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时方寻源:开介类潜阳、育阴息风之端

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发表于 2016-10-21 11:24:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  梁某,男性,76岁。即本书“主动脉夹层动脉瘤案”同一人。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史,治疗后无后遗症状,坚持服用降压及抗血小板、降糖、调脂药物。2010年11月27日晨练时不慎滑跌在地,当时未注意。2010年11月28日患者如常晨练时,开始出现左侧肢体乏力,上、下肢不自主舞动,再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转,由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能性大,予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示:双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞,右侧丘脑、内囊后支急性脑梗塞,明确诊断后,开始予规范Ⅱ级预防。
       11月29日黄师查房,刻诊:口眼轻微歪斜,语言謇涩,语音较前低沉,语速较前减慢。左侧肢体大幅度、较快频率的不自主舞动不停;左上肢自内而外呈“8”字弧形舞动,影响持物。坐姿时屈膝,则膝盖左右摆动,行走时身形左右摇晃,影响步履。查体:左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力下降,腱反射(+++)。予防己地黄汤合百合地黄汤加减,处方如下:防己24克,地黄90克,桂枝15克,甘草15克,百合30克,石膏60克,麻黄15克(先煎)。4剂。
       2010年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动,其家住三楼,家属料此次中风症状奇异,恐难复原,故着人物色电梯房子租住,并选购电动轮椅,以方便出院后行动。黄师以言语慰之。与防己地黄汤合风引汤加减,处方:生龙牡各30克,石膏60克,滑石30克(上四味布包先煎),防己30克,地黄120克,桂枝30克,甘草15克。4剂。嘱以水七碗,煎至三碗,加花雕酒半支,再煎至一碗。复渣。日服两次。
       服药次日,肢体不自主舞动开始减少,下肢摆动明显减少,大便溏泄,日4次。
       12月4日,上肢舞动已较前减半,下肢摆动已甚少。家属见病情转佳,喜甚,带其到院外酒楼吃饭,不料回来时却下肢乏力,需坐轮椅回院。黄师告知,虽初见疗效,不宜过快走动。
       12月5日,家属致电黄师,吿知上肢舞动已较前减半,然不及下肢恢复明显,欣喜之甚。
       12月6日,左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小,频率明显减慢,自诉舞动已减少三分之二有余。站立、行走自如,仍守前法治之。处方:生龙牡各30克,生石膏90克,滑石30克(上四味布包先煎),生地180克,防己30克,甘草15克,桂枝30克,肉桂15克。3剂,煎法如前。
       按:这是一例由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。运动障碍是椎体外系疾病,是一类损害自主性运动调节,而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。它们包括与异常不自主运动有关的运动增多性疾病,以及以运动贫乏为特征的运动减少性疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经无回路组成,第一个回路是皮质-皮质环,起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑,再回到大脑皮层;第二个是黑质-纹状体环,连接黑质与尾状核、壳核;第三个是纹状体-苍白球环,从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部,再到丘脑底核,最终到达苍白球内侧。
       本患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变,由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱,而引起的对侧半身的舞蹈症状。
       此案与前两窠病有类同,症状不一。前两案发病已非一日;此案则是急性期,病未稳定。前两案一是嘴巴抖动,一是双上肢舞动;此案则是单侧上下肢舞动。经方描述肢体摇动者,如真武汤证:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者”。或如苓桂术甘汤证:“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”。尚有防己茯苓汤证:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者”。三种情况均属水气为患或者阳虚,或者表虚。但此三案并无阳虚水泛,如舌淡胖、浮肿等现证,故不用温法,而仍以育阴养液为主,重用生地。
       前案按语云:“防己地黄汤实重滋阴养血,开后人育阴息风之端”。如叶天士犹重内风之说。《临证指南医案·肝风门》载医案三十二案,其中用地黄者凡二十多案,可见生地之重要。吴鞠通之加减复脉汤,一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等,乃至张锡纯之建瓴汤内均有之。《金匮要略》风引汤以大队金石介类药如龙骨牡蛎、石英、赤、白石脂、石膏寒水石滑石配合大黄甘草桂枝干姜以治“热瘫痫”。又开介类重镇潜阳之端。“瘫”者不动,“痫”者妄动也。故华岫云于《临症指南·肝风门》曰:“介类以潜之,酸以收之,厚味以填之,或用清上实下之法”。徐灵胎评《临症指南》中有一段话,更是耐人寻味:“但阳气上升,至于身体不能自主。此非浮火之比,古人必用金石镇坠之品,此则先生(指叶天士)所未及知也。忆余初至郡中治病。是时喜用唐人方。先佐见之。谓人曰:有吴江秀才徐某,在外治病,颇有心思,但药味甚杂,此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰:我前谓徐生立方无本,谁知俱出《外台秘要》,可知学问无穷,读书不可轻量也。先生之服善如此,犹见古风。所谓药味杂,即指金石品也”。是故黄师于此案中取风引汤意,以金石介类之品合防己地黄汤又收奇效。风引汤之“引”,冉雪峰释作“眩”,又有人释作“饮”。录之以备考。




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似可疗帕金森氏症
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