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[儿科] 茯苓四逆汤治疗高热烦躁伴口腔溃疡案

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发表于 2016-12-30 19:38:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 龙志勇 于 2016-12-31 09:15 编辑

    患儿,男,22个月,营养一般。20161215日初诊。
    从小体质偏弱,经常感冒,往往到医院吊水及服用退烧药治疗一周或半月余始愈,唯留时时咳喘,久久不愈。此次随妈妈至深圳游玩,不慎受寒,咳喘又复发,伴有发热。在某药店开处中药麻杏石甘汤加味(其中麻黄10克,有紫草、青黛),并处中成药小儿至宝丸”予服。连服12天。服完后第二天,即出现发高热,唇口绯红,面红,无汗,微咳,无恶寒及鼻塞。急忙电话、微信求诊于我。
    起初,未及细问,先后开方麻黄连翘赤小豆汤、甘露消毒丹、麻黄升麻汤,历时4天而未有效果,始终发高热38~39.5℃,高热时妈妈给予布洛芬混悬液可汗出热退。
    第五天,又复热起38℃多,伴无汗,烦躁,少眠而吵闹,易惊,精神稍差,口唇绯红,舌尖及上下嘴唇溃疡,不渴,不喜饮,手足冷,舌苔白腻多涎,纳差,大便每天一次,小便偏少。
    突然醒悟,此患儿高热、面红、口腔溃疡当为虚阳浮越,小便不利、舌苔白腻乃水湿内郁。烦躁是茯苓四逆汤证的主证。
遂处方:茯苓四逆汤、潜阳丹加味。
   茯苓30(剪碎),红参片10(剪碎),制附片10,甘草15,干姜10(剪碎),砂仁6(剪碎),白豆蔻6(剪碎),黄柏3
    ×1付,水煎熬。
从下午始急煎上药45分钟后,取汁频频喂服。至晚上18点多,活动后有微微汗出,测体温37.7℃,精神好转,已不烦躁,口腔溃疡渐敛,想吃东西了。几经周折,终于峰回路转。
    第六天,再服上原方1付。到晚上测体温已37.1℃。口腔溃疡好转明显。面已不红。大小便畅。
    其后再服用原方1付巩固而愈。

    思考:
    之所以突然发高热、唇绯红,现在想来应是先前长时间(12天)服用麻杏石甘汤加味、“小儿至宝丸”,治疗咳喘之故。方中有炙麻黄10克量,连服12天,更有紫草、青黛、至宝丸等寒凉之药,寒凉之极甚,可想而知。小儿乃稚嫩之体,长时间服用麻黄以致阳气虚耗,加之寒凉之品的摧残,稚嫩之阳,焉有不虚!此高热实乃阳外越之危证!
    其后特意问小孩母亲,回忆起一开始高烧时没有流清涕、打喷嚏之症。如真是感寒当有此二症,还应有恶寒怕冷之症才是。阳外越之证是没有流清涕及喷嚏的。
另,可惜的是,限于网诊形式,未能查得脉象。如果起病之初就能切得脉象,可能就不会历经如此磨难。感寒引起高热的脉象当是浮紧数,还应有渴喜冷饮之症当是。而浮阳外越之高热,脉象当是虚浮数,重按而减或弱。
    初接诊时,未能详加问诊,又予麻黄之剂连服4天。幸好及时醒悟,加之小儿服药亦未尽剂,转予茯苓四逆汤合潜阳丹加味,终于浮阳得潜,挽大厦于将倾。其中凶险,想来后怕!





接诊第5天

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 楼主 发表于 2016-12-30 20:09:04 | 显示全部楼层

RE: 茯苓四逆汤治疗高热烦躁伴口腔溃疡案

附录:
茯苓四逆汤

                                     ——刘方柏讲解
    该方用治伤寒、温病、杂病屡经汗下等误治伤阴损阳,阴阳俱虚所致的烦躁,效果极为佳良。
    由于病情已波及肾之根基,造成阳虚而神气浮越,阴虚而阳无所恋,其所导致的以烦躁为主要表现的临床见证多较危重,病程一般也较长。又由于烦躁,患者既心中烦扰难安,又手足躁动难宁,一般医者临床多以阳热实邪辨治,而投寒凉药品,敢于用大辛大热的此方治疗,是需要一定辨治能力和临床经验的。因此,本方古今验案并不甚多。而此方所针对的病机单纯,临床以烦躁为特征性症状的表现又很突出,因此,只要掌握以下几点,不仅可放胆使用,且必能收到十分佳良的效果。
    茯苓四逆汤的应用指征为:
    1、烦躁。
    2、病程较长,少者经月,多者越年。
    3、四肢厥冷,全身恶寒欠温。
    4、大便清冷,水样。
    5、面目浮肿。
    6、脉象沉微。
    以上任一条与烦躁同时见到时,都可放胆使用本方。

    茯苓四逆汤方
    茯苓四两,人参一两,附子一枚(生用、去皮、破八片),甘草二两(炙),干姜一两半。
    上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
    本方重用茯苓以伐水邪,附子用生者,复加干姜,重在破阴回阳,用参草以益气和中而滋阴。全方针对阴阳俱虚,以阳虚为主之虚多邪少证,发挥回阳救逆,益正以逐邪的作用。

    病案举例
    兹举一例病情极为复杂之重证患者,以证此方之神效。二十多年前治一郑姓幼女,年仅2岁半,烦躁惊叫半年,屡治不效。初时颜面阵阵发红,发时状若涂朱,伴低热,家人以冷水浇洗患儿方适,半天后红可退去八九,而渐见面起小疹,皮肤皲裂。如此三五日必发一次,迁延三个月后纳食日减,只频频索要水喝,形体消瘦。而尤其严重的是患儿终日烦躁不已,夜间不断出声惊叫,四肢厥冷,躁动不安,且双腕踝以下皮肤变黑,已延请多名中西医治疗,毫无效果。近期更出现面目浮肿,腹泻,呕吐,又入院以肾炎治疗,历时一个月,仍全然无效。且十分消瘦衰竭,每于烦躁间隙,状如死尸,转诊于我。
    我初用资生健脾丸不效,改用清营汤加钩藤、龙骨等仍不效。乃潜心分析,初时面红发热,喜冷水浇洗,当属阳证,误治又迁延日久,纳食日减,必气血日亏阴阳暗耗,由阳证而转为阴证,其厥冷面浮,久泻不止即是明证。患儿厥冷面浮,吐泻,是阳虚水泛所致;面红、烦躁,乃虚阳浮越;夜间惊叫因于阴阳失和;羸瘦,腕踝以下皮肤变黑,是气血失于充养。综观之,本证的病机当为阴阳俱虚,气血亏损,阳虚水泛,虚阳浮越。
    处以茯苓四逆汤加味:
    茯苓10克,人参6克,生附片5克,炙甘草6克,干姜6克,赤小豆15克,炒白术6克,炒山药10克。
    上方服完2剂,浮肿消退,烦躁及面红大减,吐泻止,开始进食。续方4剂,诸症消失,食欲健,精神好,带药4剂回家,以作巩固。



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发表于 2016-12-30 22:15:03 | 显示全部楼层
医案很精彩,谢谢分享

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发表于 2016-12-30 23:12:44 来自手机发布 | 显示全部楼层
赞!难得一见的真寒假热案

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我要为我的理想奋斗,

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发表于 2016-12-30 23:30:46 | 显示全部楼层
很久没有见过这么精彩的案例了
茯苓四逆汤应用指证加条少被医家所重视:手指节青丝,虽烦躁但精神疲乏懒动
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发表于 2016-12-31 08:53:17 来自手机发布 | 显示全部楼层
很棒的医案!建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉~
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发表于 2016-12-31 08:53:18 来自手机发布 | 显示全部楼层
很棒的医案!建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉~
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发表于 2016-12-31 08:53:19 来自手机发布 | 显示全部楼层
很棒的医案!建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉~

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发表于 2016-12-31 16:56:48 | 显示全部楼层
好案谢谢

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发表于 2017-1-3 09:28:57 | 显示全部楼层
现在的庸医比比皆是,一味清热消炎,许多家长不明就里,苦的是孩子。

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发表于 2017-1-3 16:37:55 | 显示全部楼层
现在是利益冲突,真正的中医少。

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发表于 2017-1-4 09:47:41 | 显示全部楼层
一开始我也是想到了刘方柏的这个医案,往下看的时候发现楼主也咱贴了这份医案

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发表于 2017-1-4 09:48:06 | 显示全部楼层
印象深刻

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 楼主 发表于 2017-1-4 14:54:00 | 显示全部楼层

RE: 茯苓四逆汤治疗高热烦躁伴口腔溃疡案

kqho 发表于 2016-12-31 08:53
很棒的医案!建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉~

已打马赛克,谢谢提醒!

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发表于 2017-1-8 14:06:44 | 显示全部楼层
我治疗侄儿高热一周,每天输液治疗,热退复升伴高热寒战,咽痛,口腔溃疡,手足厥冷就用麻黄连翘赤小豆汤变生姜为干姜,加细辛,附片。一剂热退不升,二剂病愈。
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 楼主 发表于 2017-1-8 18:59:04 | 显示全部楼层

RE: 茯苓四逆汤治疗高热烦躁伴口腔溃疡案

伤寒书院 发表于 2017-1-8 14:06
我治疗侄儿高热一周,每天输液治疗,热退复升伴高热寒战,咽痛,口腔溃疡,手足厥冷就用麻黄连翘赤小豆汤变 ...

很好!
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