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话说小青龙汤

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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2014-10-19 21:17:42 | 显示全部楼层 |阅读模式


话说小青龙汤



王晓军 整理于  山东  


      前言小引
       先来转引日本汉方名家浅田宗伯先生<勿误药室方函》由今村亮先生所作的序中的一段文字作为本文之开篇:“古今历代方书,浩若苍海,使人茫然无所适从焉。故曰千方易得,一效难求;苟得其要,则一方可治百病,不得其要,则百方不可治一病。譬之于良将用兵,奇正互用,乘机制变,以奏回天之勋;若霍去病所谓方略如何,岳飞所谓运用存于一心者,可谓得其要矣。若徒执一偏而不通其变,则虽日诵万方,亦何益之有乎?”那么我们怎样才能得其要和通其变而有益呢?笔者不揣浅陋,斗胆以微薄之识见试拟从小青龙汤为例而为之始。
小青龙汤。历代医家对这张方剂太推崇了,推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒,用三拗汤、麻黄汤,如果表里皆寒,就经常会用到小青龙汤。而运用此方的关键则是剂量及药物之间的比例,我发现小剂量时效果反而更佳且无付面效应,当然这个方法我也是从很多前贤的医疗经验以及个人的体会中总结出来的,如叶天士、范文虎及近贤高建中等。老子说:“柔弱胜刚强”,中医临床处方也存在柔和刚这两条路子,并且这两条路子都能走得通,但从境界来讲,柔的境界高于刚。有如中国武学中,上乘武功往往不依靠蛮力,而是依靠活力、柔力,很多的时候是可以四两而拨千斤的,其中的道理除了方证对应之外,就是要我们医者对于黄煌教授所提出的方—病---人这三角关系的理解和把握及灵活应用,说白了有一分的悟,又有一分的巧,更要有八分的辛勤与汗水,因为这个巧字是建立于熟的上面的,所谓的熟能生巧;为什么说大匠诲人只能与人规矩而不能使人巧呢,其实就是说:老师只能够引导你、启发你,找到一个正确的方向,令你踏上一条正确的道路,但是具体到学习领悟乃至运用的层面时,老师又怎么能够帮助你呢?所以还是需要我们自己去传承、去深化、去拓展,沿着老师给我们指出的思路予以发扬光大。至于剂量比例问题,要是按照仲景原方基本上是等量的,但从临床实际应用当中加上不少医家前辈的经验来讲,方中麻黄宜小量,与白芍、五味子的比例一般是1比3至1比6,这样效果尤其明显而且安全。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说,痰和热的出现都是由寒引起,治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的,必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办,其实仲景早已为我们做了示范,例如小青龙加石膏汤就是用于该方证的同时而兼烦躁者,只不过在实际当中,这个石膏的剂量我们要适当的掌握一下,因为仲景原方加的是二两,明显小于麻黄等药的量,用意非常明显,即因为这里的烦躁并不是该方证的主要矛盾,所以石膏就不能用太大的剂量,否则就可能会导致喧宾而夺主了,这一点应该引起我们的重视;但是我们是否就一定要按照仲景的这个意思奉行克守呢?回答当然是否定的!我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药,比如最常见的是可以加黄芩、牛蒡子,甚至龙胆草等。只有将寒邪散出去,咳嗽才有可能彻底好。只要有寒,我们就能用小青龙汤,有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小但是青龙汤当作一张散寒通络的方时,发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重,慎重主要是加减,包括剂量的加减,药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物,最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3~5剂后接用从龙汤,提示我们既不要畏首畏脚,也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减,但这三味不能动,他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》、《医学三字经》中都特别推崇和提出了两张治疗咳嗽的方子,一是小青龙汤,一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽,后方用治咳嗽百药不效。如果我们从传统的脏腑辨证角度来思考,相信是怎么也不会想到这两张方的。

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伤寒论>与<金匮要略>两本书加起来也不过二百张方,用药百余味,只凭这些方药,不可能解决所有问题,但是我们应该可以明确仲景总结先贤及自己的经验所写成的这部医书带给后学的绝非仅只是这区区二百张方子,而是像是一座暗夜中的灯塔一样,闪耀于其中的千年之烛其实就是一套诊治疾病的临床方法论,也正是这套方法论赋予了我们一种在临床之际行之有效的思维模式,我们首先要通过反复阅读和学习<伤寒论>体会其思维的思辨方法,并将之加以临床运用使之得以验证,然后再加以观察、总结以及梳理,一旦我们潜移默化的不知不觉的自然而然的形成了这种思维模式并将之升华为良好的思维惯性之后,我们即可以左右逢原的灵活运用了,当我们达到这个境界的时候每每会有去净月出叶剪花明难以言表的愉悦感!!!








我们学习一张方就好像是认识一个人,而认识一个人是有着深浅层次的不同的,比如“认”,只是从表面的一个了解,而“识”呢则是在“认”的基础之上作更为深入的进一步的了解,所以“认”是表面了解多指广度;而“识”为深入的了解则多指深度。笔者以为,我们作为一名合格的临床中医践行者,对于某张处方的了解不应该只满足和停留于“认”的层面,而是应该将之深化,最起码要达到一个“识”的境界,只有这样,我们才能够真正做到方证的对应而“丝丝入扣”,并且随之能够建立方与方之间及方与药之间的对话和关联,这样,以为我们在临床当中可以“活泼泼地”(----引叶天士语)。那么我们如何才能够达到上述的目的呢?以下是笔者的学习思路和方法今不揣浅陋特此拈出,供各位聊为参考之资并希指正补充为感。



一:从本方的药物组成的角度将之拆方:(思路来源:每每观看一些枪战片,可以看到两位枪械高手以布蒙眼,将同是置于面前的枪械先予快速拆解为一个一个的零件,然后再将之快速复原,这与我们认识的了解方药何其相似乃尔,唯一不同的是他们是以熟练加速度定胜负,而我们熟练则可,速度则不必,盖前人有“读书宁涩勿滑”之训诫也。)








细绎本方的药物组成当包含以下几张经方:一是麻黄汤去杏仁(麻、桂、草);二是桂枝汤去姜、枣(桂、芍、草);三是半夏散及汤(夏、桂、草);当然要是再予以细化也完全可以认为还含有芍药甘草汤,而且近代医林各宿章次公先生认为芍药甘草汤能有效的缓解支气管的痉挛而屡屡将之运用于咳嗽的临床治疗处方当中,事实证明是有可靠的疗效的;而方中的姜、辛、味我们可以将之看作仲景的“止咳合剂”;如此分析下来,我们完全可以通过以药测证的反推方法得知小青龙汤的主治及应用范围了。


我常把小青龙汤当作治咳第一方来使用,尤其是对于一些打了挂了多天吊瓶(无非是一些抗生素及激素等)之后的咳嗽我一般常将此方视作常规用方和第一首选方。但有的同道会有问到:你用小青龙汤不辨寒热的吗?如果患者表现有热证也可以用吗?我在初涉临床时同样是有这个疑惑的,即一见有热象即马上改用诸如桑菊饮、麻杏石甘汤等方,可是一路用下来失败者多而成功者少,所以心中非常的纠结和无奈。及至临证渐多而日久之后,也通过阅读一些前辈、同道的经验、心得之后终于使我明白----原来我的使用手法和思路出了问题!我进行了一下思路的梳理和总结包括以下这么几条:
1:手法呆板
只会套用原方原量而不会予以变通,特别是在方中药物比例方面的灵活调整。
2:思维僵化
辨方证的方法固定化、模式化---即非要见到所谓的“水样的鼻涕”、“青龙水”等才予以使用。
3:重药用而轻患体
这是个方药与人体之间相互关系的实际问题,我们大多数的中医学者当然了包括本人在内在学习中医方、药时每每会有意或者无意的太过于注重某一味药或者某一张方其本身的功效以及主治,而却忽略了这些方或药在作用于具体的人体或更为准确的来说是作用具于体的患者之后所能够发挥出来的效应,请注意,这个效果和效应虽然只有一字之差,但是却含义迥别,效果乃指方或药本身的能力、效能;而效应则是指方药作用于患者机体之后能够达到的应有的疗效,这完全是不同的概念,换句话说我以小青龙汤为例,我们可以认为该方可以散寒化饮,但是我们不要忘记还需要诊察清楚患者是否体内真的有“寒”、“饮”来让我们用这张方来予以“散”、“温”及“化”,并且更要看这个患者纵然是有寒饮但是否具备运用小青龙汤原方的体质条件以及使用的具体细节。笔者经常看到或者听到一些或可说不少的同道谈到甚至强调使用经方必须要用“原方”,有言辞过激者甚至认为不用原方就是违背和曲解了仲景的原意似的,笔者对于这种认识和论点实不敢苟同,不说别的,我们就只仲景的原著中就可以看到实际的例举,这也正引出了我学习和认识经方的第二个思路和方法,也正是对应我上述在应用此方的不足之处时的应对方法,即----
二:跟仲景学习小青龙汤的临床应用
  先来看仲景用此方治疗什么病证,一是用于“伤寒,···咳而微喘,发热不渴者”;或“伤寒表不解···干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”;仲景在原文中明确指出小青龙汤证的病理生理为“心下有水气”,日本汉方大家矢数道明先生在其《伤寒论解说》中解释此二条时谓:“此章···是因为心下的水,遭受表邪的影响,发生动摇,呈现自“干呕”以下的症状,故用能够解散表邪,同时具有驱水作用的小青龙汤主治此证。”又说:“证如上所述,很明显本章、证是伤寒的表证未消除,所以仍有恶寒发热、头痛、身痛等症状,且又为了欲表示心下的水,(因)遭受新的表邪而动摇,因此引起咳嗽,所以先举示干呕;发热是因表邪所致,干呕乃由于心下的水变而起”。
二是可以用于水肿的治疗,见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第三十五条说:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”这是仲景在杂病的治疗中继续延续了《伤寒论》中的使用手法及使用范围,而其又在同篇第二十三条又指出:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”我们知道,大、小青龙汤的药物组成及其各自所主治的病理生理是不同的甚至是完全相反的,比如大汤外寒而内热者,而小青龙汤却主治外寒而内饮(亦寒)者,从这个角度理解,似乎这两张方不太可能可以都应用于相同的疾病及证候,但我们不要忘了,在方—-病---人的三角关系当中,是存在着有机的内在联系的,我们不能只把目光简单的锁定在方与方的不同层面上而忽略其在临床实际应用当中的可通变性,这也正是我们中医理论与实际临床当中经常遇到但如果没有或缺乏正确引导就很容易踏入思路误区的导向性问题,正如大、小青龙汤二方之组方及只从方药本身来讲的不同性来讲是支持这种一般性的认识的,但我们再回过头来看看这个“溢饮”之所以可以用完全不同或者说不完全相同的两张处方来予以治疗,是因为该病证在临床当中绝不可能是固定不变的,因为患者与患者之间的个体差异性等诸多方面的不同造成了虽然是相同的病证但其在临床实际处理手法当中我们为医却不可“一以论之”,而应当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,亦正如麻黄汤与桂枝汤一个主实体(伤寒为实体之代名词),一个主虚体(中风为虚体之代名词),这不正是验证了方药虽异而却可以用于有着某种共通性的疾病或可说病证的不同类型或可说体质、病理生理态势的治疗吗?仲景之所以如此反反复复的为我们例举,也正是他“随其所得而攻之”的临床思维的实际践行,亦更是对于我们后学的淳淳教导。
三是用于治疗“吐涎沫”,原文见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第七条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”在此条原文中仲景为什么在这里提出“妇人”吐涎沫?难道只有在妇人吐涎沫时才能用此方,或者此方只能用于妇人吐涎沫的病症吗?以笔者臆意显然不是,只不过这条原文列于“妇人杂病”篇当中,故而被习惯性的冠以“妇人”二字罢了,如果我们真的如此理解,就无疑人为的大大缩小了本方的主治应用范围,亦更是违反了读书活、活读书的良好思维模式;再者,从吐涎沫而仲景用小青龙汤来进行治疗的角度思考,说明这个吐涎沫的病理生理仍为“心下有水气”所致,否则仲景也不会在其后断言要用小青龙汤来“主之”了;但是我们再回到这条原文发现这里似乎应该存在着语病,因为正如上述,这个吐涎沫是由于心下有水饮所致的,正常情况下应该用小青龙汤“主之”方为正确之选,而医者却失察于此,“反下之”---不当下而下之故谓之“反”,更其是由于医者的这个误治,造成了随之而来的“心下痞”,那么既然此心下痞由于“反下之”的错误治疗而来,根据“知犯何逆,随证治之”的原则,理所当然的可以用“泻心汤主之”(---当然,具体要选择应用哪一张泻心汤那还是要视具体情况而定的。)可是令人不太容易理解的是,仲景在原文中在“泻心汤主之”之前以插入了“当先治其吐涎沫”而用“小青龙汤主之”,待“涎沫止”后“乃治痞”,再予“泻心汤主之。”要是按照这种阅读、理解此条原文的话,仲景这条原文其实还是一种推导性的例举,其真实目的还是为了给我们后学一个引导,在临床当中如果遇到了此种情况时的正确处理方法,即应该有这么一种可能,即医者“反下之”之后导致了心下痞发生的同时,其原来的吐涎沫症依然存在,这时仲景告诉我们仍然要先治疗吐涎沫这个原发症状,即用小青龙汤来治疗心下之水,后再用泻心汤来治疗由于医者误治后造成的心下痞;这种写作手法在仲景的笔下其实是屡见而不鲜的,


  再请看小青龙汤的方后注(军按:有前辈及一些同道认为,这些方后注并非仲景原文,换句话说,并非是仲景的原意。姑且先抛下这种认识或者说法的正确与否不谈,我们只从临床实用的角度出发,只要是来源于临床实际并且对于实际临床有启发或者指导意义的不管是不是仲景的原文抑或愿意,我们都可以“照单全收”而予以“笑纳”,而与临床事实不符的我们姑且存疑或可干脆予以摒弃一旁亦不为过,至于究竟是不是仲景的原文或愿意笔者认关系或可说意义都不太大,君不见就算是伟哉如仲景不还是“勤求古训,博采众方”得来的吗?他从来也没有正面或者直接说过哪些东西是我张某人独家所创的等等,而是“寻余所集”“集”来的,这其中包含和凝聚了无数先辈的智慧结晶,闪耀着思想的光华,由此笔者以为,没有必要去追究其真假的问题,而应该将目光锁定在这些东西是否有用!关于这个问题限一主题及篇幅容待另文讨论,兹不赘言。)“若渴,去半夏,加括楼根三两”、“若噎者,去麻黄,加附子一枚”、“若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两”、“若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖”等。---其实这些加减手法我们从小柴胡汤方后注、四逆散方后注等处都可找到相似甚至雷同的文字记述和手法,亦更加从另外一个角度证明了这些记述和手法的真实性;而且这从另一个角度证明仲景在临床当中从来没有“固守成方”而是予以不失其法度及原则的灵活的变通以及加减,最终达到“病皆与方相应者”,但请注意,这些方后的加减手法亦并非是一成不变的,例如一般而言,仲景在兼腹痛时是去某某药而加芍药的,但在理中汤方后注中出现腹痛时却是以重用人参的方法(“腹中痛者,加人参,足前成四两半”);而在四逆散方后注中出现腹痛时又变成了加用附子的方法(“腹中痛者,加附子一枚,炮令坼”),从这里我们可以看出仲景是既不变而又多变,似乎有些令人难以捉摸,但我们如果静下心来仔细揣摩又可发现仲景的这种“变”完全是在“权”的前提之下的,因为,“衡”指的是一般性,而权则是特殊性,而只有如此唯有如此才能够真正的做到“方证对应”亦即后世所谓的“丝丝入扣”了。仲景仅在这些方后注中为我们演示教学似乎还嫌不够过瘾,于是仲景又在痰饮咳嗽病篇第十二第三十五条:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”之后接着连续为我们展示和例举了如下的内容:(----军按:在《金匮》原著中先前注家将这些条文割裂成数条以致本来文法及文意极其连贯的文章被这种人为的肢解搞得不成片段,这样读下来总会给人一种意犹未尽的残缺感,今笔者将之重新编排,相信大家按照这样的“篡改”后当会有一种不同的感受!)“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满;咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以干姜细辛为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内(纳)半夏,以去其水;水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。(军按:请各位注意,以下一小段其实是仲景当时在“其人形肿者加杏仁”前后大脑当中的思考过程也可以说是心理脉络。)其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。(军按,这一段真实的即时思路的记录如实的反映了仲景当时之所以当用麻黄而不用改用杏仁的理由娓娓道来,读之令人直若身临其境而白描如画!)若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”我们读到这里,还需要那么多的注家再为我们去浪费笔墨来一次又一次的解说吗?以笔者个人的浅见,应该是不太需要了吧。
三,向诸位先贤以及同道学习运用小青龙汤的运用思路和手法
  首先是向叶天士先生学习,有相当不少的同道都认为叶氏作为温病学派之发端者所主之卫气营血辨证方法是与“伤寒大异也”的完全不同甚至是对垒的理论体系,
认为叶氏所论已经完全跳出了伤寒的圈子或范围,而这种说法笔者学医之初也是默认而盲从的,因为持此论点者有不少都是相当有名头的“大家”、“泰斗”,所言凿凿不由得我们不信,然而直到我读了《临证指南医案》后才发现,叶先生非但不是仲景之背叛者,而更其是仲景之功臣,他不但是真正读懂了仲景而且更加的发扬了仲景也更发扬了经方,何以见得?请看叶氏在运用小青龙汤时是如何神而明之的吧:《临证指南医案·哮·王案》:“受寒哮喘,痰阻气,不能着枕”叶氏用小青龙汤因不呕而去半夏,因系新感并非久寒而不用细辛(叶氏用此方的常规手法为去麻黄、细辛二味,究竟是嫌二味性烈还是其他用意因叶氏并没有作出正面的解释,所以笔者此说亦属臆测,正确与否敬希同道指正。其实以笔者经验,细辛实为治疗咳嗽之要药,在临床运用当中不必拘泥于病程的久暂,这里之所以解释为无久寒而不用其实是来源于《金匮要略》防己黄芪汤方后注中所谓:下有陈寒者加细辛三分,试想叶氏熟读伤寒金匮亦当从此学习这个经验亦未可知。)加入茯苓、杏仁二味其实是取小青龙汤与茯苓杏仁甘草汤合方之意,考茯苓杏仁甘草汤原见于胸痹心痛短气病脉证并治第九篇用于“胸痹,胸中气塞,短气者”,今叶氏去辛、夏之温散辛宣而转加苓、杏之畅气化饮,以对应案中“因痰阻气而不能着枕”则较辛夏更为贴切,足见其闪转腾挪之中另具心眼;再请看《临证指南医案·喘·某》案:“气逆咳呛喘促,小青龙汤去桂枝、芍、草,加杏仁、人参。”我们试为分析一下,叶氏如此加减之后的组方为:麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子、人参、杏仁。如果我们随机的将这几味药依据临床用药习惯来分组的话,叶氏去掉的显然是桂枝汤;麻黄杏仁为一组、干姜、半夏为一组,人参、五味为一组,而姜、辛、味当然又为一组,人参、干姜、半夏又为一组,这样一来我们似乎又从这区区七味药当中见到了小青龙汤、生麦饮、半夏干姜散、理中汤、三拗汤、干姜人参半夏丸这六张方的身影,不能不说,我们中医的神奇和精妙、博大及精深难道不值得我们去穷究而细研吗?······可以这么说,叶氏加减运用小青龙汤简直是随手拈来而且左右逢原,每于平淡之中而见神奇,不疾不徐之中而石破天惊,稳健而不失狠辣,随手尽见神来之笔!各位如嫌笔者誉之太过,不妨取叶氏之书细读,因为其书犹在,故余限于篇幅而不再赘述。还有跟着黄煌教授学,请看一则我整理的黄师的医案吧:
慢性支气管炎、哮喘案

  75岁男性,患者形体中等偏瘦,单眼皮,脸上皮肤白里透红,纹理较细腻,有白癜风、鼻炎病史。慢性气管炎多年,每年冬天均有发作,于2005年12月初诊。就诊时患者怕冷咳嗽咯痰,痰色白,量不多,伴有喘息,呼吸浅,听诊清音,X线检查无异常,服用西药效果不明显,患者头晕易汗出,时有心慌,有尿等待,大便易稀,舌淡红苔白,黄师处方:干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10炙草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20.药后一周 复诊,患者自觉咳喘有所好转述遇冷风及闻烟味后则咳嗽加重,食欲不振,有少量白色粘痰,大便偏稀,舌淡红苔白腻,黄师处方:(苓甘五味姜辛半夏汤合附子理中汤去茯苓,亦即上方去肉桂、茯苓、白芍、炙草、红枣,加附子白术人参甘草,并加大原方中桂枝及半夏的用量)桂枝15细辛10干姜10五味子10半夏15甘草6附子10人参10白术10.2008年患者又以皮肤病前来就诊,述上方服后半月咳喘即平,于06年夏天开始出现皮肤瘙痒,经中、西医治疗年余而效果不明显,患者此时咳喘不明显,而浑身皮肤瘙痒难耐,常有夜间瘙痒需要起床涂敷外用药物以求止痒于一时方可。全身皮肤抓痕累累,洗澡后瘙痒加重,烦躁不安,曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出,脸红头晕,时有黑懵,有尿等待,大便尚正常,舌黯胖苔薄脉浮滑84次一分,黄师处方:(桂枝茯苓丸合除烦汤、泽泻汤):桂枝10茯苓20赤芍10丹皮10桃仁12黄芩10山栀子10连翘30白术15泽泻15.药后一周,患者欣喜,皮肤瘙痒大为好转,一月后瘙痒平,咳喘又作,动则咳喘,怕冷,痰色白,头晕,两肺有少量哮鸣音,舌淡苔白,患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤病之疗效,黄师处方仍用首诊方加赤芍10克。
军按:本例患者乃属高年虚体,纹理细腻而肤白易汗,体型偏瘦而心慌泊冷,乃桂枝体质附子证可知,但其病理态势又符合寒饮之释,故方用小青龙汤以为方证对应,而去麻黄以免犯虚虚之戒,意在照顾避忌其人体质之虚衰而然,又据其“皮肤白而透红”即可为“面翕热如醉状”之引申,故选用苓桂味甘汤,不唯蠲其饮,温其阳,且更以敛其虚阳之上越耳!黄师如此用药,方证、方人两两对应,加减进退之间,更以药证为凭,虚冒者敛之以五味,饮冒者应之以泽、术,抓主证以方对应之同时,又照顾和不忽略个体之些微稍异,谓其乃丝丝入扣之治,诚非过誉焉。


  再如江苏武进名医赵树屏先生所手订的咳喘方非常有特色及巧思,笔者甚喜之,观其方乃小青龙汤去干姜、桂枝,而加石膏、杏仁、葶苈子、大枣、射干(麻、杏、石、甘、辛、夏、味、芍、射、葶、枣),这样加减后将小青龙汤、麻杏甘石汤、葶苈大枣泻肺汤、射干麻黄汤之寒、温、宣、降、散、敛、清、涤于一炉冶,赵先生临床上将此方用于治疗外有表邪而内蕴痰(湿)热,证见咳喘发热、喉中声如栧锯,舌红苔滑腻、脉象滑数者屡见功勋;而已故沪上中医泰斗裘沛然先生所订治疗小儿哮喘验方乃小青龙汤去半夏、五味子、白芍而加乌梅、诃子、黄芩、龙胆草、大枣,裘老谓此方可治小儿多年咳喘反复发作而日渐加剧,甚至彻夜不能平卧而却咯痰清稀、喉鸣漉漉,气息短促以致胸脘窒闷难堪兼见舌苔白腻而无咳嗽者,临床当中往往服用此方每获一剂其喘即平之功,至于其中之理裘老尝于其著作中每有论及,诸位同道如有兴趣不妨取而阅之,笔者在此就不再一一抄录了。
   还有晋中中医才俊高建中先生运用小青龙汤另具特色,请看其医案:七岁女孩,咳嗽发热四天,体温波动于37·0---38·0之间,咳势剧烈而痰白量少不易咯出,面黄白、精神不振而不欲饮食,大便偏少腹无不适(说明并无里证及内伤。)舌质淡红,苔薄白,处以小青龙汤原方,方中药量除了半夏、五味子、白芍三味各3克外,余药皆用1克,药后当晚即热退咳止!高君认为此病原起于风寒外袭,又至医院静滴抗生素,加之体质因素,此时寒邪尚未化热而束表困肺以致咳嗽频作,(之所以痰白量少而难咯者正为其表欲解而不得也---笔者按。)此时单纯解表或者单纯温里均不能切当病情,而唯有小青龙汤解表温里一方兼具,实为对症之妙方,高君使用此方如此小量而奏捷效如响斯应,真为临证之能工、却疾之巧匠也;而更具特色者请看下案:37岁女性因感冒后咳嗽半月余而夜甚,痰量多而色黄白,鼻流黄涕(笔者按:一般按照传统思维此时很多医者会选择苦寒清解类药物治疗此类疾患,或者最起码首先要排除使用小青龙汤了!)另伴咽干、痒而声嘶,大便偏干,舌质红苔薄白,脉沉滑。患者既往有过敏性鼻炎病史,高先生认为此乃痰热内郁肺失宣降,治用温通清化并行,方选小青龙汤加减:在原方(方中药物剂量除半夏为9克、白芍、五味子各6克、甘草3克外,其余仍为1克)再加僵蚕12克、蝉蜕9克、射干15克、牛蒡子、浙贝母各12克,二剂后咳嗽明显减轻,痰涕俱减,上方去牛蒡子,加全瓜蒌15克,继服三剂痊愈。(从二诊之所以去牛蒡子而改用全瓜蒌来看,该患者服药二剂虽然诸症均减,而大便应该还是未得畅行,那么为什么去牛蒡子而改用瓜蒌呢?此中其实另具一层深义,即牛蒡子虽有通便之能而另个辛凉解散之功,在表未解而咽痛便结之时足堪为的对之品,而今二剂尽而咳缓涕减,说明表邪基本廓清,故不宜继续使用牛蒡子再行辛解或可说不如用全瓜蒌之专于化痰且以通便,从而由原来的外线作战逐渐倾向于内线疏导并兼肃,余邪---因为此时仍然是以小青龙汤作为主攻,如此不声不响之间而施轻巧妙手以夺造化之机,非精深于医道者所可为也!笔者行文至此,愈觉我中国医学之伟哉、大哉!余有幸能从游其中而得其乐殊为幸甚!幸甚!所谓高山仰止, 景行行止,虽不能至,心向往之!愿与诸位学友共勉!!!(关于小青龙汤的运用手法其实是枚不胜举的,在前人医案及医疗经验中可以说是比比皆是,大家不妨沿着笔者的思路继续下去,相信各位会发现别有一番天地。也理希望各位能够将您在学习和整理以及临床应用中的心得感想和体会及时的与大家共享,以期互相学习而共同提高,不仅仅是提高咱们的理论水平,也更其是临床技能的进一步提升,谢谢大家!)
四:笔者运用小青龙汤的医案:因为限于本文篇幅,所以特复制以下几个链接,诸位如果有兴趣的话,可以去看一下,并希批评指正。

http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2437http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=4269http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=6614







以下是笔者早年的一篇旧文小青龙汤射干麻黄汤和厚朴麻黄汤之异同浅析作为今晚讨论的结束,为什么要转引在此呢?因为时常有同道向我询问这个问题,就是想知道小青龙汤、射干麻黄汤及厚朴麻黄汤的区别所在,其实说实话这个看似简单的问题既非常实用而又难以回答,或者说我的回答不一定能够让每个询问者都能够满意,而这篇小文仅就很浅显的层面作一个初步的梳理或可说比对,希望能够给大家一点点启示或者可以有所帮助,则余幸甚!




小青龙汤射干麻黄汤和厚朴麻黄汤之异同浅析



这三张方皆可用于咳喘病的治疗,那么如何区别使用呢?从这三张方子的药物组成不难发现:麻黄,半夏,干姜,细辛,五味子是其共有的,按照经方医学的思路,这五味药应该是这三张方的方根!或者我们也可以将这五味药理解为三张方子的基础方.
     小青龙汤乃是由上述的基础方再加桂枝白芍甘草而成,谱即桂枝汤合麻黄汤去杏仁再加姜辛味夏而成,治外感风寒而内挟寒饮而表现为"干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,或少腹满,或喘"(40)以及"咳而微喘,发热不渴"者.(41)
      而射干麻黄汤则是基础方干姜换作生姜,再加射干紫菀冬花大枣而成,,主治"咳而上气,喉中水鸡声"(七)此方中射干紫菀冬花五味子均主咳逆上气,而射干则尤长于清痰泻火以利咽喉,,其病机亦为外邪内饮而致咳逆,,从上述小青龙汤证之或然证那么的多来看,彼方的病变范围乃是以水饮蕴肺而又为外寒束之为主而波及于胃肠等处,故其见症多端,而此方证则局限于呼吸道或者说是咽喉部位,其内饮的程度没有小青龙证的那么严重,所以去干姜之温阳以化饮,此处之咳逆上气的程度要比小青龙汤证明显,而喉中水鸡声的描述正是为了点出其咳逆上气的严重程度了.那么为何这里要选用生姜呢?笔者以为应该是为了利用生姜的"散",,与方中的麻黄有协同作用.加用射干,之苦寒乃是在于消除咽喉局部之炎症,此炎症是由于外感寒邪束遏内饮纠葛不解所致,而其郁结又未至于引起烦躁的程度,故不用加石膏的方法.换句话说,,这里的"热"还是一种局部的现象,只需要麻黄生姜之辛以散之,稍佐射干之苦寒可避免过用辛温而导致的炎症扩散.且生姜与大枣相伍更有扶正调中之妙.
   厚朴麻黄汤则是基础方加厚朴杏仁石膏小麦而成,主治"咳而脉浮者",(亦即小青龙加石膏汤去桂芍加朴杏而成),去桂芍之偏于走表,加朴杏之善治喘满而偏于走里,从另一个角度来说应该是此时的病变趋势渐由表而偏重于里的缘故,更辅以大量之浮小麦以养心气而扶正气,和前二方一样,本方一样适应于外邪内饮所致之咳喘逆满,与前二方的不同之处是:本方所治更偏重于喘满者,另外本方中用有石膏,故可推测当有烦躁等热象的存在。..   
       以上三方中,麻黄的用量在9--12克之间,而五味子的用量则在12--14克之间,我想这绝非偶然的现象.






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发表于 2014-10-19 22:51:52 | 显示全部楼层
写的可以  多分析 总结
以古方为主打   再去触类旁通  左右逢源  学习后世的时方知识   了解点现代医学知识

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发表于 2014-10-19 23:23:50 | 显示全部楼层
好喜欢老师文章,读书破万卷,渊博,实在,易懂~~不知什么时候才能达到老师这种水平

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发表于 2014-10-19 23:24:42 | 显示全部楼层
老师真乃一代经方大家~~

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发表于 2014-10-20 08:17:44 | 显示全部楼层
外寒内饮非小青龙不除,千古名方,屡试屡爽。

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发表于 2014-10-20 09:42:04 | 显示全部楼层
知先生乃真中医,实是景仰。最近在看台湾JT叔叔的视音频,用半夏独大小青龙,且半夏生用,说是可以解决大部分的副作用。且用脾的运化水湿及肾的主水来解释小青龙汤。不知妥否,还请明示

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发表于 2014-10-20 09:46:33 | 显示全部楼层
谢谢王老师美文         希望有机会跟老师学习

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发表于 2014-10-20 14:30:33 | 显示全部楼层
分析得不错

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发表于 2014-10-21 14:37:31 | 显示全部楼层
分析详细,要慢慢消化[s:231]

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发表于 2014-10-21 18:54:05 | 显示全部楼层
老师学识渊博,分析,总结,说理,实践,样样精彩,学习了,谢谢,
蠢紫医

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发表于 2014-10-21 22:33:34 | 显示全部楼层
王老师:你好!今天读你的文章,让我理解经方的深奥,与困惑,终于找到答案了,谢谢!
苦咖啡

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发表于 2014-10-23 23:42:56 | 显示全部楼层
既洋洋大观,又条分缕析,善于引导思维!
学无止境,乐在医中。

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发表于 2014-10-25 12:03:35 | 显示全部楼层
读先生之文如饮琼浆。酣畅淋漓。

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发表于 2017-4-12 18:58:51 | 显示全部楼层
当年看这篇文章没有感觉,临床摸索了几年再看好友感觉,好多内容跟自己摸索出来的一样,哎早知道就不走这么多弯路了
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