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大承气汤方

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发表于 2017-3-28 18:56:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
大承气汤方
里实热急证治剂,有峻下肠胃中燥热、燥屎、宿食的功效。
【辨证要点】潮热,大便难、不大便五六日以上,腹胀满而硬,腹痛或绕脐痛而拒按者。
上述证候即为本方主治,可伴有如下的或然证:⑴神志失常:昏睡或昏迷、说胡话、不识人、循衣摸床、惕而不安;目睛昏黯无神、不清爽,目睛呆滞凝视、转动不灵活,烦躁不安;⑵汗出:或汗出不止,或手足不断出汗,或手足微微出汗;⑶热结旁流:大便泻下物为稀水、色纯青、或黏液脓血便,但均十分臭秽;⑷身微热、烦热;⑸腹满而喘;⑹头晕头痛;⑺貌似少阴病:精神萎靡,但欲寐,脉细数,两目深陷之脱水症。还须参考不恶寒,腹满如合瓦,小便短赤,口干舌燥,舌苔干黄或焦燥起刺,脉沉迟或沉实有力等旁证方为妥当。
【组成用法】大黄12克,厚朴24克,枳实12克,芒硝9克。以水6杯,先煮枳实、厚朴,沸后文火煮30分钟;后入大黄,再煎煮15分钟。去药渣,得汤液2杯,将芒硝倒入,搅至融化,分2次温服。大便畅通后停服。
【方义大意】大黄攻下、芒硝软坚,二药合用攻下颇峻;厚朴、枳实复消胀破结,荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛,故本方治里实热证之大实、大热、大满、以至大便阻塞不利、或闭而不通者。
【方药巧记】皇后只笑。联想:黄厚枳硝。
【原方注释】
1. 阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(208)
【释】身重,为湿郁于体表的证候。短气,为心下有微饮的证候。腹满而喘,因腹满上压腹膈,阻碍呼吸之故。为便于理解,本条可分四段解析如下:
阳明病,脉迟,虽汗出多而不恶寒,阳明病的外证已显露,但病人还感到身体沉重、短气、此为外湿内饮的证候,腹部胀满而喘,这是腹满上压腹膈,阻碍呼吸之故。身重、短气表明里还未实,故不可攻下。
若汗出不恶寒,病人腹部胀满而喘,并有潮热的,此时脉迟不外由于里实气血受阻的结果,是表证已去,可以用攻下法治疗。这时如果手足不断出汗,说明大便已硬,应当用大承气汤主治。
若汗出虽多而又稍稍发烧怕冷,脉迟当为表虚的脉应,此时表证尚未解除,可与桂枝汤先解外,不可攻里自在言外。
虽发热而不怕冷,但不见热潮,这是里热而不实,还不可用大承气汤攻下,即便腹部胀满而大便又不通的,也只可与小承气汤稍微调和一下胃气,不要使病人泻得太厉害了。
【按】潮热,有两种解释:其一,指高烧,即蒸蒸发热,其热如潮、势甚汹涌的意思,胡希恕先生持此观点。其二,发热如潮水之潮,按时高涨。如成天发热没有按时高潮,或一日数度发热,皆称为“发热”,而不是潮热。多数注家持后一种观点。这两种情况,在大承汤方证中均能见到。潮热是里热的标志,并不意味着里实。胡希恕先生说“水火不相容,水盛则火欲息,火盛则水欲绝。阳明病法多汗,即热甚于里,津液外亡之象。表有湿则身重,里有饮则短气,其热还不甚,里尚不实甚明,此时何得妄攻?由于脉迟属不及,一般主寒主虚,不过里实极者,则血气受阻,而脉亦迟,故阳明病脉迟,首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者,明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气,即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之,当无此证,历来注家大多连读下去,而把身重、短气亦说成大承汤的适应证,实属大错。试看书中论身重的条文很多,而无一可下者,尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似(见白虎汤条和栀子豉汤条)。但均禁下,古文词义简奥,不易理解,因不避词费,细释如上,以供参考”。
2. 阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转矢气者,慎不可攻也。(209)
【释】患阳明病,只要有潮热,大便稍燥结的,就可与大承气汤攻下,如果大便不燥结,则不可与之。如果不大便已经有六、七天,恐怕已有燥粪,想知道有没有燥粪,可先少给一点小承气汤,试服后如腹中有气转动而放屁的,这是有燥粪,就可与大承气汤攻下。假如服小承气汤后不放屁的,这是大便只先头硬,后边还是溏的,当然不可用大承汤攻下。若不经此试验而误以大承气汤攻下,则证轻而药过,势必大伤中气,就会引起腹部胀满而不能吃东西,想喝水的,由于胃虚不受,喝下去就会发呃逆。试服小承汤,即下先硬后溏的大便,其里已不实,潮热当解。若病人其后又重发潮热的,一定是大便又变硬而量少,用小承气汤调和胃气即愈。服小承气汤不放屁的,千万记住,不可使用大承气汤攻下。
【按】有潮热,同时见大便硬结者,为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出,为大便硬的征候之一。由本条可体会到:大小承气汤疑似之证,先与小承气汤可视为定法,虽说试之,实即治之,即便无效,也无害处,不可不知。李翰卿先生说:“这种试验燥屎的方法,我从来不曾采用,因为大承气汤使用的关键,只有腹痛拒按一证,如果加以分析,即可完全无讹”。
3. 伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212)
【释】患伤寒病,应当用发汗法治疗,若用吐法、下法均属误治,故病不会解除。不仅如此,邪热乘吐下之虚而陷于里,因而不大便五、六天,甚至十多天,下午三至五点钟定时发潮热,不怕冷,病人自言自语好象见鬼一样,此时外证已解,可用大承气汤攻里。
病情严重的,发作起来就人事不知,两手顺着衣服边缘及床边乱摸,两手在摸索的时候振颤不已,微微气喘,两眼直视。此意识模糊、生机欲息、气脱精竭的形象。脉弦属太过主实,故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚,已难于攻治,故不免于死。
若上述病情轻微的,只发潮热和自言自语好象见鬼一样的谵语,则无关于生死大事,不过里实热结宜攻而已,用大承气汤主治。吃了第一次药大便就通利的,就停服剩余的汤药。
【按】本条提示:(1)汗吐下法,必须力求使用适当,否则都会损伤津液,形成严重的证候;(2)大承气汤证是可以预防的,但须在开始治疗时加以注意;有恶寒证绝不可使用本方,因为恶寒是表证,本方是攻里的方子,用之会使表邪内陷。
4. 阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。(215)
【释】阳明病,若谵语,有潮热,为热实于里的证候。里热应当能吃东西,若反不能吃东西,为里热实结已极,胃中有干燥的宿食不消,故不能吃。若能吃,则胃中当无燥结的积食,但也必定大便硬。故无论能吃东西与否,均宜用大承气汤攻下。
【按】虽然说谵语、潮热为热实于里之候,但也宜结合腹痛拒按、舌黄黑而燥等旁证来决定使用大承气汤为妥。
5. 汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。(217)
【释】出汗则津液外越,胃中燥、便必结。若汗出而神昏谵语,则为肠中燥粪的证候。这种情况是多由太阳中风证转属的阳明病。燥粪当攻下,但须待太阳中风证解除后方可攻下。用大承汤泻下以后,病就会痊愈。若攻下过早,则会使表邪尽陷于里,势必加重病情,引起病人语言错乱。
【按】本条讲太阳中风证转属的阳明病,因汗出伤津,燥结于里而谵语,须适证选方。阳明病不怕证实,最虑津虚,后面有发热汗出的急下证,意即在此,当前后互参。
6. 二阳并病,太阳证罢,但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220)
【释】太阳与阳明并病,若太阳病已经解除,只发潮热、手足微微出汗、大便困难,并发生谵语的,里实热证已极为明显,故用大承气汤攻下即愈。
【按】潮热、手足汗出、大便难、谵语四证都是可用大承气汤攻下的证候,但必须太阳证罢,这说明太阳证未罢时,虽有这四种证状,也不可单纯地使用攻下法。就是太阳证已罢,还应该从脉象、腹诊以及其他方面,作进一步检查,方能更为准确,不然的话,对于调胃承气、小承气及白虎等方,难免会有混淆不清的现象。
7. 阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(238)
【释】阳明病,用攻下法后,心中懊恼烦躁,如果肠中还有燥粪的,腹当硬满而拒按,仍可攻下。如果只有腹部轻微胀满,表示大便只是先头干,以后必定溏,为栀子豉汤的虚烦证,就不可攻下。如确审有燥粪的,应当用大承气汤下之。
【按】燥粪证今人有用篦麻油下之,非常危险,因为热病的燥粪,重点在热的方面,篦麻油只能下粪,不能清热,与大承气汤相比有天渊之别,学者须注意。又心中懊憹而烦,为栀子豉汤和大承气汤的共有证,其主要区分即在虚满与实满,这主要靠腹诊来鉴别。凡有燥粪的,腹脐部必然拒按,或腹中有坚硬之粪块可以触知,且必伴有日晡潮热,手足濈然汗出、或手足漐漐汗出的现象,其余如神昏谵语,舌黄黑而燥,大便不通,或高热不退,或脉迟身冷等现象,也是常见的。所以,遇到以上任何证状,都必须怀疑是否有燥粪的存在,都必须检查腹部。
8. 病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239)
【释】病人不大便已有五、六天,肠中干、大便硬,粪便欲行则涩滞不前,故脐部周围疼痛而烦躁,粪便不行时则痛与烦躁暂止,故有疼痛与烦躁时作时休的现象。这是肠中有燥粪,所以五、六天不解大便。
【按】绕脐痛、烦躁、发作有时,此为燥粪的证候,虽未出方,当以大承气汤攻下。
9. 病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。(240)
【释】病人发热烦闷,出了汗病就好了,此暗示不汗而烦躁的大青龙汤证,服了大青龙汤则汗出而解。但又如疟疾一样,到下午三至五点之间就发热,这种情况下要注意有两种可能,如果脉见沉实,病已传入阳明无疑,应用大承气汤急下之;如果脉见浮虚,则知病仍在表,故宜用桂枝汤以发汗。
【按】发热于下午三至五点钟之间,有可能是桂枝汤证,也有可是阳明里实的大承气汤,仅凭“日晡所发热”之候,两者很难鉴别,但验之于脉象则可作分别。对“日晡所发热”之候,还可从小便清白、或黄赤;舌苔薄白、或焦黄干燥;大便正常、或秘结;腹痛喜按、或拒按等多个证候综合考虑,桂枝汤证及大承气汤证则不难鉴别。日晡所发热而脉实,又何须大承气汤猛攻?殊不知刚发汗即转属阳明,病势猛剧,正在变化莫测之际,缓攻恐恶证蜂起,迎头痛击正其时。医家不只要知常规,更须知应变,可与后之急下诸条互参自明。
10. 大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)
【释】经过猛烈的泻下以后,又六、七天不解大便,心烦没有减轻,且腹部胀满疼痛的,这是肠中有燥粪之证。其所以猛下后还有燥粪,是因为病人原来就有积食下而未尽的缘故,应该用大承气汤再攻下。
【按】此承“阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻”(238)而言,而重申攻毒务尽之意。此证着眼多在六、七天,因六、七天不大便,则六、七天所食之物,又为宿食、燥粪,所以得用大承气汤再攻。
11. 病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)
【释】病人小便不畅利而水走肠间,大便应当溏薄。若因里实热盛,热邪耗伤津液而小便不利的,因热结旁流,故反见大便忽难忽易之象。热结于里,故外时见微微发热。气喘,眩晕而不能平躺的,显然是实热自里攻冲的结果,可以断定肠中有燥粪,应该用大承气汤攻下。
【按】李翰卿先生说:曾见因食滞而用大承气汤治愈者多人,不一定都是有燥屎。
12. 得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与(小)承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(251x)
【释】得病已两、三天,病人脉弱,没有太阳桂枝汤证和少阳小柴胡汤证,但感觉烦躁,心窝部硬满,到第四、五天,还没大便,里实的征候已显,而且能吃东西,更是多热无寒的确征,好像可以大承气汤攻下了,但考虑到“脉弱、心下硬”也有可能是胃虚,所以少少与小承气汤调和胃气,稍安病人烦躁,再进行观察。到了第六天,如果还不大便,已可证明胃不虚,可继续与小承气汤加至一升。如果不大便六、七天,而小便又少的,虽然不能吃东西,好像实结已甚,但由于小便少,大便只是先头硬后必溏,在还不一定结成燥粪的情况下,不可用大承气汤攻之;如果不慎而攻之,就会使溏泄不止。必须小便频数,大便则真正燥结变硬无疑,大便燥硬方可攻下,攻之宜用大承气汤。
【按】大承气汤为攻下峻法,必须从各个方面分析清楚以后,再行使用,绝不可随便乱用。
13. 伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。(252)
【释】患伤寒已六、七天,病人目睛昏黯无神,不清爽;目睛呆滞凝视,转动不灵活;外无明显的发潮热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明外证;里无明显的腹满痛、绕脐痛、谵语等实热内盛的里证;只是大便困难,身上微有发热的,这是热实于里的险恶证候,必须急速泻下,治疗稍缓将危及生命,应当用大承气汤急下。
【按】这是急下存津的大承气汤证之一。郝万山先生说:为什么仅凭“无表里证,大便难,身微热”就可以判断“此为实”?这是因为阳阳燥热伤人津液后,人体失水,正气大耗,对邪气的反应能力低下,正邪斗争的激烈程度也相对减缓,所以那些潮热、谵语、腹满痛等表现,反而隐匿不见的缘故。在这种情况下,对“大便难、身微热”,就不可轻视,而应当把其看成是阳明燥热内盛的表现。在临床实际中,对这类病人追溯病史,更显得有重要意义。但随着医学的发展,这类里燥热又伴伤津失水、正气大耗的病人,扶正与驱邪并用的方法就更容易被人们所接受。
14. 阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。(253)
【释】阳明病,蒸蒸发热、大汗如流,这是热盛由里蒸腾于外,津液欲竭于外之象,应急其下热以救津液,如稍缓将危及生命,适宜用大承气汤。
【按】这是急下存津的大承气汤证之二。发热汗多原为白虎汤证,此证宜急下,必然肠中燥热结实,苔必干厚黄黑或起起焦刺,是里热薰蒸,津液外渗,大有不尽不止而立竭之势,故宜大承气汤急下之。
15. 发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)
【释】太阳病发汗后而病不解,竟马上传里而腹部胀满而疼痛,传变如此迅速猛恶,稍缓则险证蜂起,须急速攻下,宜用大承气汤。
【按】这是急下存津的大承气汤证之三。以上三条,均以病情猛恶而行应急制变之治,看似不重,稍有延误,祸变立至,故须急下,宜仔细品味而熟记。
16. 腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(255)
【释】此承上条而言,虽已急下,但腹满持续存在,没有减轻的时候,即使偶尔有减轻,这种减轻的程度也是微不足道的。此为里实,还当攻下,宜大承气汤。
【按】《金匮要略》载“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”,与本条所述正成对子,宜互参。“腹满不减,减不足言”,若属一般的实满,用厚朴三物汤只可能了,当无须大承气汤的猛攻。本条里实至极,非一击而能收功。除恶务尽,故须大承气汤再下。
17. 阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(256x)
【释】腹泻或痢疾,脉象滑数的,表示有宿食,应当攻下,适宜用大承气汤。
【按】胡希恕先生说:“古人认为阳明属土,少阳属木,阳明与少阳合病则呈木克土,故必下利。此和后之“其脉不负……名为负也”一段文字,均为附会五行家言,不足为法,也可能是后人所附,宜删去”。本条只有下利和脉滑数两种证状,如何认为是宿食,如何认为是大承气汤证?李翰卿先生说:“我的看法,必须从宿食病的主证如腹满吞酸、腹拒按等证,和大承气汤的主证,如腹脐部拒按等证,作进一步的体会,这样才可能避免病轻药重之弊”。
18. 少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(320)
【释】患者现表阴病的外观,如精神萎靡,极度疲惫,脉微细,及两目深陷的脱水证等已有两、三天的时间,而嘴里发燥,咽部发干的,这是里热亢而津枯之势的表现,应当急下以救津液,宜大承气汤。
【按】本条与阳明病的急下存津证同,也是大承气汤急下证之一。李翰卿先生说:“我曾亲见此证,患者昏睡不醒,四肢和全身厥冷,脉象沉细,骤视之与少阴证一模一样,只有脐腹部拒按,大便不利,舌苔干燥如锉,气喷如火,用大承气汤下之即愈”。郝万山先生说:“我认为病人来就诊时,张仲景看到的是一个亡阴失水证,患者精神萎靡不振,甚至意识淡漠,也就是具有但欲寐、脉细而数等少阴病特征,因此就诊断为“少阴病”,但寻求其病史、病因和病机,并非是真的少阴病,而是另有原因。审其失水证,当是阳明燥热实邪耗伤津所致。可是这里为什么没有记述阳明燥热内盛的潮热、谵语、腹满痛、绕脐痛等症呢?我从临床观察得出结论是,由于脱水,人体正气大衰,机体的反应能力低下,正邪斗争的激烈程度已经缓解,因此那些阳明斗争激烈的症状反而隐匿不见了。如果把这些症状补充进去,反而与临床看至的现象不符”。
19. 少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。(321)
【释】患者有似少阴病的外观,如精神萎靡,但欲寐,脉微细等,故冠以少阴病。但患者自发性腹泻青色秽浊的水样便,腹满而痛,此即《温疫论》所说的热结旁流,虽外观好似少阴病,实为热毒暴发于里的疫证,病热凶猛,边下利清水,边实结心下,热亢津亡,灾祸立至。口中干燥之候,已见其端,故须急下,宜大承气汤。
【按】此证条与上条一样,不可轻视,急当泻热存津,宜大承气汤。
胡希恕先生说:“以上所述常见于温疫症,病势猛恶,初得即致人于沉昏不起,形似少阴病的但欲寐,因以少阴病冠之,其实为热实于里的阳明病。我年轻时,一日正在睡中,突然身如倒,昏冒不知所以。初以为梦,嗣后以腹痛欲便,乃知已病。遂下利黑水样便二三次,臭恶异常,以后即沉昏不省人事,家人惶恐,乃请西医注射药针,次日头脑稍清,但口干舌燥、腹满痛不休,因自拟大承气加甘草汤,得快下乃安”。
郝万山先生说:我认为第321条的“心下必痛”就是临床常常可以见到的急性胆囊炎或胆道结石急性发作,甚至包括急性胰腺炎一类的病证。“自利清水、色纯清”又是怎么回事呢?“自利”就是自发地下利,“清水”就是泻下水样便,其颜色是偏绿色的。这正是大量胆汁排入肠道,进而从肠道排出体外的表现。我认为仲景看到的病人,应当是胆囊的炎症或结石的一时性梗阻,导致胆囊有大量的胆汁淤积,当胆汁淤积越来越多而压力足够大时,胆汁冲破阻力排入肠道,进而排出体外,因此就出现了“色纯青”的水样便。可想而知,在这个过程中,肯定有胆绞痛的存在,因此仲景推断“心下必痛”。分析至此,可以得出结论,第321条所讲的是胆腑热实证下的亡阴失水证。即是亡阴失水证,当然会见到“口干燥”。我们今天常常可以见到的急发表胆囊炎或胆道结石急发作,甚至包括急性胰腺炎一类的病证,都可以导致亡阴失水的大量临床实例。既然是胆腑热实证导致的亡阴失水,那就应当用大柴胡汤急下以救津液,在这里为什么要用大承气汤呢?在《伤寒论》“辨可下病脉证病治第二十一”里说:“少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。”可见仲景原本首选的也是大柴胡汤。
胡、万二位医家所说均有实案支撑,应兼收并蓄,融会贯通。
20. 少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。(322)
【释】患者现少阴病的外观,如精神萎靡,极度疲惫,脉微细,及两目深陷的脱水证等已六、七天,腹胀满而不解大便,审其失水证的由来,是由里实热耗伤津所致。此证虽貌似少阴病,实为阳明里实热证,当心热亢津枯,须急下存津,宜大承气汤。宜与第320条互参。
【按】本条与第320条一样,也是大承气汤急下证之一。李翰卿说:以上三条急下之法,都是针对“少阴病”三字而来的,否则稍缓也没有多大关系,应该知道,如果热邪不甚,绝对不会形成这样阳极似阴的证候,可见我们凭证论治的确是有一定价值的。
21. 痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。(二)
【释】热壅于里则津燥、筋急而致痉病发作,若有胸满、牙关紧闭,角弓反张而不能平卧、脚拘挛得很厉害、牙齿相磨有声音等症状,可以用大承气汤治疗。
【按】用大承气汤急下存津,当兼有里实证。本条说“可与”,是斟酌、商量的口吻。临床当审其里热、里实的程度,来确定最恰当的攻下方剂,可能是调胃承气汤、也可能是大承气汤,大柴胡汤也用使用的机会,但必须攻下是肯定的,因里热太盛了。破伤风多见此证,宜注意。
22. 问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(十)
【释】脉浮大主热盛,涩主血少。胃为水谷之海,荣卫之源。肠内有不消化的食物实于里则发热,荣卫源绝则血少,故脉应之寸口浮大而有力、重压反而滞涩不流利,尺部的脉象也现微而涩,有宿食当下,用大承气汤主治。
【按】陆渊雷说:病宿食者,往往右关脉沉滑,然不如验之于舌苔腹候及病的自觉证状,宿食而用大承气,尤须诊腹与舌,然后信而有徵,今但验之于脉,且浮大微涩,非显然可下之脉,殊令学者疑误。李翰卿说:陆氏之说,最为合理,我的经验,此病腹诊最为重要,舌诊尚在其次,浮大微涩等脉,作为参考可也。
23. 脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(十)
【释】脉数而兼滑,为热实于里之应,故现此脉象可知有宿食,宜大承气汤下之即愈。
【按】此条承上条补述宿食病的脉象。无论是滑数脉、还是浮大微涩脉,使用大承气汤攻下,除脉象外,必须具有腹部满痛拒按、嗳腐吞酸、大便不爽等宿食症状,且正气不虚,方可使用。
24. 下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(十)
【释】下利的病人一般多能吃东西,下利不想吃东西的,则提示宿食内积,应用用泻下法,宜用大承气汤治疗。
【按】下利包括泄泻、痢疾两种。噤口痢多由于有宿食之故,宜注意。以上三条是论述宿食可下的脉证,方用大承气汤。但必须见有腹部胀满疼痛拒按、嗳腐吞酸或恶心等征象,方能确定为宿食病证。
25. 下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(十七)
【释】下利,寸、关、尺三部脉象都平和正常,为不虚偏实之候。心窝部按起来觉得坚硬的,显然是热结旁流之证,要赶快用泻下药,以大承气汤为宜。
【按】心下坚是宿食在上脘的证状,仲景说:宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。显然,单纯心下坚的证候不应该使用急下的治法,如用之,必然兼有脐腹部拒按的证候,才能合拍。本条的下利证,属热结旁流证。临床表现为下利清水、气味臭秽、心下按之硬痛、口舌干燥等。伤寒论第321条与本条所述相近,宜互参。
26. 下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。(十七)
【释】脉迟主寒,但里实甚脉也可现迟。脉迟与滑同时出现,不为寒而反为热实甚明,故下利见此脉,则知为里实所致,实不去下利便不会停止,要赶快用泻下药,以大承气汤为宜。
27. 下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
【释】下利,最伤津液而易使人虚弱,脉理应微弱。若下利脉反而是滑的,则为里实之应,《脉经》载“脉滑者,为病食也”。本条证与上条仅差一“迟”,脉滑主里实,但实不太甚,未到阻碍气血而脉迟的程度,故虽当下却不必急下,以大承气汤一攻即愈。
【按】李翰卿说:单纯凭脉一种证据来决定使用方法,我认为是不够完善的,特别是这样峻下的方法,误用之非常危险,最低限度必须兼有腹拒按一证。
28. 下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。(十七)
【释】痢疾已经好了,但以后每年到了原生病的时期又复发的,是病邪没有除尽的缘故,应当有泻下法治疗,以大承气汤治疗为宜。
【按】本条下利当指痢疾,如是泄泻而用承气汤的证候,随时都有复发的可能,不一定每年到了原生病的时期又复发。这种下利即所谓的休息痢。赤痢菌潜伏肠间,病愈而菌未死灭,也就是所谓带菌健康者,但痢菌生长繁殖与季节气候有关系,故大致到了病初发时的月份日子即可能复发。临床治疗痢疾,很多人喜用酸收之品如乌梅,或当攻不攻,或妄用补法,虽经治疗后下利可止,但里仍有余邪未清,早晚必作祸患,或下利复发,或变生他病。
29. 病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(二十一)
【释】妇人产后大便困难、呕吐而不能进饮食的,服小柴胡汤当战汗而解。病解即能吃东西,若七、八天后又有发烧现象的,这是因为胃中实的缘故,用大承气汤主治。
【按】病解能吃东西了,有的就拼命吃,结果导致了胃家实而发热。大承气汤所治胃实证,当还有腹部胀满拒按、大便坚硬,小便短赤、舌苔黄燥、脉象沉实有力等证候。
30. 产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。(二十一)
【释】产后已经七、八天,没有太阳表证的证候,少腹部坚硬而又疼痛,这是恶露结滞不去甚明;如果同时有不大便、烦躁不安、发热,且每到下午发热、烦躁更加厉害等症状,不能进饮食,脉见实象,吃了饮食就发谵语,一派里实的证候,到夜间就又痊愈的,这些证候有别于一般的瘀证。瘀血为患,所见证候均为昼而安静,入夜则如见鬼状,即昼轻夜重;此处烦躁、发热到夜间即愈,可见其热为阳明,不在血室,因阳明里热而使恶露结于少腹部而不下行,以大承气汤攻下即可。
【按】胡希恕说:产后恶露不尽,一般不宜大承气汤,但由于热实而致恶露结而不去者,又非此不治,不可不知,关键所在,须辨方证。若恶露不尽是由瘀血本身而引起的,可下者,与桃核承气汤;不可下者,与桂枝茯苓丸。
【方证鉴别】大柴胡汤、大承气汤、桃核承气汤皆有腹痛症状,前者以上腹部满痛,胸胁苦满为特征;中者以全腹部高度胀满,有抵抗感和弹性而便秘为特征;后者以下腹部压痛为特征。
【临床应用】大承气汤为攻下峻剂,但热实达至一定高度,又非此方不能以救治。不当用而用,和当用而不用,均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标,但不是应用本方的目的。本方证在不同情况而有不同的证候,必须熟读熟记仲景原文。尤其应变急下各条,更要心中有数。还须注意:⑴本方只能服用头煎。如再次煎煮,汤液会变得苦涩,不利排便。⑵必须空腹服用。服后一小时内不宜进食,否则,影响泻下效果。⑶中病即止,不可久服。
【验案精选】
1. 胡希恕医案:孔某,男,42岁。1976年11月3日初诊。平素无病,但地震后不久出现肝硬化腹水,听医生说要补充蛋白质,其妻煮一只鸡一次吃下,谁知以后一周大便不行,腹胀难忍,用开塞露不下,用生理盐水、肥皂水灌肠皆无效。患者昏昏欲睡,时说胡话,舌苔黄腻中褐,脉沉弦滑。腹大如锅按之痛。证属水食积聚成阳明实热,热犯神明,治以急下阳明实热,与大承气汤:大黄12克,枳实12克,厚朴18克,芒硝15克(分冲)。结果:患者服一煎,大便先干后溏,泻一大盆黑便恶臭熏天,人即感清醒,腹如卸负重。后改服小柴胡合茵陈苓散、茯苓饮等,嘱其喝鸡汤少吃肉,并多吃蔬菜水果,调理半年后腹水渐消。
2. 张长恩医案:曹某,田,64岁。初诊于2005年3月14日。宿疾高血压、糖尿病已有三年之久。近来家事烦扰,情绪抑郁,心情不悦。上周突然头痛且晕,左半身发麻,语言不利。医院诊为“多发性脑梗”。要求中医诊治,刻诊,头痛眩晕,脸红目赤,急躁急怒,大便五日未行,小便短赤,腹部满痛拒按,苔黄厚而舌下紫暗。脉弦滑。血压180/120毫米汞柱。辨为里实热而痰瘀阻络证。急宜下之,选用大承气汤:大黄12克,枳实15克,厚朴24克,芒硝5克。按法煎煮服用。上方服1剂后,泻下燥屎甚多。顿觉身体轻松,血压降至130/90毫米汞柱。头不痛不晕,心情亦悦。唯左半身尚麻,脉弦滑。转用大柴胡汤、桂枝茯苓丸、温胆汤合方加减,治疗一月而痊愈。
3. 黎庇留医案:一个女孩子,八九岁,发热面赤,角弓反张,谵语,家人以为是鬼附在她身上,给她搞了一些驱鬼的符,但没有用,就去请黎庇留先生来治疗。黎医生说,这不是鬼物的问题,是痉病,不能吓她,否则病会加重。投以大承气汤。女孩吃了一服以后,下了两三次,病就好了。
4. 李素卿医案:寇某,男,11岁,1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时,伴阵发性腹痛,恶心、呕吐1次,而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40.2℃,痛苦表情,舌尖红,苔黄腻,咽不充血,心肺正常,下腹压痛,以左下腹较为明显,可触及条索状物。大便常规:白细胞10~15,诊为“痢疾”。证属食积内停,生湿化热,湿热挟滞,互阻肠胃,通降失司。治宜通腑导滞,清热利湿。方用大承气汤:生大黄10克(后下),玄明粉10克(冲服),枳实6克,厚朴6克。1剂,水煎服。复诊:昨天药后,第1次大便开始为脓血便,后为稀便,以后连续3次水样便,量多,其味臭秽,入暮身热已解,夜间再未解大便,已能上学。
5. 熊寥笙医案:张某.男,3岁。患儿受凉伤食,发热汗出,气逆咳嗽,病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂,病仍不解,每日午后壮热尤甚,彻夜咳嗽不休,不能合目。小便黄少,大便秘结三日。舌苔微黄而燥,指纹色紫,脉滑数。此表邪不解,入里化热,而成阳明燥实之候。当上病下取,釜底抽薪,急下存阴以拯津液,宜大承气汤急下之。大黄6克,枳实3克,厚朴6克,芒硝6克,玄参3克,甘草3克,水煎服。 上方服1剂,当晚咳嗽大减,能食入睡,翌晨得大便,下燥粪一次,午。后咳嗽,高热亦平,竟1剂收功。
6. 郝万山医案:曾在某县医院治一中年农民,患者发热、腹满、不大便近一周,入院时重度脱水,精神萎靡不振,极度疲惫,咽干口燥,脉细数,舌红,苔黄燥而干,舌面起芒刺,以手扪其舌面,粗糙如锉。第一天用常规抗炎、输液、纠正水电平衡和灌肠的方法治疗。输液进行2小时左右,舌面开始湿润,口干也有所缓解,但输完液2小时后,舌面干燥如故,发热也未退。第二天依然如此。第三天中医会诊,服用大承汤,仅服药一次,泻下污浊粪便甚多,当晚热退,舌上干燥如锉的现象从而消失。调养数日,痊愈出院。

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发表于 2017-3-29 09:45:56 | 显示全部楼层

RE: 大承气汤方




腑气不通,郁而化热。
里热致里阳不密,里阴不固,起亟减弱,而致疾病。
通腑去积,热无所依,里热自去,阳复,热去阴无所耗,渐自阴固,阳密阴固,起亟如常,生矣。
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