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漫话经方附子及其类方

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发表于 2016-12-17 21:44:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
漫话经方附子及其类方
----浅谈附子功效剂量配伍禁忌及误解
附子是一常见又极为重要的中药,在《伤寒论》及《金贵要略》中附子类方占的比例高达20%以上,是一味不可或缺的中药。然历代对附子的认识应用却出现了两个极端的倾向,或用量极少畏惧如虎,或用量极大孟浪从事。随着近年火神派尤其火神邪派的兴起,对很多中医初学者造成认识上的误解与困惑。
《神农本草经》:“主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛,不能行步。”
   《本草汇言》:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者。附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功。”
   《本草正义》:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”
附子的认识应用需要从炮制、功效、剂量、配伍、适应症等几个方面着眼。
一、炮制
经方中附子的应用有两种,一是生附子,通常是直接晒干而不加其它成分。二是炮附子,通常用胆巴或红糖等加工而成。
《中药大辞典》只言制附子却不言生附子。仅仅引用《纲目》:“附子生用则发散,熟用则峻补。生用者,须如阴制之法,去皮脐入药;熟用者,以水浸过,炮令发坼,去皮脐,乘热切片再炒,令内外俱黄,去火毒入药。又法:每一个用甘草二钱,盐水、姜汁、童尿各半盏,同煮热,出火毒一夜,用之则毒去也”。
如今很多中药房仅仅有炮附子,已没有生附子。似乎认为生附子有毒,岂不知炮附子用之不当亦有毒,而生附子用之适宜可愈疾病。 在《伤寒论》及《金贵要略》中既用炮附子也用生附子。
二、功效
从经方来看附子具有以下方面的基本功效,即回阳救逆、祛寒止痛、温阳解表等。
1回阳救逆  
附子被称为回阳救逆第一品。代表方就是干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、真武汤等。四逆汤是经方附子类第一方,其附子为生用,一枚或大者一枚,与干姜甘草相配伍。现存宋版《伤寒论》有四逆汤及四逆加人参汤,四逆汤中没有人参,而桂林版《伤寒论》中四逆汤却均有人参。
其最简方即干姜附子汤。大论61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。干姜一两   附子一枚,生用,去皮,切八片,右二味,以水三升,煮取一升,去滓。顿服。”
误用下法,又复误用汗法,而出现昼烦夜静,但没有出现呕吐、口渴、恶寒等三阳证,其脉沉微,但身无大热。无大热暗示或有微热,这是误治导致阴阳两伤,虚阳外越的表现。本方只有干姜、附子两味,用生附子配干姜而不用甘草。大论中凡回阳救逆大多是用生附子配干姜。本方煎服方法也独特,需顿服。柯韵伯言:“姜、附者,阳中之阳也,用生附子而去甘草,则势力更猛,比四逆为峻,回阳当急也。”
《和剂局方》载本方:治暴中风冷,久积痰水,心腹冷痛,霍乱转筋,一切虚寒证。
当然在临床未必拘泥于下之后及复发汗,或无大热。我一在阜阳市中医院工作的同学方主任,曾遇一红斑狼疮继发高热的患者,他医屡用抗菌素、激素等治疗不效,据其脉沉微,投此方一剂热退。
2除湿止痛
  如174条“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,一云脐下心下硬。小便自利者,去桂加白术汤主之。”  175条“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。” 305条“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”
凡用于除湿止痛,附子或两枚或三枚。且常常与桂枝、甘草、白术、麻黄、细辛等配伍。
   


3 温阳解表  
如20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。” 22条“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”及68条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”301“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”  302“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。”
其表证多兼汗漏不止或汗后不解反恶寒,或发热脉沉微等。


三、配伍
经方中附子的配伍有四大特点:
一是与干姜、甘草等配伍,最具代表性的就是四逆汤。主要的功效是回阳救逆,其附子多生用,常常是一枚。
二是与桂枝、白术、甘草等配伍。如桂枝附子汤、白术附子汤等。主要的功效是驱寒除湿止痛,附子多炮用,常用两枚或三枚。
三是与麻黄、细辛、甘草等配伍,治疗少阴病。如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。
四是与芩连大黄配伍,治疗寒热夹杂证,如附子泻心汤。邹澍言:制方之最奇者,无如附子泻心汤。
生附子多与干姜配伍 ,炮附子多与生姜配伍 。但小青龙汤中的加减方却是干姜与炮附子配伍。且芍药甘草附子汤中没有姜,干姜附子汤则无甘草。其常中有变,故需注意知常达变。除湿止痛多为生附子,且与生姜配伍。回阳救逆多为炮附子,且与干姜配伍。中药十八反中言附子不可与半夏配伍,然《金匮》附子粳米汤即附子与半夏同用。本人曾用此方治愈多例顽固性腹痛患者。
四 、剂量
1 小剂量
金匮肾气丸中附子(包括桂枝)所占的剂量比例就很小,附子仅占全方剂量的三十分之一。《黄帝内经》言:“微微少火以生阳气”。本方的附子桂枝其功不在于散寒除湿止痛,而是生阳气,与诸滋阴药相互配伍,以达到阴生阳长之妙,并无温燥之弊。奈何钱乙竟然去附桂改成六味地黄丸,大失医圣旨意。
2 大剂量
附子最大剂量的方在《伤寒论》中是桂枝加附子汤,在《金匮》中是大黄附子汤方 ,其附子用三枚。岳美中先生曾带人到四川江油附子产地考察,成品附子的重量多在10到30克之间。  三枚附子的重量当是3090克之间。本人多年来治疗寒湿痹痛用附子的最大剂量就是7080克。
五 毒性  
古人称中药为毒药,从广义上说中药都是有毒的,若辨证不准,用之不当皆有毒。现代药理研究发现附子的毒性成分主要是乌头碱等,经高温煮沸即可分解。特别是生姜、甘草可解附子毒性,故经方中附子类方大多含姜草。最重要的还是要辨证准确,对于阴虚火旺者,自然不宜妄投。在四川、陕西一带民间常常有食用附子的,但必须是久煮。
六 误区
历代医家对附子的认识出现两个极端的现象,或畏惧如虎或孟浪从事。如宋代钱乙,惧怕附桂之热竟然将肾气丸之附桂删除,改为六味地黄丸,大失医圣旨意。殊不知肾气丸中之附桂量少,以收微微少火以生阳气之功。
然孟浪者每每将阳虚证与寒湿证混淆,前者是虚后者属实。大论之回阳救逆方附子仅一枚或大者一枚,凡用两枚或三枚皆是除寒湿止痛。
或妄言“阴虚的本质的也是阳虚”,而滥用附子,如此说来岂不是没有阴虚证了?当然对阴损及阳者,在养阴的基础上加入少量附子以补阳是必要的。
火神邪派说什么没有火就没有生命,敢问没有水可以有生命吗?在洞穴或海底这些没有阳光的地方完全可以生命存在,但有阳光照射的月球能发现生命吗?
尤其是火神派治疗心衰或用附子达数百克之多,岂不知心衰并不全是阳虚,亦有阴虚或湿热或积滞。心衰是西医的病名,从临床来看,不同患者的脉证悬殊很大,亦当遵循医圣:“观其脉证知犯何逆”的原则。本人治疗心衰曾用小陷胸汤、厚朴七物汤、大柴胡汤、木防己汤、参附理阴煎等获效颇多。
此外寒证与阳虚有别,前者为实证,其症多兼疼痛恶风脉浮等,治疗当以驱寒除湿为主,代表方为桂枝附子汤等;后者属虚症,其症多兼乏力畏寒脉微等,代表方为四逆汤等。
七   煎服方法
在经方中附子没有先煎的,本人初临证时用附子亦遵循世俗的观念,嘱咐患者将附子先煎。曾有一患者寒湿身痛用桂枝加附子汤七剂,其中附子30克,嘱附子先煎半小时。不料患者回家煎药时,忘了医嘱,竟然将一包共计210克的附子煎服,随之出现严重的心悸。呼120急救,查心电图示频发室早,经治疗而愈。因该特殊的案例,此后用附子便不再嘱患者先煎,而是与诸药同煎,当然也就没有出现类似情况。
八 临床应用
本人临床上用药备受同事非议的就是麻黄、附子等药,用量及使用频率均较大。药房的同事常常开玩笑说,麻黄、附子都被我一个人用完了。然获奇效者亦多为此类方。
黄土汤案 1989年8月初,刚刚分配到一乡卫生院,当时有位中年男子因消化道大出血,初在县医院住院治疗半月不效,后因疗效不佳及经济困难放弃治疗。因患者住在卫生院旁边,观其吐血呈紫黑色。特别是当时盛夏高温,患者却要盖破旧的棉被。观其精神萎靡困倦,面色萎黄无华,舌淡白脉微无力。毅然投黄土汤加味,三剂血止,并可起床活动,后随证加减调治恢复如常。可当初开方时,本院一位老中医力阻用附子。说哪有三伏天用附子止血的道理?此案的成功,让我一时名声鹊起,求治者日增。有感于此口占一绝 :牛刀小试露锋芒,一剂成名黄土汤。少却十年板凳冷,岐黄道上杏花香。
麻黄附子细辛汤案  九一年调入中医院工作, 有位族叔因心悸胸闷,初到县医院检查治疗不效来诊,是严重的心动过缓,每分钟只有三十几次,西医说没办法,嘱其去外地治疗,因经济困难未能成行。当时据其脉证用麻黄附子细辛汤, 服药数剂诸症减轻,后随证加减,调治数月恢复正常,这位族叔如今仍健在。可此案用附子的量却在当时引起很大的非议
真武汤案  十余年前邻县一公安干警因顽固性高血压心律失常, 时常晕厥被送往医院抢救。曾到协和医院等处求治不效,亦在北京请某名中医治疗,观其方罗列了诸多所谓的强心抗心律失常药达二十余味,服药数月亦无甚疗效。后来我处,据其脉证投以真武汤原方五剂,诸症缓解,后随证加减治疗三月,血压恢复正常,扔掉了连续服用十年的降压西药。不仅如此,患者还对经方产生了浓厚的兴趣,随我学习经方,如今已从一名优秀警官变成经验丰富的铁杆经方医。对时方医来说,常常将高血压与眩晕肝阳上亢等挂钩,通常要用平肝潜阳等方药。对用以附子为主的真武汤治疗的确很难理解。
附子理中汤案  刘某 腹胀多年,曾查胃镜肠镜达七次,也就是胃炎,并没有很特殊的情况,却屡经治疗不效。四诊之后认为是脾胃寒湿过重,投附子理中汤加味,因其住合肥,来去不便,开了十五剂。然患者执意要问是什么病?只好耐心告诉她主要是脾胃寒气太重。又问寒气怎么来的?便说有的是先天脾胃虚寒,也有后天饮食不当,如过量食西瓜、绿豆等寒凉食物所致。谁知道该患者一生嗜好西瓜,常常一日吃两个西瓜。患者服药后腹胀大减,嘱其改服附子理中丸巩固。
白术附子汤案 一患者因腰疼难以转侧呻吟不止。据其有受凉及生气等情况,予以针灸治疗,并处柴胡桂枝汤加味。然腰疼仍甚,终日呼号不已。不得已嘱其住院系统检查治疗,然作相关检查并无特殊。后发现其有大便硬小便自利这一特殊的方证,恰如大论174条,遂改去桂加白术汤,数剂而愈。
附子泻心汤案   一翁七十高龄,因晕厥入院,查为III度房室传导阻滞,心率最慢时只有三十几次每分,西医心血管专家认为必须安装起搏器。没有医保前的农村老人,怎么可能有条件安装起搏器。观其舌有裂纹苔黄腻,脉沉迟。心下按之痞痛。予以附子泻心汤,数日后病情迅速改善。随证加减治疗半年,心率正常,生活自理。令人惊奇的是,患者原本花白的头发居然变黑,成为其村邻茶余饭后的谈资

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正本清源

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发表于 2016-12-17 22:54:27 来自手机发布 | 显示全部楼层
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发表于 2016-12-18 08:02:01 | 显示全部楼层
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发表于 2016-12-18 09:22:03 | 显示全部楼层
先生每每临证多思善变,用药果敢,独出心裁力排众议,确为博览群书与众不同者,钦佩有加。
当今明哲保身不学无术庸医多多,读此文振奋人心,大赞。

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蠢紫医

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发表于 2016-12-18 17:44:13 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方




好文章好经验,赞一个!
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发表于 2016-12-18 19:04:24 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

好文章,读后收益匪浅!感谢您的无私分享。

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发表于 2016-12-20 17:05:08 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

无量山人 发表于 2016-12-18 09:22
先生每每临证多思善变,用药果敢,独出心裁力排众议,确为博览群书与众不同者,钦佩有加。
当今明哲保身不 ...

無量師兄呀,
山東的天氣很「寒冷」,許多病人適合服用「附子」嗎?

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发表于 2016-12-20 17:22:12 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

小魚仙子 发表于 2016-12-20 17:05
無量師兄呀,
山東的天氣很「寒冷」,許多病人適合服用「附子」嗎?

是的,现在我就是冬天服一定的这一类药物。

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发表于 2016-12-20 17:54:33 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

无量山人 发表于 2016-12-20 17:22
是的,现在我就是冬天服一定的这一类药物。

無量師兄也有風濕關節疼痛的問題嗎?

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发表于 2016-12-20 18:39:20 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

小魚仙子 发表于 2016-12-20 17:54
無量師兄也有風濕關節疼痛的問題嗎?

没有,主要是冬季易感冒,怕寒。服用麻黄细辛附子汤。

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发表于 2016-12-20 20:38:11 | 显示全部楼层
听恩师娓娓道来,方忆及曾经的教诲,惭愧至极!迟钝如我,何时才能开悟?
发表于 2016-12-21 18:42:12 | 显示全部楼层
又见温兄佳作,学习、致谢!

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发表于 2016-12-26 23:51:36 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

无量山人 发表于 2016-12-20 18:39
没有,主要是冬季易感冒,怕寒。服用麻黄细辛附子汤。

冬季的寒風刺骨,令人血液不暢通,精神不振不想動。
身體好像一塊「大木頭」,仙子好像一塊大木頭......

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发表于 2016-12-27 09:10:52 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

小魚仙子 发表于 2016-12-26 23:51
冬季的寒風刺骨,令人血液不暢通,精神不振不想動。
身體好像一塊「大木頭」,仙子好像一塊大木頭......[ ...

可以试试桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,我正在服用效果很好。

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发表于 2016-12-27 12:28:31 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

无量山人 发表于 2016-12-27 09:10
可以试试桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,我正在服用效果很好。

仙子已連服幾天「黃芪桂枝五物加味」,
得到暖身的效果了。但是覺得口干燥。
所以,要暫停服用,遲些日子再服用。

現在用食療,以「三文魚」補充碘質。
「碘質」能改善我的「甲狀腺功能低」。
可令身體溫暖,沒有副作用。〜

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发表于 2016-12-28 13:47:58 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

小魚仙子 发表于 2016-12-27 12:28
仙子已連服幾天「黃芪桂枝五物加味」,
得到暖身的效果了。但是覺得口干燥。
所以,要暫停服用,遲些日子 ...

如果有什么副作用,应该加减一下。

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发表于 2016-12-28 18:58:22 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

无量山人 发表于 2016-12-28 13:47
如果有什么副作用,应该加减一下。

無量師兄呀,
「黄芪桂枝湯加味」,驅散風寒的功效,真的很好呢。
今天,仙子上街去買東西,去了一天,身體不再怕冷了。〜

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发表于 2016-12-29 09:29:41 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

小魚仙子 发表于 2016-12-28 18:58
無量師兄呀,
「黄芪桂枝湯加味」,驅散風寒的功效,真的很好呢。
今天,仙子上街去買東西,去了一天,身 ...

那是肯定的,冬天应用很好的。

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发表于 2016-12-30 10:45:08 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

无量山人 发表于 2016-12-29 09:29
那是肯定的,冬天应用很好的。


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发表于 2016-12-30 21:15:35 | 显示全部楼层

RE: 漫话经方附子及其类方

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