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五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津

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发表于 2014-9-24 21:04:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

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对于五苓散证的认识,多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说,以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢-本藏第四十七》“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”的论述,结合《伤寒论》五苓散原文,从方剂学的制方原理和临床运用角度,揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。   五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端
  膀胱蓄水,一般认为是因太阳病汗不得法,表邪循经入腑,影响膀胱的气化功能所致,其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言,后者在表邪未解之微热、脉浮基础上,又有大汗伤阳之口渴、小便不利,就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象?《灵枢?本藏第四十七》云:“肺合大肠,大肠者,皮其应……肾合三焦、膀胱,三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”,“视其外应以知其内脏,则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰:“肾以应骨,骨应三焦、膀胱,三焦、膀胱气发腠理,故以腠理候三焦、医学教育网.搜集整理膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎,与膀胱水腑是同,故合为一腑也。腠理、毫毛在皮,故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明,三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来,即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过,还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司,水饮内停,既不能外敷于腠理毫毛,又不能下输于膀胱,也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。
  五苓散证的病机实质是三焦气化不利
  五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐,或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现,从《伤寒论》条文分布来看,除71条外,五苓散尚主治“发汗已,脉浮数,烦渴者”(72条);“伤寒,汗出而渴者”(73条);“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”等。其病机为三焦不利,气不化津,津停不布,或兼外邪未解。盖“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行”;而“通调水道,下输膀胱,三焦之职也。受藏津液,气化能出,膀胱之职也”。显然,人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利,气不化津,水湿(饮)内停,不能下输膀胱则小便不利,不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足,故虽烦渴欲饮,但饮水不多;而饮入之水,下无出路,内失输布,反致上逆,故水入即吐,水湿(饮)内盛,流动不居,动于下焦则脐下动悸,阻于中焦则心下痞,逆于胃中则吐涎沫,上凌肺气则短气而咳,上犯清阳则头眩,下注大肠则为泄泻,外溢肌肤则为水肿,舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象,如兼太阳表邪未解,还可伴头痛微热、脉浮等。
  由此可见,五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津,病位在三焦,而不仅是膀胱,病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。
  五苓散功善化气布津、分消水气
  五苓散针对三焦气化不利,水湿(饮)内停,水津不布,或兼外邪未解之病机,根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点,以淡渗利水为主,结合化气布津、解肌发汗、实脾制水医学.教育网搜集整理而组方。方中泽泻直达肾与膀胱,利水渗湿之力较强,重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利,增强利水渗湿之力,为臣。白术合茯苓健脾布津,且寓实脾制水之意;桂枝内可通阳化气,以恢复三焦、膀胱气化功能,外能解肌发汗,“亦宜入治上焦药”。综观全方,表里同治,三焦兼调医学教育网搜.集整理,针对气化不利、津停不布病机,发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二:一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝,化气利水,分消水气;二是白术、茯苓配桂枝,化气布津,实脾制水。
  五苓散方后注蕴含深意
  五苓散方后注云:“多饮暖水,汗出愈。”一般认为,《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散,其方后均注明“多饮暖水,汗出愈”,仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证,而是三焦气化不利,水湿(饮)内停。局部蓄水虽多,医学教育.网搜集整理但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集?伤寒附翼》卷上指出:“然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水津四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也”,可谓一语中的。因此,多饮暖水一方面助发汗解表,另一方面藉本方通阳化气作用,以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复-仲景以“汗出愈”为观察指征,即多饮暖水后见到汗出,表明内停之水湿已除,饮入之暖水已散布全身,外达皮毛。如此深意,当细心领悟。

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草木有情

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发表于 2014-9-24 22:52:48 | 显示全部楼层
对临证使用没啥帮助哇
健康饮食,素食主义
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发表于 2014-9-25 15:49:41 | 显示全部楼层
很好,本文有助开阔五苓散的临床运用思维,谢谢!
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经方医生黎崇裕

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发表于 2014-9-25 16:58:57 | 显示全部楼层

回 虚灵顶劲 的帖子

虚灵顶劲:对临证使用没啥帮助哇 (2014-09-24 22:52) 
开阔思路
中医已经融入我的血脉
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发表于 2014-9-25 18:08:27 | 显示全部楼层
讲的头头是道,很好,确实开阔了人的视野,对临床灵活应用五苓散是有帮助的。谢谢。
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发表于 2014-9-25 18:17:31 | 显示全部楼层
山东中医药大学已故教授李克绍老先生在他的个人专著《伤寒解惑论》中有不一样的论述。
例如:五苓散内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿
太阳病蓄水症,是指71条至74条的五苓散症说的。对于这几条的解释,从前就有不少注家称之为太阳腑症,认为是太阳之邪,循经入腑,以致热与水互结在膀胱所致。尤其是近几年来,从各地出版的《伤寒论讲义》之类来看,对上述意见,几乎全部一致起来,未见有谁提出异议。
    蓄水症是太阳病中几个重点病变之一,太阳之邪如何循经入腑,又如何使热与水互结在膀胱?我觉得很难理解,而且这对于理论和实践,又都是很重要的问题,所以提出来让大家讨论一番,是值得的。
    蓄水症就是水的代谢异常,主要是水的排泄有问题。因此研究一下水在正常情况下是怎样运行的?在太阳病中又是什么原因影响水的正常运用?对于解决上述问题,是会有帮助的。
    《素问--经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”这就是正常人体内水代谢过程的简要叙述。“脾气散精,上归于肺”是代的过程;“通调水道,下输膀胱”是谢的过程。这里讨论的是蓄水,其主要矛盾在“谢”的方面,所以重点讲讲“水道”和膀胱的作用,以及二者的相互关系。
    《素问--灵兰秘典论》云“三焦者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这说明:三焦是行水之道,膀胱是贮水之器,水的排泄,是通过上中下三焦,最后进入膀胱贮存起来,到一定程度再排出体外。这就可以推知:如果是三焦不利,水道不畅,水就不仅会郁在下焦,而且还会郁滞在人体上中下各部组织内,使上焦不能如雾,中焦不能如沤,下焦也不能如渎。如果不是三焦不利,而仅仅是膀胱不能排泄的话,那就会形成尿潴留,出现小便难、小腹满等症状。尤其是小腹满这一症状,膀胱蓄水时必然存在,而在三焦水道不畅的情况下,其水下输膀胱的功能迟滞,是不能,或极少可能形成小腹满的。
    明白了上述道理,我们再看看太阳病的蓄水证,是怎样一些症状吧,71条是“脉浮、小便不利、微热、消渴。”74条是“渴欲饮水,水入则吐。”这两条都是典型的蓄水证,但这些症状中并没有“小腹满”。而“消渴”这一症状,恰巧就是水饮停蓄,致使正津不布,也就是上焦不能如雾的表现。由此可见,把蓄水的病理看作是三焦不利,比看作是蓄在膀胱,更有说服力。
    再看,蓄水证是怎么形成的吧。71条是“太阳病,发汗后,大汗出”,72条是“发汗已”,73条是“伤寒汗出而渴”74条是“中风发热六七日”。太阳中风本来就“汗自出”,所以把这几条合起来,可以看出,蓄水证是出现在太阳病发汗之后。为什么这样呢?《灵枢--本脏篇》云“三焦,膀胱者,腠理毫毛其应”。原来人体内的水液,由三焦外出皮肤腠理就是汗,由三焦下输膀胱就是尿。汗和尿虽然出路不同,名称各异,但在体内时不能分家,而且都与三焦膀胱有关,因此,汗多者尿必少,汗少者尿必多。太阳病的发热、脉浮,水液本来就有升向体表准备作汗的趋势,表虚自汗者自不必说,即使是无汗表实证,也可因发汗而使水液乘势外泛,尤其是平素三焦气化不足的患者,一经大汗,或者中风汗出延至六七日,水液由于外应皮毛,其下输膀胱的功能就会逐渐减弱,但其上行外泛之水,又不能尽出体外,就势必留滞于三焦,这就形成了小便不利、消渴的蓄水症。有的注家认为蓄水症是太阳之邪循经入腑,岂有由于发汗竟把经邪引入太阳之腑的道理?注家之所以把蓄水症解释为循经入腑,是根据经络与脏腑的关系,撇开临床,又加以想象而得出来的。经络和脏腑之间,肯定是有关系的,但经络不是水的通道,因此把蓄水症说成是循经入腑,是讲不通的。
    有人说,水虽然不能循经入腑,但是太阳经中之热,是可以循经入腑,与膀胱中之水相结的。这一说法,正好就是所谓“热与水结”的理论根据,因此有必要分析一下,蓄水症的病理是否水因热结,这样,就连是否循经入腑,也可以不辨自明了。
    治疗太阳蓄水证的主方是五苓散,请看五苓散是否具有利水并兼清热的作用吧!
    五苓散中的利水药是茯苓、猪苓、泽泻。其中只有泽泻味咸微寒,稍有清热的作用,而茯苓、猪苓,都味甘性平,只能利水,不能除热。尤其是方中的桂枝和白术,一属辛温,一属甘温,一味微寒的泽泻加入两味温性药中,硬说本方能清热利水,实在太勉强了。真正热与水结致成小便不利是有的,譬如猪苓汤证就是这样,但是猪苓汤证并不是热邪循经入腑,方中也不用桂枝和白术,而是除茯苓、猪苓、泽泻之外,更为重要的是用阿胶养阴,用滑石甘寒利窍。
    习惯势力、传统观念总是不容易改变的。就以这几条蓄水证而论,本来并不是难以分析的问题,只是由于从前有些注家是这样说的,于是总有人为这些注解找论据、作辩护,他们除了引用经络和脏腑的关系以证明“循经入腑”之外,还常引用《伤寒论》原文以证明蓄水证必小腹硬。如125条云“太阳病,身黄,脉沉结,小腹满,小便不利者,为无血也”他们说:这就是太阳病蓄水证=和蓄血两大腑证的鉴别。其所以需要鉴别,就是因为蓄水证也有小腹满。还有人由于临床应用五苓散治膀胱尿潴留,确实行之有效,因而也认为这几条蓄水证就是水蓄在膀胱。这些说法都是片面的看问题,我们当然知道小便不利又加小腹满是蓄水证,但这并不是说所有的蓄水证都小腹满。五苓散可以治膀胱尿潴留,但是也有针对性,而不是能治所有的尿潴留,更不是凡用五苓散都是为了治尿潴留。尤其是125条的“身黄,脉沉结,小腹硬、小便不利者”这虽然也算蓄水,但这是茵陈蒿汤证,予以茵陈蒿汤,就能“一宿腹减,黄从小便去也”。它和这几条五苓散证,根本没有对比的价值。
    辩者会说,名家旧注就是这样说的,。但是翻阅旧注,各家意见并不一致,譬如张令韶就说“小便不利者,乃脾不传输。”张隐庵说“大汗出而渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾。”都没有说水蓄在膀胱。尤其是柯韵伯解释水逆证云“邪水凝于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆之所由名也”更清楚地指出“不能下输膀胱是三焦不利,不是膀胱蓄水,不过这些说法,比较起来,还是少数,所以未被人们所重视。但是要知道,真理有时是在少数人手里的。
所以说从开阔思路上来说,我建议大家都看看这本书。
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高中生

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发表于 2014-9-27 21:14:07 | 显示全部楼层
〈〈伤寒解惑论〉〉是一本真正好书说理扑素透彻建议大家都认真看一看。
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