心里的痛苦有时胜过身体上的痛苦,治病又治心,好
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博士生

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发表于 2017-5-17 06:15:19 | 显示全部楼层

RE: 咳嗽

llc 发表于 2017-5-16 09:49
心里的痛苦有时胜过身体上的痛苦,治病又治心,好

YES !  治病又治心! llc醫生加油呀![s:198][s:198]
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