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经方败案群20150911李跃海“外台茯苓饮的探讨”微信语音交

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发表于 2015-9-25 17:11:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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经方败案群20150911李跃海“外台茯苓饮的探讨”微信语音交流整理版


发言人:新疆和静李跃海
整理人:上海杨涛


    茯苓饮是临床治疗太阴病的一个方,也是冯世纶老师治疗消化系统疾病的常用方。冯老一般在原方的基础上加半夏,也就是茯苓饮加半夏汤,半夏常用15g。茯苓饮的方歌是参苓术、橘枳姜,包含《金匮要略》里的橘皮枳实生姜汤,再加上人参、茯苓和白术。常用剂量为:党参10g,茯苓12g,根据大便的情况使用白术或苍术,大便偏稀用焦白术或焦苍术12g,大便干结、便秘则必须用生白术,量要大,常用30g以上,陈皮30g,枳实10g(枳壳亦可),生姜五片,半夏15g
《金匮要略》中茯苓饮的经典原文:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。心胸间虚指的是中虚、胃肠道虚、胃气虚、胃气不足或脾虚。停痰宿水指有水饮,有水湿。还有气,所以不能食。它的基本病机:中虚,有水饮,有气。其临床症状、主证可用概括为:气满不能食,这是它的方证要点,也是用方的切入点。气满指胃胀、腹胀、心下痞,不能食指的是没有食欲,不想吃饭。这个方的作用是消痰气,令能食。消痰指祛水饮,消气指行气。令能食为健脾胃,增强食欲,让病人能吃东西。
    从方证上看,这种病人是一种什么样的人呢。由于这是个太阴病,水饮病,其人面色往往黄暗。《金匮要略》痉湿暍病脉证并治篇中有湿家的描述:湿家之为病,一身尽疼、发热、身色如熏黄也;湿家病,身疼发热,面黄而喘。原文是说湿家的皮肤颜色如烟熏一样黄,或面色又黄又暗者较为常见。所以湿家病一般有面色黄暗的特点。当归芍药散、五积散方证也有面黄,还有麻黄类方,寒湿在表,也是面黄。茯苓饮证的面色黄,是由于中虚有水饮,寒湿在消化道引起的。面色是病人提供给我们的第一印象。若患者红光满面、油腻则可能有实热,就不太适合使用茯苓饮。茯苓饮属于太阴病方。仲景说,自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。太阴病,里虚寒,自利不渴,指的是没有热,因此太阴病必须排除上热。我们临床往往从两个方面排除上热。一方面,从病人的自觉症状口感来看,口不渴,口中和,口不干不苦,咽不干不燥。另一方面,从他觉症状来看,医生能观察到这类病人面色偏黄暗,嘴唇眼睑偏淡,咽部偏淡,舌质也偏淡,舌苔薄白或稍厚但很干净,不粘腻,是水滑的。在使用太阴病方茯苓饮时注意要排除上热。茯苓饮具体的方证主要体现在消化道疾病方面。冯老在治疗消化道疾病时最常用茯苓饮,因为这种方证在临床出现很多。方证从哪里来?方证是从经典条文里来的。我们要从经典条文里把方证的关键词提炼出来,黄老师也强调这一点。一个是气满,气满是一个自觉症状,感觉肚子里有气、胀。有些人表现为胃胀、心下痞,有些人表现为腹胀,可统统称之为气满。病人感觉胃胀,感觉有东西在胃里顶住了,下不去,不通畅。有些人上腹感觉到有硬块,其实并没有。另外还有嗝逆、打嗝症状。病人总是感觉有气,不通,要打个嗝、放个屁才舒服。这也是茯苓饮消痰气的作用。如果病人嗝逆,没有上热,首选茯苓饮。一般来说,嗝逆应选旋覆代赭汤,冯老往往首选茯苓饮,因为茯苓饮治疗嗝逆的效果是比较好的。
    需要指出的是,茯苓饮的这个腹胀、气满是虚证,是中虚、有水饮,不是实证(象大黄、大柴胡、承气汤的那种胀)。大柴胡的胀是胃胀,承气汤的胀是腹胀。实证的胀是胃家实,又硬又鼓。腹诊可以看到,茯苓饮这个虚证的腹部是软的、平的,甚至有的还凹进去,这一点很关键。如果腹部又鼓又硬,硬鼓鼓的按不下去,就要考虑胃家实,可能要用大黄了。另一个症状是不能食,患者没有食欲,不能吃饭,若没有上热,就要考虑茯苓饮了。前几年曾遇到一个肺癌患者,不能吃饭,消耗得厉害,几乎奄奄一息了。这个病人还有脓血痰,黄色的浓痰带血,没有一点食欲,不想进食。我采用的是茯苓饮和千金苇茎汤合方,千金苇茎汤可治疗肺痈,有排脓作用。病人断断续续服用此方后,食欲胃口打开了,可以进食了,又存活了几个月,生活质量得到了明显提高。
使用茯苓饮要注意大便的性状。大便溏稀的可以用此方,便秘的也可用。习惯性便秘,病人没有上热的情况下,冯老常用此方,若出现腹胀、胃胀,更适合使用。茯苓饮加半夏汤用于便秘时,一般不加减,术用生白术,冯老用药较保守,白术常用18g,也有效。我们用白术往往在30g以上。魏魏龙骧老常用大剂量白术治疗便秘,单味白术治疗便秘文献中有很多报道。其实,白术治疗便秘是出自《伤寒论》174条的去桂加白术汤。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。把茯苓饮的方证归纳整理一下,临床遇到一个胃胀或腹胀病人,或者一个没有食欲、不想吃饭的病人,一个爱打嗝的病人,没有上热,面色偏黄,肚子是软的,腹部不是硬鼓鼓按不下去的,就可以考虑使用茯苓饮。
    有时候,临床上的情况不单单是上述这些症状,可能需要合方治疗。下面介绍冯老常用的茯苓饮的几个合方。一个是与桂枝汤合方。病人汗出、恶风,没有上热,考虑是表证,要使用桂枝,人形体偏瘦,皮肤白、细腻,有心慌心悸,脉象浮缓、浮弱,脉迟,合并有这些症状时,可以与桂枝汤合方。如果病人出现上热,有口干口苦,柴胡证,胸胁苦满,胸闷胁痛,恶心呕吐,可以与小柴胡汤合方。如果出现咳嗽,咽痒,咽喉异物感,可以与半夏厚朴汤合方。冯老也用过茯苓饮与五苓散合方,但不太多。如果出现消渴、口干、喜饮热水又喝不多,稍喝多了就胃胀,小便不利,可以与五苓散合方。合方时,注意有是证用是方。
    再简要介绍一下几个需要比较的方剂。一个是大柴胡汤。大柴胡汤证也可用于治疗心下痞。两者有什么区别呢?大柴胡汤的病机是胃家实,茯苓饮则是中虚,这是病机上的区别。大柴胡汤是少阳和阳明合方,有上热,有口干口苦、咽干,有咽红,舌红,有舌苔干、厚、浊,面色偏红的较多。大柴胡汤方中用大黄就是因为面红。《金匮要略》茯苓桂枝五味甘草汤中,面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。这里的面热仲景指的不是病人发烧,是面红,好像喝酒喝醉了一样。仲景认为这属于实热,胃火上攻,必须加大黄以攻下。茯苓饮证不是实证,是中虚、虚寒证。病人面色偏黄,腹部是软的。茯苓饮的腹证与胃家实是不一样的。大柴胡汤证是心下痞、胀,硬、腹部充实,按不下去。“按之心下满痛者,此为实也,当下之”。大柴胡汤的肚子是又硬又鼓;而茯苓饮的肚子是平的或凹进去的,腹部是软的。半夏泻心汤也可以治疗胃胀、心下痞、腹泻等消化系统疾病,与茯苓饮证的气满类似。茯苓饮除了治疗胃胀,还可治疗中腹胀。对于腹满的病人,我还曾用过厚朴生姜半夏甘草人参汤。发汗后腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。我使用普通剂量的厚朴生姜半夏甘草人参汤,效果不好。后来使用原方的剂量,厚朴和生姜的用量很大,甘草、党参用量较轻,还是不行,最后还是用茯苓饮解决了问题。曾有些前辈们介绍过厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗腹胀的经验,但我在使用时还不太应手,可能是我对厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证,药物剂量、配比等哪个方面还没使用到位。我用茯苓饮比较应手,这里面可能有师承的关系,冯老也经常用茯苓饮,厚朴生姜半夏甘草人参汤用的不多。半夏泻心汤属厥阴病,是上热下寒。茯苓饮和半夏泻心证都有中虚,方中都用了党参、半夏和生姜。半夏泻心汤有上热,用了黄芩、黄连,有口干、口苦,舌质偏红,舌苔偏浊腻。茯苓饮纯粹是中虚、虚寒,没有上热。茯苓饮还可治疗嗝逆。生姜泻心汤也可治疗嗝逆,但它是有上热的。食欲方面,半夏泻心汤证也有食欲降低,但没有茯苓饮那么显著。茯苓饮的经典原文中,“气满不能食,消痰气,令能食”。食欲降低较为突出,不想吃饭更加明显。如果在临床上遇到这样一个病人,不想吃饭,没有胃口,若没有上热,就可考虑用茯苓饮了。或者一个有腹胀或嗝逆的病人,面色偏黄,没有口干口苦,再看看咽部、舌头,处方很快就开出来了,就这么简单。由此也可以看出,抓方证更加直接。抓住用方的要点、抓住方眼后,临床用方就比较简单明了,就没有病机方面的揣测了。临床用方时搞病机病理的推断就变得复杂化了。正如黄老师所说,名老中医的两套理论,说的是一套,做的又是一套。做的是用来看病的,说的说给别人听的。谢谢大家。

    本文经“经方败案微友群临床学术委员会”审订。
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谢谢楼主经验的分享。
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学习学习,谢谢楼主分享。
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讲的真好!绝对会用茯苓饮了
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发表于 2015-9-26 14:51:51 | 显示全部楼层
讲得很详细具体,谢谢作者和整理者。
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发表于 2015-9-26 18:13:17 | 显示全部楼层
感谢楼主,感谢李先生分享,方证分析得很具体、细致,症状类方比较最好,可以“一箭三雕”。真期待多多这样的表述文章!!
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发表于 2015-9-26 18:51:24 | 显示全部楼层
一般来说,
“嗝逆为苦”者应选旋覆代赭汤;
“嗝逆为舒”者选外台茯苓饮。
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发表于 2015-9-27 16:31:15 | 显示全部楼层
中医现在沦落到“按不下去,又硬又鼓,腹部是软的”等形式主义了 [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]  [s:244]
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发表于 2015-11-28 23:35:18 | 显示全部楼层
对方子学习的方法值得学习,从原文入手,知方证,能鉴别,懂加减合方。如能从药证进一步理解方子就更妙了。谢谢宝贵经验。
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发表于 2016-5-7 13:48:03 | 显示全部楼层
也是一个很好的思路。茯苓饮应该好用。
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