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[其他] 名医验案 五苓散

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发表于 2017-4-15 07:39:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 tong162305 于 2017-4-12 16:33 编辑

名医验案  五苓散


眩晕
魏XX,男,60岁。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;泽泻24克白术10克.
此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。(刘渡舟)

多尿症
   王某某,女,73岁。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。
   临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。(陈瑞春)

遗尿症
   罗某某,女,15岁。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。
   遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。(陈瑞春)

小便不利
   张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。B超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。
   《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。(陈瑞春)

尿崩症
    寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。(陈瑞春)

多汗
谢某,男,12岁。家长诉患儿平素喜食生冷,近1个月来无显著诱因汗出不止,白天尤甚,汗出黏腻,大便量少不畅。刻下表情呆滞,懒言乏力,胸闷纳少,头重如裹,面色萎黄,舌苔薄黄微腻,脉弦滑。查验所服中药,皆固表敛汗、健脾益气之品,刘师沉思片刻,嘱用五苓散加味:桂枝5g,泽泻12g,猪苓12g,云苓10g薏苡仁15g,滑石15g,黄芩8g,木香6g。服3剂汗出显著减少,效不更方,连服7剂诸症消失,告愈。
患儿喜食生冷,暗伤脾阳,久则脾失健运,湿浊内困,郁而化热,蒸津外泄而汗出。刘师以汗尿同源切入点,用五苓散化气行水,使水湿下行分流,其间已寓清热之意;疏而导之,气机得以调整,津液能更新分配,故能药到汗止。(刘渡舟)

漏汗
    褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。
漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。(陈瑞春)

悬饮
宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。
初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢俘肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。
综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之患,上犯胸肺则悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。
茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克
服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。
悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量积液(ji ye),压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又阴邪,在治疗方面需温运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。
“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

腹胀
赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤厉害,大便时稀时干,下肢俘肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不显著。细思此证,虽脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢俘肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿热之薏苡仁、木通。
茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克
连服五剂后,似无显著的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时食欲开始好转,下肢俘肿消失,但腹胀似无显著好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙,以后概未发作。
腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微俘肿,脉沉,舌胖,苔腻等。
本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了显著的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治疗过程中,完全依据舌苔的变化,作有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。
舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

水肿(肾病综合征)
秦XX,女,14岁。全身高度俘肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。
当时的证状:颜面及全身高度俘肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性俘肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,外科确诊肾病综合征。中医诊断脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。
茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克
连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,俘肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。
水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度俘肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低其主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳虚主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现水肿显著,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。
五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。
水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用台阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

水逆
郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。
水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证临床上常见疾患,不独伤寒中风有之,诸杂病中也不足奇,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以上逆而吐出。以五苓散主,治疗此病,效果较好。

肝炎
X先生,刚过而立之年,但已腹部微凸。主诉曾两度出现肝功能损害。谷丙转氨酶达777.00,谷草转氨酶226,谷氨酰转肽酶171.00,总蛋白83.3。我用经方五苓散:白术100克、茯苓100克、猪苓100克、泽泻100克、肉桂50克,研为细末,嘱每日口服5-10克。二月后复诊,喜告昨天化验肝功能,除总蛋白稍高以外,其余指标均恢复正常。
患者何以导致肝损害?患者否认肝炎病史,但以前有脂肪肝,而且,在出现肝功能异常前曾经服用过较长时间的深海鱼油胶囊。这不能排除脂肪肝加上深海鱼油为肝损因素。而此案又一次提示五苓散对脂肪肝及其肝损害有治疗作用。(黄煌)

膝关节疼痛肿大
某女,50岁,一年前由于下车时不小心,没站稳导致膝关节跪地。当时候感觉一点痛没在意。后来发现关键肿大疼痛。经查,膝关节明显疼痛肿大,甚至累计整条腿僵硬不能行走。患者表现口渴口干,尿量比平常减少。舌质淡,苔薄黄,脉浮。余无异常。
脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。主要病机是膀胱气化不利,津液不能上承,而出现口渴,口干。废水不能外排,水邪浸滞四肢而导致水肿,尿少!
处方;猪苓30克,泽泻45克,白术30克,茯苓30克,桂枝15克,车前子20克,赤芍15克,丹皮15克,桃仁15克,牛膝10克。5副。
6天后复诊膝关节水肿完全消退,原方3副治疗后基本康复。(金白沙)

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