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[其他] 医案聊斋——吐血案

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发表于 2016-9-15 21:12:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
        吐血案
师兄:今天要聊的这位病人可是个急危症。
师弟:哦,这在缺乏现代抢救措施的古代,更是急危。
师兄:病人突然大口吐血,势如潮涌。
师弟:大量吐血可是危症,须急急以止血为务。
师兄:是呀,所以七八日之间,家人亲友先后出动,遍请吴地诸位名医。
师弟:看来虽然诸医云集,却可能未能止住出血——正如王安石在《读孟尝君传》所言:“得一士焉,宜可以南面而制秦”。仿其句式,可说:得一名医,宜可药到而止血,尚何用请其它名医哉!
师兄:正因为先后请来的医生都不能使吐血停止,所以才要遍请名医。
师弟:吴地以太湖流域为核心,包含西至南京,北至扬州、淮阴一线以南地区,东合上海,南括浙西,此地医文化昌盛,名医如云。且不考虑病家的经济状况,仅以当时的交通条件论,七八日间也难以遍请此地中的诸位名医。这案中又不说明具体请了那些名医,那些未被请到的名医,也难免被包括在“诸位”之中,蒙受不白之冤。蒙冤者大概只能以离其家远,在其请医半径之外而自证清白。
师兄:这也未必。住处虽然远的医生,也可事先来此处行医。所以虽然其家处在其请医半径之外,并不能排除其当时未在此行医。这不,请过当地医生后,又去请那位家不在此而寄居在此的医生——沈四雅大夫。
师弟:诸位名医都败下阵来,名誉受损,这位沈四雅先生敢知难而进,接手诊病吗?
师兄:是呀,家也怕他因此不来,也有思想准备,备了厚礼,要效仿刘备三请诸葛。
师弟:病情危急,已经过了七八天,还怎么经得起一请再请以至三请。
师兄:出乎意料,这沈先生毫不推托,慨然担当,大有早有准备,就等此时,舍我其谁的架势。
师弟:虽然寄居异乡,而能自养自立,大概有其独到之处,遇到难症或许是正是机会。
师兄:确实有其独到之处——沈先生开方即书人参三两、附子一两、肉桂一钱。
师弟:嚯,这和我想象中的止血方药相差太远了。用人参补气三两虽然过于峻猛,却还不算离谱,因为“有形之血不能速生,无形之气所当急补”,补气可以固摄止血。不过这附子一两助热就不好理解了。附子大辛大热,辛燥刚悍,属于是中药中性最热的。而自古认为此类急性出血多因为热灼血脉,血脉损伤,迫血妄行而致。宋代名医严用和指出:“夫血之妄行者,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”这家人敢用量这么大的附子,热上加热,推波助澜吗?
师兄:所以这家人惶惑而聚议,不敢确定服不服这药。
师弟:这不是误事嘛,或者服药,或者再找别的医生,只是惶惑,议而不决要误了治病。
师兄:全家惶惑两天,聚议无果,病人病情更重。
师弟:原来血涌如江潮,现在要如海潮了。
师兄:陆家再请别的大夫也请不来,所以只得再请沈大夫来诊视。
师弟:这是二请。
师兄:沈大夫看过病人出来,坐在客厅品茶,病人的二哥代表全家与沈大夫交涉,委婉地请求大夫其改用稍微缓和的方子。
师弟:“作事不由东,累死也是空”。这沈大夫是坚持己见呢,还是听众病家所请呢?
师兄:面对众人所恳请,沈大夫不仅不从其请,反而主张再加重药量——人参加至五两,附子增至二两。
师弟:这是附子再翻倍,人参再加百分之六十。
师兄:大家闻此不免更加一惊。
师弟:这是方方惊心。
师兄:沈大夫对此情况早有准备,面对大家的疑问,解释道:我初开方,你们疑而不用,畏而不服,今又过两日,病情比较前时更为严重——所以必须据症改方加量,诸药才能发挥功效。
师弟:说得也在理,病随时进嘛,可以稍平众人之惊,解众众人之惑。
师兄:沈大夫接着说:我刚才看过病人,已经出现头面烘热,下体厥冷等症,这正是阳欲脱亡的征兆,性命悬在呼吸之间。若是今日再不及时服药,来日怕是没有救治的机会了。
师弟:这好比股票在初下跌时不果断地抛,等到跌停时,就想抛也抛不掉。
师兄:病人的二哥和几个平辈的亲戚,还拿不定主意。子侄辈中的几个人还是恳求沈大夫减少些附子的用量。
兄弟:是呀,这附子刚悍峻烈,为中药之大将,还用这么大的量,于病情还不合,不由病家不怕。
师兄:这沈大夫稳坐不动,毫不通融,还是大力劝谕病家放胆煎服。大家面面相觑,欲语又止。
师弟:既然大夫如此,大家就得考虑服药后的最坏结果,这外地的大夫会不事逃逸”,可谁也不好当面明说。
师兄:沈大夫久经江湖,洞明世事,看出这家的顾虑,于是主动提出:我就在此坐候成功,故请大家勿虑,大胆服药。
师弟:病人尚未服药,先给家属个定心丸。
师兄:这时大家看病人病势更急,且见大夫也肯在此坐镇,料可无虞,所以同意按大夫的方服药。沈大夫欣然打开药箱,取出熟附子、人参等药,当面称足附子二两、人参五两。交病家速去煎药。
师弟:哦,这大夫行医还带卖药——不过如此甚好,医药同出一人,也免得治疗无效,大夫推责于药。
师兄:这效果还是出奇地好——服后不多会儿,病人下身至脚微微出汗,就睡熟了,鼻息匀和,未再吐血,全身也不再僵硬了。
师弟:这是猛药有奇效,药越猛,越值得好好研究。
师兄:既要研究,可不止只是“附子二两、人参五两”,因为药煎好后,按沈大夫指示,又加入童便、地黄汁一大碗,调入肉桂末,放冷后才让病人服下。
师弟:对,这几味药也功不可没,童便和地黄汁性寒,有滋阴降火之效,可以制约附子的刚悍之性,增加用药安全,并且这两味药本身也是很好的止血药。少量肉桂可以以类引类,引火归元,火降则血易止。
师兄:最后热药冷服,也是缓和热药烈性的方法。
师弟:疗效既然这么好,诊金药费可得多给。
师兄:那当然,病家付酬黄金十二两,以求其继续治疗,善后收功。
师弟:嚯!这才是真正的看病贵嘛。和“附子二两、人参五两”一样地骇人心胆,炫人眼目。
师兄:你觉得炫目,这沈大夫却觉得平淡,辞而不受。
师弟:大夫是认为功重酬轻,不够对等。
师兄:最后加到二十两,大夫方才接受。
师弟:药王孙思 曾说:“人命之重,贵于千金”,二十金换条命还是少的
师兄:这血也止了,钱也付了,对于医患双方来说,这场事算基本完了,各自开始其后的生活。可是我觉得我们虽然是局外人,但是作为生活在当今的医生,还要以现代医学的观点此这医案作一回顾。
师弟:我同意。如此好比是双方棋枰对弈,胜负定后,还要进行复盘,以利于总结提高。
师兄:从现代医学看,这病是急性消化道大出血。
师弟:对,上消化道出血的可能性更大,常见的原因有消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂性出血性胃炎等等——不过不知道病史,具体出血原因不好推测。
师兄:这则医案是患者陆晦庵自己病愈后写的,所以不够专业。
师弟:不但不够专业,而且多有夸张。一般胃内积血量达到250毫升发生呕血,病人开始血如潮涌,大口吐血,说明出血量超过250毫升,而且病是越来越重,能支撑七八天又加两天吗?
师兄,能不能支撑,决定于出血量、出血速度、出血部位与患者身体状态。
师弟:既然能能支撑七八天又加两天,推测出血速度或许不那么快,相对出血量也不是迅速加大,医案中描写其出血“暴涌如潮”,必为夸张。
师兄:医学从血压,脉搏,症状,大便等方面来研判出血量的多少。
师弟:如果出血量5~50毫升,大便一般不变黑,但隐血试验就可以为阳性;出血量50100毫升以上时则可出现黑便,出血量500毫升以上不但可呕血,还可能伴有黝黑发亮柏油样便。这案中未言黑便,或许出血不到500毫升。
师兄:从血压与脉搏推测,若是出血量达800毫升以上,则时心率加快,脉搏快而弱,收缩压可正常或稍升高,脉压差缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期。
师弟:这出血量若达800毫升以上,就占全身总血量的20%,再出下去,就要出现失血性周围循环衰竭的症状,如头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑朦或晕厥;皮肤灰白、湿冷;按甲床呈现苍白,且经久不能恢复;静脉充盈差,体表静脉瘪陷;脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降,甚至休克;同时,可进一步出现精神萎靡、烦躁不安甚至反应迟钝、意识模糊。
师兄:以上症状类似于中医所说的气随血脱,阳随阳脱的症状。正对应沈大夫所说的“下体厥冷”。由此推测,失血量已经超过800毫升,或达1000毫升。
师弟:如此危症,若按西医对因治疗的思路,得急速输血,使血容量恢复正常,以维持血循环。可是当时并无输血技术,仅仅服用中药温阳补气,却取效迅速,道理何在,值得研究。
师兄,这道理前面已经说过,你回想一下。
师弟:哦,哪应当“有形之血不能速生,无形之气所当急补”。
师兄:是呀,虽然不能输入有形的血液,使血容量恢复正常,以维持血循环。但是可能通过补气温阳,使得机体的抗缺血能力得以提高。
师弟:这虽然是在当时情况下的无奈之举,却可使病人渡过难关。
师兄:我得纠正你的用语,这补气温阳,应当是高明之举,智慧之举,积极之举,许多无血可输的病人靠此法起死回生。
师弟:这案虽然是要聊完了,可是我还总觉得其有些蹊跷,不那么简单。
师兄:当时也有位盛见垣先生,对此事“心甚疑骇”。
师弟:哦,当时也有这明白人?那我就不必穿越过去了,就托这位盛见垣先生调查一番。
师兄:盛见垣先生先见病人,得知其平常没有病症时,也常常服用人参一两左右。
师弟:平常即是如此,已经有了对参的耐受性,病时服多些自然无碍,不至于胸满腹泻出疹子,得滥用人参综合征。
师兄:问其煎药过程,原是只煎“数沸”。
师弟:虽然说这是急病要急煎急服,但如此煎法,药味并未全煎出,所以服五两,并不算是峻补——只是为了骇人心胆,炫人眼目。
师兄:盛见垣先生再密秘访察为沈大夫制药的人。
师弟:这应该是核心机密所在——因为常用人参者多,常用附子者少。
师兄:为减轻附子烈性、毒性、悍性,一般用什么方法?
师弟:久煎呀——这么大的量,按老中医李可煎法至少要煎2个小时,可是在这案中也未说久煎,何况也来不及煎这么久呀,或许也是同人参一样,只煎数沸。
师兄:久煎行不通,还有哪?
师弟:加甘草同煎减毒——可这方子里也没有甘草呀。
师兄:当时是没有——
师弟:停停,你先别说,我明白了,沈大夫自带的附子是事先同甘草久煎过的。
师兄:不但煎过,而且是煎过十多次,所以虽然用至二两,却还不抵未同甘草煎附子的二三钱。
师弟:这说得难听些,用的岂不是煎过的药渣嘛。
师兄:这也可以理解为特殊的炮制方法,不事先如此处理,临时如何来及——岂不是有七年之病,难求三年之艾的遗憾。
师弟:这沈大夫如此有心,推测病人平常多服人参的情况他也必先知道,病家有多少财产也必了解清楚,能够得到多少诊费也心中有数。
师兄:所以说医学与其说是自然科学,不如说是社会科学。汝欲学好医,工夫在医外也。



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发表于 2016-9-15 21:40:54 | 显示全部楼层
有些故弄玄虚,骗人钱财的味道。

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发表于 2016-9-15 22:06:56 | 显示全部楼层
加黄芩灶心土可成黄土汤了

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发表于 2016-10-19 20:39:54 | 显示全部楼层
这些医案,看不懂,因为根本不知道是否真实存在。

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发表于 2016-10-21 21:28:35 | 显示全部楼层
写小说的人写的,这个不是病案 是故事,跟神医喜来乐差不多

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发表于 2016-11-6 20:41:44 | 显示全部楼层
与当时的社会环境有关
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