搜索
热搜: 体质 药证 方证
查看: 3091|回复: 1

经方体悟之大柴胡汤

[复制链接]

75

主题

958

积分

975 小时

在线时间

高中生

Rank: 3Rank: 3

积分
958
发表于 2017-1-27 09:12:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
                                                                               经方体悟之大柴胡汤
大柴胡汤芩大黄,枳芍半夏枣生姜;少阳阳明合为病,和解功里效无双。

【组成用法】
柴胡10~15g、黄芩6~10g、芍药6~20g、半夏6~10g、生姜3~6g、枳实6~10g、大枣6~10枚、大黄5~10g。水煎,分三次服。
      
【方证】
1.发热或寒热往来。
2.胸胁苦满,上腹部拘急疼痛,局部肌紧张。
3.便秘,尿黄,或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛。
4.舌苔黄白且干燥,脉滑数。
      
【现代应用】
1. 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按,与经文相符合。
2.许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等,其人体质肥壮,颈部粗短,肋角呈钝角,腹部按之有力,均有较多的应用机会。
3.传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒,流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。
      
【经验参考】
大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多,不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大,已数日,两服而愈。另载治蒋某,其初心烦喜呕,往来寒热。医初以小柴胡汤不效,诊之脉洪大而实,认为热结在里,与大柴胡汤,二服而病除。又如王淑华治何某,男,32岁。持续性低热4月余,屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲,少气懒言,心烦喜呕,四肢不温,溺赤便秘,自汗时作,舌微红,脉沉迟。检查:体温37.9℃,其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”,拟东垣甘温除热之法予治,3剂,药后诸证有增无减,体温波动在37.9~38.1℃之间,细审其证乃外邪未解,邪正交争于表里之间,入里化热成实,为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤:柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g(后下)、姜、枣各3g为引。2剂后,溲便自调,热减(体温37.6℃),改川军5g(后下),再3剂,体温正常,后予补气和营之剂调治1周,诸证悉除,痊愈出院。
file:///C:/Users/lijianfu/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某,男性,36岁,三年前因食青辣椒而发哮喘,久治不效。冬夏皆作,始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂,证反有增无减。近日哮喘发作,昼轻夜重,倚息不得卧,伴胸闷腹满,口干便秘,心悸眠差,苔薄白,脉沉缓。属少阳阳明合病,间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证,故与之:柴胡12g,黄芩15g,生姜10g,枳实10g,炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂,诸症减轻。三剂后大便通畅,哮喘未作,停用氨茶碱等。但因仍有口干,原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发(《经方传真》)。大塚敬节治64岁妇女,数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮,血色佳,脉沉实,从心下部至季肋下有抵抗压痛,即有胸胁苦满,咽干渴,喘息多在夜间发作,大便日—行,与大柴胡汤(大黄1日1g),大便通畅,身体轻快、身疼痛已除,喘息发作减轻,服药4个月后未发而终止服药(《汉方治疗三十年》)。这些经验提示我们,治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。
file:///C:/Users/lijianfu/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解,很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。—是和小柴胡汤证比较。—般来说,适合大柴胡汤的患者其体质较壮实,但亦有较虚弱者,这种虚弱,部分是原本身体虚弱,而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚,其体虽虚,而邪仍实,所谓大实有羸状,但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部,而瘦者则腹直肌多呈棒状,触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱,腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻,大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则明显。柴胡类方中唯大柴胡汤腹证最剧烈,病势也较急:二是和大承气汤证相比较。本方证病位在上腹部,大承气汤证则是以脐为中心的腹部膨满充实,紧张而坚,按之切痛等。相比之下大柴胡汤证病位较高而大承气汤证病位较低。腹证上的差别就是临床选方的重要依据。临床上凡出现大柴胡汤方证者,病情一般较重较急,故药量宜较大,取速战速胜之意,待病情稳定后即可改方调治,不宜久服此方。观日本汉医常用小剂量久服甚至达数月之久,对于急重证未必适宜。倘若治疗秃发、高脂血症等病悄较缓者则尚可。仲景大柴胡汤诸条文,未言及脉象,验之临床大多为弦脉或滑脉,亦偶有沉迟无力之脉,此必为邪甚血脉受阻不畅,此正张锡纯所谓邪能瘀脉。见这种脉象时,必有胸胁满痛等症为据,当舍脉从症而治。否则仅见虚弱之脉不可贸然使用此方。
file:///C:/Users/lijianfu/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image003.gif在用药方面也有值得探讨的地方。大柴胡汤与小柴胡汤相比无参草补益之品,故其证一般实而不虚,若遇因病致虚,出现虚实夹杂邪甚正虚的情况,可先用此方1~2剂,待邪有所退,出现正虚邪衰时,再加扶正药。在脘胁疼痛为主的而呈虚羸之象疾病中,可酌加甘草,使方内寓含芍药甘草汤意。关于大黄,《伤寒论》中大柴胡汤无大黄,而《金匮要略》大柴胡汤有大黄,历代医家争论颇多,临床应用时不必拘泥,所治病证若有大黄证、大黄舌并见时即可用,反之则可以不用。当然如今大黄的应用已十分广泛,远远超出了泻热通便的范围,特别不能局限于便秘一证,当根据疾病的种类及证候特点来取舍。反之亦不可仅凭大便硬而用大黄,细观《伤寒论》第148条及《金匮要略》小柴胡汤条文则义理自明。大柴胡汤的临床应用范围十分广泛,具体运用时可根据病情特点调整剂量,或适当加减。治疗以发热为主的疾病,可加重柴胡、黄芩用量。以疼痛为主的疾病可重用芍药,用量可达100g之多,凡舌苔厚及便秘为主的疾病可重用大黄。若证见口舌干燥多饮,可加生石膏。除了加减外,也有较多的合方机会。如合并有脐腹胀痛,合承气类方;合并瘀血时合用桂枝茯苓丸;下焦蓄血合桃核承气汤;血虚水停则合当归芍药散。
      
【原文点睛】
1.太阳病,经过十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)
2.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
3.伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)
4.按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤(《金匮要略·服满寒疝宿食病·第十二条》)。
【注论精选】      
吴谦:柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者,解其外以和其内也,去参、草者,以里不虚也,少加大黄,所以泻热也;倍生姜者,因呕不止也(《医宗金鉴》)。
柯韵伯:此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也,条文中并不言及大便硬,而且有下利症,仲景不用大黄之意跷然。大小柴胡,是两解表里之剂,大柴胡主降气,小柴胡主调气(《伤寒附翼》)。
file:///C:/Users/lijianfu/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image004.jpg
大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征,不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动,病人频繁地呕吐,再好的补药也发挥不了作用!
大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。由此,可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍,且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎,如杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次~3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。也曾治一56岁的冯姓女病人,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余,来诊时胃脘部满闷不适,大便不畅。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看,白芍是重要之处。观仲景用芍药,多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。
大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加降泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,还要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那就不适宜了。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。
大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻,服用健脾药无效,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。
大柴胡汤还有其他的作用,比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实,心下按之满痛的病人,多半都要考虑使用大柴胡汤的。






上一篇:经方体悟之小青龙汤
下一篇:医学衷中参西:发现血压、血糖升高20年,间断心悸、头晕15天,只是高血压吗?

0

主题

0

积分

225 小时

在线时间

游客

积分
0
发表于 2017-1-27 09:31:30 来自手机发布 | 显示全部楼层
总结得不错。
回复 支持 反对

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

捐助本站|小黑屋|手机版|经方医学论坛 ( 苏ICP备05020114号 )|网站地图

GMT+8, 2024-3-29 17:42 , Processed in 0.259206 second(s), 33 queries .

Powered by Discuz! X3.4

© 2004-2024 hhjfsl.com.