读书月谈会第3期——缠绵难愈“风湿病”

荂雅

   笔者人在广州，而广州有个词叫“回南天”，整整一个3月，空气湿度几乎都在90%上下，这是什么概念？就是墙壁地板可以自行渗出水来，加上时不时淅淅沥沥的小雨，到处湿哒哒、黏腻腻的，衣服洗了也总是好多天干不了，堪比江南的梅雨季节，相当考验人的耐受力。一些素有风湿疾患的朋友更是苦不堪言，恰好笔者上学期一直跟随 广州中医药大学一附院金匮教研室风湿科的刘晓玲老师 抄方，或有所得，故现发出“风湿病”的主题帖，借此分享一下刘老师的用药经验，同时广集众前辈同道的临床心得。
   

风湿病，涉及范围广，几乎所有累及骨关节、肌肉、滑囊、血管等结缔组织的疾患均被包括在内。现代科学又称为风湿免疫病，顾名思义，大多数情况下，此病与人体免疫系统有关，具体病因和致病机制不详，故西方现代医学对此束手无策，现临床上较多应用糖皮质激素、非甾体类药物，甚者则加用生物制剂，但经过漫长而昂贵的治疗后，病患不但出现激素依赖、机体免疫力下降，原本的关节疼痛肿胀变形也没有得到明显改善。在门诊，经常看见很多病人，包括为数不少的年轻人承受着精神、身体、经济上的三重巨大压力，在走投无路的情况下来寻求中医治疗。

从中医来看，风湿病多属“痹症”范畴，在《伤寒杂病论》中，张仲景多次提到相关论述，也给出了相应的方，例如：

“四肢微急、难以屈伸者”——桂枝加附子汤

“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”——桂枝附子汤

“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”——甘草附子汤

“项背强几几”——葛根汤

“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”——白虎加桂枝汤

“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”——麻杏苡甘汤

“湿家，身疼烦”——麻黄加术汤

“风水，脉浮身重”——防己黄芪汤

“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”——桂枝芍药知母汤

“病历节不可屈伸，疼痛”——乌头汤

注：本次讨论主要围绕痹证，暂不包括同为现代风湿免疫病的血管炎、白塞氏病等

荂雅

刘晓玲老师，师承陈纪藩先生，在风湿病领域行医近三十年，用药颇有个人特色，病人反应相当不错，有相当一部分患者从外地像河北、上海、湖南、江西，甚至青海等地慕名而来。因门诊量大，详细记录病例比较困难，故今无法提供具体的病案及诊治经过，笔者根据平时的跟诊笔记整理了老师的用药规律，如下：

1、五苓散方加减：
       桂枝10  茯苓30  白术15  泽泻30   薏苡仁30  泽兰15  白芍10  甘草6  川萆薢30  路路通20  全蝎5
2、四妙散加减
       苍术10  薏苡仁30  牛膝15  关黄柏15  泽兰15  甘草6  川萆薢30   路路通20  全蝎5
3、独活寄生汤加减
       独活10  桑寄生15  牛膝15  续断15  泽兰15  甘草6  路路通20  络石藤30  宽筋藤30  全蝎5
4、桂枝茯苓丸加减
       桂枝15  茯苓30  桃仁10  白芍10  丹参15  甘草6  路路通20  全蝎5  羌活15  粉葛50
5、昆断全蝎汤
       昆明山海棠  川续断  全蝎

►门诊病人80%以上为类风关、强直、痛风患者，以上5方几占全部用方70%，用量皆为常规用量，在此基础上根据病人的情况加加减减，药味基本上控制在12味左右
►很多病人就诊时已在别处治疗多年，原本已服用来氟米特、甲氨喋呤、叶酸等西药，或强的松、甲强龙等激素，甚者还在配合“益赛普”等生物制剂，这种情况下，刘老师会嘱服患者先不要停药，之后逐步把西药减掉，最后通常单纯服用中药和中成药
►可以看到刘老师偏爱使用泽兰、路路通、川萆薢、全蝎，尤其全蝎
——老师认为全蝎有很好的止痛功效，一般情况下可代替西医止痛药而无副作用，常规用量在3—10g，根据病人的疼痛程度调整，若对全蝎过敏，则用蜂房代替，用量在10—15g
►针对结节样肿块，滑膜增生，加浙贝母、山慈菇化痰散结
►长期服用激素患者易阴虚火旺，多配合养阴药麦冬、生地、石斛等
►气虚但热象明显者，可用五指毛桃代替黄芪
►强直、通风病人当多饮绿茶、青木瓜水
►强直病人食疗方：穿山甲10g+田七10g煲猪脊骨汤
►水湿重者食疗方：薏苡仁煲猪骨汤、鱼汤
※再次申明：以上为笔者根据门诊笔记自行整理，仅代表个人观点

    以上，还望各位网友踊跃发帖，谈谈您的病案或者善治此病的医家医书，分享您的学习心得和临床经验，当然也可以发出在此过程中遇到的疑问，以便大家共同讨论学习！

riojiang

● 荂

fū ㄈㄨˉ

　1. 草木的花。

　2. 芙、蓟等的果实。

　3. 白茅的花。

　4. 茂盛：“松枯不～，兰渐不泽。”

荂雅

riojiang:
● 荂

fū ㄈㄨˉ

　1. 草木的花。
.......

[s:232] 先生的签名 乃 心学要义，先生在论坛是新人，可在医生行业大概是前辈，还望先生可以谈谈您在风湿病方面的临床体会

riojiang

荂雅: (2015-04-04 15:48) 

1、看来荂雅对于心学亦有涉足。

2、另外，我不是医生，对于医生行业了解不算深入。——荂雅过誉了。

3、我建筑系毕业后在广州工作多年，深受湿痹之苦。

4、对于湿痹，给我印象比较深刻的组方是：【四逆散（去甘草）】加【茵陈】。——这是沈绍功先生的家传经验方。

5、在此基础上，酌情加减：生薏苡仁、木瓜；菖蒲、郁金；地龙、泽兰、路路通；鸡血藤、伸筋草；莱菔子，陈皮等等。■

中医诊疗

楼主举了《伤寒杂病论》中治疗痹症的一些方剂，我觉得常用的还有：芍药甘草汤 芍药甘草附子汤 柴胡桂枝汤 柴胡加龙骨牡蛎汤 乌梅丸 当归四逆汤 附子汤 麻黄附子细辛汤等等。

另外，楼主所说的“回南天”现象，以湿邪为主的疾病，治疗时还应参照温病学中治湿总原则：宣上 畅中 渗下

中医田应旭

风湿病还有很多其他条文有涉及，从黄老师的类方角度可能简洁一点。
，补充一点供参考，风湿的类型很多，顽固的常常要合方加减
从临床使用经方来看可以分的更细（把风湿简称痹）
譬如
桂附痹：桂芍知母汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤等桂附方

柴胡痹：柴胡桂枝汤、小柴胡、柴归、柴苓、柴龙牡、柴桂姜、逍遥散、解郁汤等柴胡方
柴胡桂枝汤汤原文有“支节疼烦”，风湿病用的机会并不少，风湿与免疫功能有关，
柴胡剂其实是高频使用方。

麻黄痹：麻黄剂诸方

瘀血痹：桂苓丸、大黄蛰虫丸、抵挡汤等，很多患者风湿用虫药效果不错，来源于此，久病入络成瘀

芩连痹：多用黄连解毒汤等等清热解毒方

岭南多湿热，湿热型的也很多，这类往往是祛湿与清热的经方组合使用，不好单列

黄煌

这个题目出得好！风湿免疫病确实难治，但需要研究。经方治疗这类疾病的方很多，柴胡类方、麻黄类方、桂枝类方、附子类方、黄连类方、甘草类方等均有应用的机会。比如，小柴胡汤合当归芍药散再加荆芥防风治疗风湿性多肌痛，桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎、关节型银屑病，甘草附子汤治疗强壮之人的痛风，效果还是不错的。

wusuozhu

得过这类毛病就是经方治好的
得到时候已经不用西药了，也没有去做特别的西医检查
症状根据87年标准是比较典型的RA，左右手小关节先轮流晨僵再一起发病，还有其他症状，我没有拖到标准的6周后而是及早用经方，一剂就是显效，2周好了9成，之后几个月出现了与RA相关的其他症状，也用经方治好了

现在想想，如果服用激素NSAIDs之类，病情只会蔓延到不堪设想的地步。

wusuozhu

这个病的起因经过结果我都记得非常清楚，为此信仰都改变了。
就是说来话太长了，以后有机会写一篇文章发在论坛上，也好给大家借鉴。

我说的治好就是真正的治好，彻底的治好。现代医学的很多观念是错误的。

荂雅

黄煌:这个题目出得好！风湿免疫病确实难治，但需要研究。经方治疗这类疾病的方很多，柴胡类方、麻黄类方、桂枝类方、附子类方、黄连类方、甘草类方等均有应用的机会。比如，小柴胡汤合当归芍 .. (2015-04-05 06:06) 

多谢黄煌老师的回帖！
方证对应固为大道，而方病对应虽难矣，但规范系统的总结对于中医药的现代发展想必也是极重要的。欢迎黄老师继续关注月谈会，并给出宝贵建议！

荂雅

附上几则非常精彩的医案，深以为众同道的交流回帖也让人受益匪浅！
1、柴归汤加防风治疗风湿性肌痛 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=4824&fpage=2
（崔德强版主的分析很棒！）
   柴归汤治疗干燥综合征 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=6463
   柴归汤治疗腰酸、指关节晨僵案 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=26380
（以上三案可以看出柴归汤与免疫疾病的密切关联，其中干燥综合征案非常妙！）
2、大柴胡汤合栀朴汤治关节炎案 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=27281&fpage=2
3、荆芥连翘汤治疗未分化结缔组织病 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=4340
（以上两案都是体质辨证的好案例！）
4、防己黄芪汤加生麻黄治“浮肿易汗乏力膝痛综合征”
   http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=18602
（附上防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征”
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=17143&fpage=2
5、寒温并用治疗顽固性关节疼痛 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=1726
（众坛友的讨论很精彩！关于干地黄除痹的经验值得借鉴）
6、麻附辛汤合黄芪桂枝五物汤合黄连阿胶汤治疗类风关，书欣版主的讲解很详细
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=6256
另也有桂枝茯苓丸案、桂枝芍药知母汤案等，此处不一一介绍

PS：众网友在论坛浏览帖子时，其实亦可以如此：选定方向，比如一种病或一张方，然后利用搜索栏将相关的帖子找出来，可以全站搜索，也可以板块内搜索，这样有目的的去浏览学习，然后总结前辈同道的经验，大概会有事半功倍的效果。小生浅薄，不周之处还望指正。

定风草

好东西，学习了

五角星虹

王士福论治痹症的论文不错，其中推崇
热证从石膏大量使用，热毒从白花蛇舌草，忍冬藤，久者酌加豁痰破瘀之药，以及虫类药，也推崇山慈菇10~15以及红芽大戟6~12，（豁痰重用半夏天南星60）
寒痹则主张二乌30g，以生甘草30g同先煎一小时，，并且服用到痛感消失则去二乌加苡仁，泽泻，通草以泄毒
另外，自己对于痹症以腰痛为主的喜用白术45至60g治疗，加盐杜仲，续断各30，或者湿热喜用薏苡仁大量，此仿陈修园经验，可参考其中 医学从众录

五角星虹

复制引用：
陈修园擅治腰痛,在医学从众录腰痛 中强调首先要辨别外感内伤二端,外感腰痛用五积散,桂枝汤加白术、附子之类,皆可治之;内伤腰痛水虚者用六味丸,火衰者用八味丸,随证加减牛膝、杜仲等补肾强腰之类药。若用而不效,则束手无策的原因是!不知肝脾肾及督脉带脉,皆有此病。陈修园创制新定白术汤,主治腰痛而重,诸药不效者。方中白术和杜仲生用,五钱至一两,附子二三钱,水煎,空心服。脉沉而微,口中和,加肉桂一钱;脉沉而数,口中热,去附子,加黄柏一钱。新定薏仁汤治腰痛筋挛,难以屈伸者,方中薏苡仁一两,附子一二钱,木瓜一钱五分,牛膝二三钱,水煎,空心服。如脉洪重按有力,口中热,去附子,加白术五钱。至于方解,陈修园亦加以详细分析,从腰以下者,足太阴阳明皆主之,病在腰中,取中,余遇此证,每以白术为君者,取之太阴,有时用薏仁为君,取之阳明。陈修园语重心长地指出人曰二药利湿,湿去而重著遂已,孰知白术运行土气于肌肉,外通皮肤,内通经络,风寒湿三气为痹,一药可以兼治。苡仁为阳明正药,阳明主润宗筋,宗筋主束骨而利机关,故二药分用合用,或加一二味引经,辄收奇效。由上可见,新加白术汤以白术为主药,加附子以温肾,两药相伍,着眼脾胃,加杜仲固肾强腰,三药合用,药味精练,主治专一,凡风寒湿痹腰痛,当有良效。新定薏仁汤以薏苡仁为主药,伍以木瓜、牛膝,酸以缓急,引药下行,腰痛筋挛可解。陈修园平素多用经方、时方,所创新方不多,因此新加白术汤和新定薏仁汤弥足珍贵

荂雅

五角星虹:王士福论治痹症的论文不错，其中推崇
热证从石膏大量使用，热毒从白花蛇舌草，忍冬藤，久者酌加豁痰破瘀之药，以及虫类药，也推崇山慈菇10~15以及红芽大戟6~12，（豁痰重用半夏天南星60）
寒 .. (2015-04-09 16:18) 

方便的话，可以谈谈你治过的案例

中医崔志忠

关于中医痹症的治疗，可以看看焦树德焦老的诊治经验，也许对大家治疗痹症大有裨益

九龙藤

痹证，为临床上的常见病、多发病之一，本人从事临床工作十多年，几乎每天都会碰到几例痹证的病人，因才疏学浅，加上条件有限，我只能对此病进行常规的中西医结合治疗，大多数病人近期疗效尚可，远期效果却不如人意，因而另辟奚径，从我们的祖先经过千捶百炼才总结出来的经方当中寻找出治疗此病的高效方药，已是当务之急，所以我愿与各位共同学习和研究经方，应用经方武器，讨伐痹证顽疾！

雪飞

娄多锋经验亦可一读。

中医崔志忠

雪飞:娄多锋经验亦可一读。 (2015-04-18 23:25) 

是娄多峰，不是娄多锋，河南的治疗痹症的老专家

gugu

强直性脊柱炎大伙谈谈治疗经验吧!

中医崔志忠

gugu:强直性脊柱炎大伙谈谈治疗经验吧! (2015-04-21 09:46) 

去看看焦树德焦老的经验，有帮助

妙明居士

我治风湿湿热重常常用麻杏苡甘汤加大青叶，效果不错，这是从廖泽厚那里学来的（”麻杏苡甘汤加大青叶治湿热痹疗效胜雷公藤，而无雷公藤之副作用”），临床只要见到舌苔腻，舌偏红都可应用，我的剂量偏大，一般服后都会有汗出，所以要嘱咐患者主要避风。

妙明居士

打错了，是越婢加术汤加大青叶，另外，对于某些风湿患者说自己服不得热药，也不能吃冷的，对天气变化敏感，劳动后疼痛加剧的病人，柴胡桂枝汤加川芎，当归，防风、秦艽，疗效也较满意。

岐黄传人

中医田应旭:风湿病还有很多其他条文有涉及，从黄老师的类方角度可能简洁一点。
，补充一点供参考，风湿的类型很多，顽固的常常要合方加减
从临床使用经方来看可以分的更细（把风湿简称痹）
譬如
桂附 .. (2015-04-05 02:19) 

黄老师的治疗方法我就经常用，效果特别好。同行们请放心大胆的用吧。

岐黄传人

黄煌:这个题目出得好！风湿免疫病确实难治，但需要研究。经方治疗这类疾病的方很多，柴胡类方、麻黄类方、桂枝类方、附子类方、黄连类方、甘草类方等均有应用的机会。比如，小柴胡汤合当归芍 .. (2015-04-05 06:06) 

黄老师，您的治疗方法就是好。希望您把更多的经验传授给我们。谢谢您。

紫草根

妙明居士:打错了，是越婢加术汤加大青叶，另外，对于某些风湿患者说自己服不得热药，也不能吃冷的，对天气变化敏感，劳动后疼痛加剧的病人，柴胡桂枝汤加川芎，当归，防风、秦艽，疗效也较满意。 (2015-04-29 08:59) 

妙明居士您常用的剂量是多少呢？能否举一两个医案以示大家，方便学习。另外您上面的帖子打错后可以用编辑的功能改正一下，因为我差点就复制了上面的帖子了。

罗本逊

这几天正好在治一个案例，和大家一起分享一下治疗思路，也质正于高明：
某女，50岁，苦右膝关节肿胀，无规律性发热求助于我，问诊得知其较常人畏寒，大便常几日一解，为干燥大便，尚不至于羊矢状。大便为一直干，不是先干后湿。心腹无所苦。发热或哺时，或寅时，无明显畏寒，发时全身酸痛，服用西药双氯灭痛可完全缓解。小便黄，无尿急尿痛。
一诊时：双脉弦，背部皮肤触之不凉，舌苔水滑。予真武汤3剂。
二诊时：诉服用后肩关节疼痛好转，但膝盖处肿胀又明显，找西医予以抽液。考虑以关节肿胀为主症，予桂枝芍药知母汤3剂。
三诊时：诉疗效不佳，观察到患者的唇紫，且下肢皮肤甲错。舌苔渐转黄，稍厚。予以转方，考虑可能系阴症转阳，也可能系服用西药造成，且近两天出现口苦症状，胃口佳。予以柴胡桂枝加桃仁、红花。目前正在观察。
我正在想给患者试试天泡灸，但苦于找不到鲜药。

荂雅

罗本逊:这几天正好在治一个案例，和大家一起分享一下治疗思路，也质正于高明：
某女，50岁，苦右膝关节肿胀，无规律性发热求助于我，问诊得知其较常人畏寒，大便常几日一解，为干燥大便，尚不至 .. (2015-07-04 08:57) 

多谢分享！欢迎继续跟进！
先生说的鲜药是 鹤膝草 么？

罗本逊

不是的，是神奇草，学名毛莨，在网上有卖鲜草的，我已经找到了，正在观察疗效

canata

"现临床上较多应用糖皮质激素、非甾体类药物，甚者则加用生物制剂，但经过漫长而昂贵的治疗后，病患不但出现激素依赖、机体免疫力下降，原本的关节疼痛肿胀变形也没有得到明显改善。在门诊，经常看见很多病人，包括为数不少的年轻人承受着精神、身体、经济上的三重巨大压力，在走投无路的情况下来寻求中医治疗。"
不是太赞同你的看法。风湿性疾病有很多，中医、西医使用时各有取舍。我觉的中医不必排斥西医，西医也无须排挤中医。各需所长吧。直话直说，勿怪啊。
痹症辩证比较复杂，举2个例子
例子1 有个病人在我们省看了大概2年，很多大夫都是温阳 驱寒 活血 化瘀等 一直没效果，后来我用四逆散加减 1周治好了。是真实的病例，没有吹嘘，很少有人想到四逆散，
例子2 ，一个患者我看了多半年，是双膝关节一下冰凉感，是挖虫草引起来的，天寒地冻的跪在草地上，他也找了很多医生，效不佳，吃我的药有点效果，我看看了多半年，期间在我们医院做的血管彩超正常，我不信，让他去心血管医院做也正常，就一直吃中药治疗，有效果，但不能治好，估计能好个30%-40%；后来他找我看，我都不好意思了，不好面对他的拿一份信任。最后我让他去四军大做个血管彩超，是双下肢深静脉部分栓塞。最后我建议他做支架，局部消融。
不管西医、中医吧，只要认真去思考，找问题，多交流，对为患者考虑，我想就可以了。上面那个单膝关节腔积液的病例，说句我的看法，人家别的大夫抽积液了，不适所有的都要抽，但如果积液多，张力很高，估计患者当晚疼的都忍不过去。所以治病不可偏执，中医讲辩证，关于西医中医无所谓，我们可以辩证使用，怎么好怎么来。

陇东金鉴堂

这个帖子很有启发，看了觉得不错，谢谢楼主。

凍魚不懂

中医在风湿病方面大有作为，学习了，谢谢楼主！！