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[转载] 张琪教授 临证用大黄经验

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发表于 2017-5-18 07:26:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 tong162305 于 2017-5-10 21:45 编辑

张琪教授临证用大黄经验

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大黄,是临床治疗各种急慢性病的良药,明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维,人参、熟地者治国之良相也,附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述,并多次赞誉大黄具有尖锐攻击,无坚不摧之力,斩关夺将,犁庭扫穴之能,能祛邪止暴,拨乱反正,定祸乱而致太平,故名之曰“将军”。

一、通里攻下 急救建功

葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄,大黄是中医治疗急危重症最常用的药物,认为大黄具有下瘀血,破癥瘕积聚,荡涤胃肠,推陈致新的功效。现代医学发现,大黄能够活血化瘀,改善微循环,清除胃肠道内细菌和病毒,促进新陈代谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。

1.高热大黄苦寒,泄下攻积,清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒,破积滞,行瘀血,用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫,能宣一切气,泄壅滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不通者,每获良效。见症为壮热如潮,腹胀腹痛,腹满拒按,神昏谵语,大便不通或下利清水,一般剂量为15g,最多曾用至50g。曾治疗一重症病毒性脑炎病人,郭某,男,34 岁,持续高热40℃,伴有抽搐神昏,辨证为暑厥,病人大便2 周未行,以大承气汤鼻饲,6 小时1 次,进药2 剂,体温降至38.5℃,抽搐消失,再进2 剂,泄下硬粪块少许,体温降至37.5℃左右,改大黄为25g,再进2 剂,泻下大量污水黏液,体温转至正常。

各种原因引起的中枢性高热,临床表现为体温持续 39℃以上,体表无汗,可出现相对缓脉,或血常规白细胞正常,应用物理降温,及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄,清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热,而且能减少并发症,提高病人生存质量。

另外,张老根据大量临床实践提出,对于高热神昏、躁动抽搐病人,辨证往往为阳明腑实证,病人一般在重症监护病房,经西医胃肠减压,以及各种引流插管术等,病情危重,有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素,易造成集体菌群失调,口腔霉菌感染,所以有时舌诊并不典型,此时应以腹部症状为主,凡腹部胀满拒按者,均可投以峻下之剂,急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常,泄下在里之瘀热毒邪积聚,确有一泻而解之功。

2.急腹症张老认为六腑的生理特点是气机运行,泻而不藏,满而不实,动而不静,以通为顺,也以通为用,故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通,一是气血瘀滞,经络阻塞,二是胃肠被有形实邪所阻滞,二者相互影响,其主要病理特点为实热壅滞,气血瘀滞,胃肠阻塞。因属于急危重症,故选药攻下之力宜猛,用量宜足。张老曾用大黄40g,收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药,如邪热积聚较久,大便坚实,难以攻下,则必须借芒硝之软坚散结润下之功,硝黄合用,相互协同,荡涤胃肠实热,效果甚佳。

一“小肠坏死”术后病人高某,男,57 岁,术后腹胀难忍,无排气、排便,呃逆呕吐不止,诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗,行胃肠减压,24 小时引出胃液2000ml,多次灌肠后,仍无排气,有少许粪便,小便黄赤量少。病人呃逆声响,呕吐频繁,难以入睡,舌淡苔黄厚腻,脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方:生赭石30g(单包),大黄15g,旋覆花20g,厚朴20g,枳实15g,姜半夏20g,黄连15g,黄芩15g,莱菔子25g,水煎少量多次频服。

服药 2 剂,呃逆基本消除,但仍无排气排便,仍呕吐,腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热,破气活血开瘀。处方:海藻30g,大黄25g,青皮20g,厚朴15g,枳实15g,桃仁20g,三棱15g,莪术15g,莱菔子20g,赤芍20g,生赭石30g,番泻叶15g(后下),甘遂末5g(单包冲服)。服药2 剂后,泻下大量秽浊粪块夹有污水,病人随之排气,呕吐、腹胀基本消失。西医复查,肠粘连大部分缓解,以上方去甘遂,大黄减为10g,加西洋参、白术等逐渐调养,共服药月余。随访2 年,状态稳定。

3.中风经临床实践,张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分,但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结,气血上逆,在治疗上应以泻其实热为主;阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍,治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现,甚至大便7~8 日1 行,此时神志不清为腑实不通,邪热内扰,导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊,化痰清热为主。

张老临证时一般喜用大黄,泻下攻积,清热泻火解毒,同时配以化痰之品,若大便得行,腑实得通,则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情,一般15g~25g 为宜。腑实严重者,可加芒硝软坚散结,以增强泻下之功。阳闭者脑出血,其病机多因邪热迫血妄行,导致血溢脉外,正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外,还具有止血化瘀的作用,因邪热而导致出血者,邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同,离经之血难以排出体外,瘀阻于局部,即为瘀血。此时单用止血之药,往往徒劳无功,而大黄既能泻下攻积,通腑泻热,又能化瘀止血,故大多收效满意。

李某,男,64 岁,脑出血,以内囊——基底节区为主,约35ml。病人神志昏迷,右半身瘫痪,口眼歪斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮如曳锯,小便自遗,颜色黄赤,大便7 日未行,腹部拒按,舌红绛,苔黄厚而干,脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑,辨证为阳闭,病情特点为痰热内阻,腑实不通,清窍闭塞。治以化痰清热,通腑泻浊,活血祛瘀,开窍醒神。处方:生大黄10g,姜半夏20g,胆南星15g,陈皮20g,黄连20g,黄芩15g,生栀子15g,石菖蒲20g,郁金20g,水蛭5g,生地15g,玄参20g,寸冬20g,菊花15g(后下),白蒺藜15g,甘草10g。水煎鼻饲,每4 小时1 次。给药3 剂,牙关已开,小便已基本自知,大便仍然未排,舌红,舌苔黄厚,脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减,前方改生大黄为15g,加芒硝15g(烊化),加枳实20g,厚朴15g。又进药3 剂,排大便3 次,意识逐渐转为清醒,能简单对话,舌红,苔黄白而干,喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3 剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,又服药50 余剂而基本痊愈,随访至今稳定。

4.顽固性水肿张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水,往往用大黄、甘遂,配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类,效果满意。

大量腹水,胀满严重者,一般健脾利水之剂无效,然而峻剂攻下,容易损伤正气,同时腹水消退后,腹胀减轻,只可暂时宽松,停药后腹水又再度聚集,腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下,则水无出路,病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷,肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可,尚在可攻之时,张老往往果断应用峻剂攻水,以消除其胀满,常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水,上三药先以醋炙后再入药,以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热,泻下攻积,其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g,最多曾用到50g,但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便,随后小便增多,此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气,使尿量逐渐增加,腹水也随之逐渐消除。

曾经治一肝硬化病人王某,44 岁,肝炎后肝硬化失代偿期,一般状态较差,身体羸瘦不支,面色黧黑,巩膜黄染,口唇干燥,高度腹水,腹部膨隆,B 超显示肝脏已明显缩小,脾肿大位于肋下3 横指,脘腹胀满不能饮食,大便不爽,3 日1 行,小便黄赤量少,舌质红,舌苔白厚而干,脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀,无力运化,湿邪困脾,郁而化热,水湿与邪热交互为患。处方:生大黄15g,茵陈蒿50g,生栀子15g,枳实15g,厚朴15g,半夏25g,泽泻15g,陈皮15g,黄连15g,黄芩 15g,砂仁10g,知母15g,姜黄15g,猪苓15g,茯苓15g,白术20g,甘草10g。水煎,每日1 剂。服药7 剂,尿量有所增加,腹部略觉宽松。前方加槟榔20g,二丑各20g,甘遂末5g(冲服),水煎,每日1 剂。服药7 剂,尿量显著增加,24 小时2500ml 左右,大便基本1 日1 行,去甘遂,改大黄为10g、茵陈蒿为30g,病人先后服药30 余剂,腹水全消,又以鳖甲煎丸之类加减,服药半年余,肝功基本正常,可上班正常工作。

5.吐血、衄血、血尿阳明为多气多血之经,若阳明热盛上亢,则可引起血随气逆,发为吐血、衄血,一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆,能使邪热除,逆气降,而血归其经。《金匮要略》中泻心汤,大黄与黄连、黄芩合用,即以大黄为主药,直入阳明,降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血,不仅起效迅速,而且远期疗效巩固,基本无复发。其辨证要点为舌质红绛,舌苔干少津或色黄,脉滑实有力。

尿血的病因甚多,属邪热蕴藉,迫血妄行,血溢脉外者,张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药,凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染,症见舌质红或红紫,脉滑数而有力,小便短赤,无论肉眼血尿或者是镜下血尿,屡用屡验,但大黄用量宜小,以5g~10g为宜,防止用量过多。大黄不仅止血,且有清热利水之功,八正散中加入大黄5g,治疗热淋往往事半功倍。

二、清热化瘀 通利软坚

张老善用大黄治疗前列腺疾病,认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重,补益肾气助膀胱气化以扶正,清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上,主张清热泻火与消痰软坚并用,以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,既泻阳明实热,又通利小便,化痰止血;桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,活血化瘀,通利泻热,消瘀滞、破瘀血以利水道,治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛,为治疗前列腺炎及增生的良药,但应注意用量,一般为7g~15g,多则易致泄泻;桃仁一般用量为15g~20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速,而且远期近期效果均好。

三、蠲除浊毒 维护肾功

慢性肾功能衰竭,张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾,化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药,用10g~15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节,以每日2~3 次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防过分泻下,损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论,以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮,从大便乃至皮肤等其他途经排出体外,其中大黄的应用频率最高。张老认为,大黄为苦寒泻热药,临床用于慢性肾衰,表现为舌质红,舌苔黄,大便干燥闭结,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。

典型病例刘某,女,47 岁,2002 年6 月17 日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19 年,慢性肾功能不全发现5 年,病人面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泄,1 日2~3 次,血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L,尿蛋白(++)。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g,生地、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g,茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g,大黄7g,甘草10g,水煎服。病人服药21 剂,体力明显增加,大便1 日1~2 次,成形。效不更方,再服28 剂,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,尿蛋白(-)。病人先后服药114 剂,血清肌酐159.4mmol/L,尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外,无明显不适。

四、泻热清心 豁痰醒神

张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致,以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗,屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤,双目怒视,头痛不寐,大便闭结不通,舌质红,舌苔黄或黄厚腻,脉弦滑有力,呼号怒骂,浑不知人,不避亲疏,力大异常,打人毁物,甚则登高而歌,弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状,治疗以泻热化痰为主,其中大黄用量宜10g~15g,可用到30g,同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等,病情特严重者可加大甘遂用量。

刘某,女,24 岁,因婚姻问题而发病,终日躁扰不宁,打人毁物,夜不能寐,脉沉实而有力,舌质绛,苔黄厚腻,先投以礞石滚痰丸,大黄用20g,加桃仁、郁金、菖蒲,服药7 剂,病情无明显变化,加入甘遂10g,芒硝15g,从服第2 剂药起,每日泻下7~8 次,精神症状明显好转,家属惟恐泻下次数过多,病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结,化火扰心所致,应除恶务尽,防止复发,坚持服药。病人继续服药后,大便次数逐渐减少至每日2~3 次,神志进一步好转,连续服药月余,病情基本痊愈,随访至今,状态稳定。

张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用,一度泻下较重,但不泻则痰热不能尽除,继续服药泻下次数反而减少,为邪气渐退之兆,同时神志逐渐清醒,说明治疗得当,用药不必拘泥于定式。另外,芒硝、甘遂毕竟属于峻药,作用猛烈,临证时重证则合用,并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。

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RE: 张琪教授 临证用大黄经验




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拜读。谢谢转来这么好的文章。
脏腑以通为用,说得好。比起当今腐败中医流行的大补,不可同日而语。

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人参杀人无过,大黄救人无功。

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 楼主 发表于 2017-5-18 10:12:02 | 显示全部楼层

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不客气  我的好友llc先生!

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发表于 2017-5-18 11:14:27 | 显示全部楼层
原來,大黃是亂世英雄,是治病大將軍呵![s:198]

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发表于 2017-5-18 11:28:08 | 显示全部楼层

RE: 张琪教授 临证用大黄经验

无量山人 发表于 2017-5-18 09:45
拜读。谢谢转来这么好的文章。
脏腑以通为用,说得好。比起当今腐败中医流行的大补,不可同日而语。
...

無量醫生呀,
1.是不是許多病人,真的有「便秘」的問題呀?
2.長期便秘會令病人,發生中風和精神狂躁嗎?[s:190][s:190]

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 楼主 发表于 2017-5-18 11:28:36 | 显示全部楼层

RE: 张琪教授 临证用大黄经验

小魚仙子 发表于 2017-5-18 11:14
原來,大黃是亂世英雄,是治病大將軍呵!

“張大黃”、“李大黃”、“王大黃”、“錢大黃”郎中比比皆是

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RE: 张琪教授 临证用大黄经验

tong162305 发表于 2017-5-18 11:28
“張大黃”、“李大黃”、“王大黃”、“錢大黃”郎中比比皆是

[s:198][s:190][s:198]

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发表于 2017-5-18 16:08:57 | 显示全部楼层

RE: 张琪教授 临证用大黄经验

小魚仙子 发表于 2017-5-18 11:28
無量醫生呀,
1.是不是許多病人,真的有「便秘」的問題呀?
2.長期便秘會令病人,發生中風和精神狂躁嗎? ...

是的,便秘的问题比较普遍。
长期便秘一般都是体内积热,容易发生热性病。

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刘志良

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发表于 2017-5-18 16:11:41 | 显示全部楼层
好文章,
拜读了,
谢谢!

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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2017-5-18 16:24:10 | 显示全部楼层
  谢谢童老师分享名家良验,收藏好文。

  前段时间在别处看到一位老师说:“乱世以粮米为第一圣药! 和世以大黄为第一圣药!”

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 楼主 发表于 2017-5-18 19:37:58 | 显示全部楼层

RE: 张琪教授 临证用大黄经验

梦回杏林 发表于 2017-5-18 16:24
  谢谢童老师分享名家良验,收藏好文。

  前段时间在别处看到一位老师说:“乱世以粮米为第一圣药!  ...

要谢  就谢张琪教授
我们是真正的“同学”
盼望看到梦回杏林先生的文章

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发表于 2017-5-19 07:52:42 | 显示全部楼层
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RE: 张琪教授 临证用大黄经验

无量山人 发表于 2017-5-18 16:08
是的,便秘的问题比较普遍。
长期便秘一般都是体内积热,容易发生热性病。
...

謝謝無量醫生給仙子的耐心解釋啦![s:198]

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RE: 张琪教授 临证用大黄经验

小魚仙子 发表于 2017-5-19 12:33
謝謝無量醫生給仙子的耐心解釋啦!

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RE: 张琪教授 临证用大黄经验

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张老总结的大黄经验确实很实在[s:188]
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