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奔豚证——阳虚寒凝

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发表于 2017-2-1 08:55:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2、阳虚寒逆
原文3、发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气冲少腹上冲心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
桂枝加桂汤方:
桂枝五两,芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚。
上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升。
参考量:肉桂50g、芍药30g、炙甘草20g、生姜30g、大枣8枚。
水1400ml,煎至600ml,温服200ml。
原文解读:论述因误汗后阳虚寒逆奔豚的证治。
分析:本条为阳虚阴盛,内外皆寒,阳虚寒逆的奔豚。
病因:阳虚之人患外感,发汗太过,损伤心阳,又误用烧针,寒邪从针孔而入,引动下焦寒气上冲。
症状:
核起而赤—————烧针发汗,寒从针孔而入,寒主收引,寒凝血瘀。
气冲少腹上冲心——外寒引动内寒,阳虚阴寒内盛,上凌心阳。
辩证要点及方证指征:有三:1、桂枝体质;2、针刺部位出现红色肿核;3、自觉有气从下腹上冲至心胸部,阵发性发作,发作时痛楚异常,发作后如常人。
本证腹部悸动剧烈,且向上冲逆,故以气上冲逆为用方指征。
黄煌教授解释本证的发作特点:
⑴气从少腹上冲心——指胸部有搏动感、撞击感、窒息感,并有突发的特点;
⑵发作欲死——指有精神障碍症状,如一时性昏厥,亦指病人感觉相当痛苦;
⑶复还止———指其病时发时止,有发作性特点;
⑷皆从惊恐得之——既指外来的精神刺激,亦指其平素易惊易恐的素质。
病机:误汗后阳虚寒逆,上凌心阳。本证属太阳、太阴合病证。
治法:调和阴阳,平冲降逆。
外用:灸其核上,温经散寒
内服:桂枝加桂汤——助阳祛寒平冲。
方解:桂枝汤——调和阴阳
      加肉桂——平冲降逆。
      共使阳气复,阴寒祛,冲逆自平。
桂枝主治气上冲,予桂枝汤加重桂的用量,故治桂枝汤证而气上冲剧甚者。
临床应用:可用于奔豚证:见腹痛、心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死,甚则冷汗淋漓、眩晕跌扑等,片刻逆气平息则复如常人;亦可作为温补心阳之剂以治心悸、吐涎、眩晕等上焦阳虚寒气上逆者。
病案举例40——奔豚证
关某,女性,88岁。初诊:2009年10月26日。
患慢阻肺多年,年初受凉后反复咳嗽,痰稀白,四处求诊未见好转。黄师曰:“小青龙汤证是也,可加石膏治之”,果四剂而咳减。
后又患坐骨神经痛,痛苦难当,呼号不眠,黄师予续命汤即缓,折腾两月后渐愈。自此关某对师深信不疑。
本次缘于14天前,当时正值八月十五,关某在老人院中,突然出现胸闷痛不适,连左肩胛,心跳甚剧,全身发冷,烦躁恐惧,双手抖动,欲抱人而稍安,状甚恐怖。持续1个多小时,症状逐渐缓解,发作后仅余少许胸闷痛,体倦懒言,余无不适。当时其家属曾在我院西医门诊代其取药,因其既往有冠心病及慢性胃炎病史,医予营养心肌及制酸护胃之药。14天来,上述情况又再发作5次,每次发作持续时间较前有所缩短。为求进一步诊疗遂于10月26日入我院住院。入院时精神萎糜,懒言声低,胸闷隐痛。
适黄师查房认为此乃奔豚之证。治宜桂枝加桂汤。
桂枝30,白芍30,生姜15,大枣15,炙甘草24,生龙牡(先煎)各30,肉桂6。
并交代发作时可针刺内关。当日未见上症发作。
10月27日傍晚,诉小便不畅,尿道口涩痛,烦躁,痛苦难耐。查其会阴未见异常,尿常规正常。临时给以抗感染加碱化尿液,并予热敷。半小时后未再诉不适。诉服第二剂后,但觉少腹发热,半小时左右。师曰:“此药知也”。
10月28日中午,饭后患者突觉胸闷痛、心悸、烦躁,双手轻捶床面,其状甚痛苦。边以好言慰之,边查心电图。当时血压及心电图均未见异常。予硝酸甘油及吗丁林口服,10余分钟即如常人。18点又诉胸闷心悸,但症状不如中午时严重,持续10分钟。当晚动态心电图报告:偶发室上性早博。
仍予桂枝加桂汤,症状未全控制,考虑药量不足,增至日两服。此后未再有上症发作,服药后未再有少腹发热,间诉左肩胛痛予对症处理。11月1日患者已谈笑风生,但仍觉语声低弱,小便少许涩痛,嘱多饮水,守前方。11月3日黄师再诊之,患者唯胸部略有小悸,感谢黄师及各医生云云。
11月9日傍晚,心悸再度发作,缘于8日晚故友重逢,追忆往事,心情激动,因而再发。本次发作心悸不甚重,但全身颤抖,持续半小时左右。次日黄师予诊时,见其双手、嘴唇仍有微颤。
师谓:“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”。予真武汤加肉桂。
熟附子(先煎)30,茯苓30,白术30,生姜3片,肉桂15,白芍30。
3剂。服后未发作,又服4剂,好转出院。
9月15日,因咽痛来诊,询及心悸气冲等情况,知一切如常,未有再发。
按:《金匮要略》说:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。并载有奔豚汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤三方。
奔豚汤治“奔豚气上冲胸,腹痛、往来寒热”,为柴胡证,故于小柴胡汤以李根皮易柴胡,去人参;李根皮《名医别录》载“大寒,主消渴,止心烦,逆奔气”。想是治疗奔豚偏热之主药。配生葛以清热生津,芍药以缓急止痛,川芎、当归以养血活血,含当归芍药散意。
苓桂甘枣汤证仅脐下悸而已,欲作奔豚而未作,为奔豚之轻证。桂枝用四两。证在脐下,寓小便不利之意,而重用茯苓半斤。
《伤寒论》第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤”。今桂枝加桂汤,更加桂二两,共成五两。更证桂枝为治悸、降冲之要药也。可见此方为治奔豚典型发作之方。所谓“皆从惊恐得之”,黄师认为,汉代之烧针、温针可能酷似加刑,乃剧烈之精神刺激,病家每甚畏惧,乃惊恐之由也。仲景亦每非之。患奔豚者往往表现为一种神经精神症状。
黄师认为,本例患者发病呈发作性,发作时有心悸、发冷、胸闷、实气上冲也。发作时有明显精神症状,烦躁欲死,发作后如常人,此当属奔豚之典型发作。且据多日观察,患者对疼痛耐受较差,本次发作,多与先前坐骨神痛重受折磨,不堪其苦,与精神刺激有关,乃从惊恐得之也。故治宜桂枝加桂汤。更加龙、牡者又含救逆汤意也。
奔豚一证,有认为是神经官能症、癔病等情志病;有认为是心律失常如窦性心动过速、房颤、房早、室早、房室传导阻滞等;有认为是胃肠道疾病的。黄师认为,各说均来自临床,大可勿衷一是。如黄师遇过一例,本院某医生之母,心率50次/分,伴频发室性早博,二联律,发作时气从少腹上冲心,气促心悸,肢冷,汗出,蜷卧。发时黄师曾针其内关,即时缓解。以桂枝加桂汤更加姜、附,病情有所好转。讵料西医考虑病态窦房结综合征合并扩张型心肌病,行起搏器植入术,术后两天死亡。另一例工程师,慢性胃、十二指肠溃疡,嗳气腹痛,发时脐下悸。黄师以黄芪建中汤而愈之。而本例老太婆则显属神经官能症之类也。
此例黄师始以桂枝加桂汤,后以真武汤加桂。可见用药须如盘珠,方随证转。
《伤寒论》第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩,身瞤动,振振欲辟地者,真武汤主之”。此时患者全身瞤动,正合此方证。真武汤中茯苓虽亦能治悸,但此例原心悸气上冲较重,故宜苓桂并用也。又真武汤中芍药一药,注家多从利水以释之。我等又问黄师:“此例心悸胸满何以不忌芍药?”师曰:“须知仲景用药,皆以证为依据,芍药可缓急,身瞤动亦肌肉急也。利水何劳芍药乎”?吾辈恍然大悟。                ——黄仕沛医案
笔者解析:本案有四个特点:1、突发胸闷、心悸、全身发冷;2、有明显的精神神经症状:烦躁恐惧,双手抖动,欲抱人而稍安,状甚恐怖;3、阵发性发作,每次持续时间长短不定;4、不发作时时精神萎糜,懒言声低,胸闷隐痛。临床此类患者多见高龄女性,因素体心肾阳虚,水饮内停,复因惊恐等精神因素,使下焦寒水之气上逆而发病。方用桂枝加桂汤以平冲降逆。桂枝临床上除有解表、止痛、通阳等作用外,还有明显的治心悸、降冲逆作用,本案又加龙牡以镇静安神。11月9日再发时的特点为:1、明显的情志因素(故友重逢,追忆往事,心情激动);2、心悸不重而全身颤抖。符合阳虚水泛的“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”表现。故用真武汤温阳利水,3剂而愈。从本案看出:同一奔豚患者,因每次发病不同,则病机有异,选方遣药亦自不同。





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发表于 2017-2-4 13:34:15 来自手机发布 | 显示全部楼层
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