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[方证] 黄煌教授讲——小柴胡汤

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发表于 2016-12-31 09:03:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
                     小柴胡汤
小柴胡汤和解功,半夏人参甘草从;更加黄芩生姜枣,少阳为病此方宗。
小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么,究竟什么是少阳病?少阳病的特点就是缠绵不愈,多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上,小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或寒热往来的特点。对于寒热往来这一表现临床应当活看。所谓寒热,它可以是体温表所测得的发热,更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉,属于感觉过敏状态。所谓往来也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律,这就是所谓的休作有时。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可捉摸,比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种寒热往来,既无可汗之表证,又无可下之里证;既无附子干姜可温之寒,也无石膏知母可清之热。寒热往来如疟状,但如疟状却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主如疟状,但确是发热恶寒,热多寒少,其人不呕;柴胡桂枝干姜汤也治疟,但却为寒多微有热、或但寒不热
胸胁苦满是小柴胡汤证的另一种表现。胸胁提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽,诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧,少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁,我把它称为柴胡带苦满是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外,他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为苦满的特殊表现形式。
 心烦喜呕,默默不欲饮食是疾病累及胃肠,消化道功能受影响的结果,默默这些词带有很大的感情色彩,反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有意欲食复不能食,常默默如寒无寒,如热无热。但其不同于此证的是欲饮食或有美时,或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和。可见,百合病的精神症状更为突出,而躯体症状则很少。从症状的不定性来看,很类似于今天的神经官能症,而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。
小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满,黄芩主治心烦,半夏生姜主治喜呕,人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分,这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去,半夏可去,人参、大枣、生姜可去,柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热,黄芩所主为烦热,如三物黄芩汤主四肢苦烦热……头不痛但烦者,又如《伤寒论》333而反与黄芩彻其热;配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪;配姜枣以调理消化功能,即和胃
小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方,其运用范围极其广泛。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有20条的记载。据不完全统计,现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种,涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种,一种是在原方的基础上进行加减,另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范,但临证不能局限于此。我的加减经验是:病毒性感冒高烧,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,加连翘40克;类风湿性关节炎见关节肿痛,晨僵,加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加;过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴,可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15;支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者,加五味子、干姜;甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转;突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等;甘草大剂量使用时,要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是:精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时,与半夏厚朴汤合用,此即是柴朴汤;肿瘤手术或化疗后,病人体质虚弱见汗出恶风者,与桂枝汤合用,此即是柴胡桂枝汤;肺炎见咳嗽痰多而粘黄,心下有压痛者,与小陷胸汤合用,名柴陷汤;伴有水肿或腹泻水样便者,与五苓散合用,谓之柴苓汤;伴有舌苔白厚,不欲饮食者,与平胃散合用,称为柴平煎;泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者,与猪苓汤合用。
小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是:柴胡10~30克、黄芩10~20克、党参5~10克、半夏6~15克、甘草6~10克、生姜6~10克、大枣6-5枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒,则柴胡的用量一定要大,成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用,随着通身的汗出,病人发热也随之而退,身痛也随之减轻。对此,本方有类似于西药激素样作用,可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时,则要小剂量使用,柴胡用6~10克、黄芩用6克。需要指出,小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。方中柴胡,我用的是北柴胡,人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下,本方证的心烦喜呕,默默不欲饮食即是属于消化道功能低下,因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。
  上述的寒热往来胸胁苦满心烦喜呕默默不欲饮食是小柴胡汤的四大主证,我把它叫做小柴胡综合征。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素,更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现小柴胡综合征的体质称为柴胡体质。其特点是:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。另外,临床发现较多患者眼裂小,多为细眯眼(柴胡眼)。患者主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本,小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于,而非;在之间,更注重于特定体质的 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。  
目前,小柴胡汤在很多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的,就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病毒。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病毒么?我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧!日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后,T淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防爱滋病有效。药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实,病毒侵犯人体之所以对人造成伤害,大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“SARS”,就是侵犯了免疫系统。其病变在肺,表现为高热、呼吸窘迫等,与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似,想必可以在本方的基础上化裁。另外,“SARS”具有极强的传染性和流行性,小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如《苏沈良方》记载:元祐二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味、干姜各半两,服此皆愈。对于病毒性肝炎来说,小柴胡汤就是天然的干扰素,加猪苓茯苓就是中药的猪苓多糖;而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说,小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素。当我们把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待,那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景,很有进一步研究的必要。


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发表于 2016-12-31 12:11:08 | 显示全部楼层
能灵活运用好小柴胡汤,就是高手.

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发表于 2016-12-31 15:57:11 | 显示全部楼层
小柴胡汤调节人体三焦。

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发表于 2017-1-2 15:35:49 | 显示全部楼层
少阳之为病,口苦咽干目眩也。柴胡体质人证见:胸胁苦满,默默不语饮食,心烦喜呕,寒热往来,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或渴者。妇人热入血室皆可应用。柴胡体质的人有胸胁苦满或者其他症状就可以用了,楼主解释有些繁琐,都成了说理派了

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发表于 2017-1-18 19:54:10 | 显示全部楼层
小柴胡汤是免疫调节剂,我记住了。
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