蒙古大夫系列（四十）----说合方

xiaozheng

        合方的收集起源在《伤寒论》如桂枝二越婢一，桂枝汤，桂枝芍药知母汤等，最为典型的要算大青龙汤了。
        
      大青龙汤，此方由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏七味药组成。如此简洁的复方却包涵了其它五个复方：1.甘草麻黄汤；2.麻杏甘石汤；3.麻黄汤；4.桂枝去芍汤；5.越婢汤。针对类似病势强弱、症状、脉象变化，或拆或合，分量的变化异同更显主辅，分析起来极有层次。
    1.甘草麻黄汤证：
    “一身面目浮肿”          《金匮要略》
    定义：“治喘急息迫，或自汗或无汗者。”     《方极》
    2.麻杏甘石汤证：
    “汗出而喘无大热。”      《伤寒论》
    定义：“治甘草麻黄汤证之咳而烦渴者。”     《方极》
    3.麻黄汤证：
    “头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者。”
    “喘而胸满者。”
    “发热身疼无汗者。”      
    “不汗出因致衄者。”    《伤寒论》
    定义：“治喘而无汗，头痛发热恶风。身体痛者。”  《方极》
    “头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，正证也。”“喘而胸满者，服发汗而不汗，欲衄者。”         《方极》
    4.桂枝去芍汤证：
    “脉促胸满者”            《伤寒论》
    定义：“治桂枝汤证不拘挛者。”             《方极》
          “胸满无拘急之证者。”               《方极》
    5.越婢汤证：
    “恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出或无汗”   《金匮要略》
    定义：“大青龙汤证，而无咳嗽，冲逆之证者。” 《方极》
    通过对大青龙方组五个复方的了解不仅对大青龙证有了一个基本轮廓，对其药能也有一定认识。例如越婢汤治大青龙证而无咳嗽，冲逆，反过来看大青龙汤去杏仁、桂枝即越婢汤。由此可知杏仁治喘咳，桂枝主治冲逆（当然还需其它方剂药能知识）。在掌握大青龙方结构后再看大青龙证就明晰多了。
    大青龙汤证：
    “脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁者。”
    “脉浮缓，（发热恶寒）身不痛，但重，乍有轻时，（不汗出而烦躁者）。”     《伤寒论》
    “病溢饮者，当发汗，大青龙汤主之。”          《金匮要略》
    定义：“治喘及咳嗽，渴欲饮水，上冲或身痛恶寒者。”    《方极》
    “头痛到四肢惰痛，发热不汗出者。”      《方机》
    经方的组合分解其严密、合理、极致在“大青龙汤”中表现出高度的科学智慧。中医复方就是针对病势的细微变化而变化，或单兵作战或联合行动或集团合围，运用无穷，变化无穷。

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见证就加味，一加几十味，虽然可能会包含几个复方，但分析起来无所指，这不叫合方，只是一张进药单。
       定型的复方尽量不要去更变，增减一味药要自问为什么，这味药加入又有什么新方义，或又包括了哪一个方。患者是否有此证，是否非加非减不可。“茯苓饮”本是胃病方，若兼见有肠问题必合人参汤，若胸中痞至呕哕，可不需加味，原方提高桔皮、姜量即可。这样一个复方就不会有太多的药味或不足。
    一味药物的加减，关系重大，如桂枝加附子是桂枝附子汤的方义，桂枝加黄芪，含黄芪五物汤，桂枝加半夏，含半夏散及汤，桂枝加苓术包括苓桂术甘汤，桂枝去芍加苓术等于苓桂术甘，苓桂甘枣 ，茯苓甘草汤合方，有时根据症候的需要加某药即不成合方，也不含其他方义，那就要在加这味药时你所根据的某一方的这味药 起的作用，如加石膏，必有带有白虎类症，如白虎证悉具而原方症仍在，那就要酌用合方了，组方尽可能不多一味药就不让它多，见病症群中某一现象突出必先考虑原方药的组成，不必见症候即加味，有时虽增加了一二证，但分析不是主症，而是枝末问题，那就无必要加，如桂枝汤证而有腹痛或恶心，那就当提高芍量或姜量，不必加味。若有呕吐，就不得不加半夏。施用合方，其实需 一二味之加，就可合入一二个方，如小柴胡加厚朴，小柴胡加黄连，栝蒌，三泻心中加栝蒌，半夏泻心加桂枝，都是二三方的合剂及包括若干方义，当详加分析。

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上述都是老生常谈，说过N次。至今还有人误认为“合方是辨证不清的产物”，实在不知是否知道还有《伤寒论》。

读中医经典

xiaozheng医生，如何解释合方的剂量问题呢？

读中医经典

xiaozheng:    上述都是老生常谈，说过N次。至今还有人误认为“合方是辨证不清的产物”，实在不知是否知道还有《伤寒论》。 (2014-08-10 15:42) 

xiaozheng医生，如何解释合方的剂量问题呢？以麻黄为例。甘草麻黄汤，麻黄四两。麻黄汤，麻黄三两。越婢汤，麻黄六两。

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午休期间才看到，抓紧时间说两句。先生所提出的问题看似简单,实则极为复杂,不仅面大,涉及相关知识也多,如方剂学，药物学,药理学,生理学,病理学乃至计量学等基础学科,很多学者看到此文很少提及计量,只能说走马观花,一瞥而过,当然与我的文章质量有关，欠精细.粗糙。先生提此问题就极为重要，足见认真，谢谢。很多经方剂量问题还在探究中，我只能就个人见识略谈一二。虽说略谈，可能还显啰嗦，没法子，没有必要的铺垫很难让读者理解“合方的计量问题”

      看经方加味或合方都是一两味.两三味，原方方意在另增新意，换位，不难看出合方。
桂枝汤:
    太阳病，脉浮，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。（《伤寒论》第13条）。
桂枝加芍药.大黄：
      本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 （《伤寒论》第297条）
桂枝加附子：
       太阳病，发汗逐漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（《伤寒论》第21条）
桂枝加茯苓白术附子汤：
       日本医家吉益东洞创方。本方出自桂枝加附子汤及桂枝桂枝去芍药加茯苓白术汤合方，虽有此二方之方意，但不限于此，还包括苓桂术甘汤之方意。真武汤之方意。故参照仲景各方论说活用。
桂枝加桔梗汤：
       加桔梗方，本方为日本医家吉益东洞创方，实乃仲景桂枝汤.排浓痰.桔梗汤之合方。主治桂枝证而有咽喉痛，或有粘痰，难以咳出者，或有化脓证者。
桂枝加半夏汤：
       桂枝加半夏汤，桂枝汤.半夏散及汤合方，治桂枝汤证中有咽喉痛或咳嗽者。“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”（《伤寒论》第313条）
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤：
       发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之汤 （《伤寒论》第62条）本方提醒医家，随证加减，勿固守一方，当活用。仲景师只是例举一二，病变方亦变法亦变。
桂枝加葛根汤：
       桂枝汤加葛根汤，本方治桂枝汤证而项背强几几者，“太阳病项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” （《伤寒论》第14条）
桂枝加黄芪汤：
       桂枝加黄芪汤，本方见（《金匮要略》）。黄芪主治肌表之水，故能治黄汗，盗汗，皮水，兼治身体肿或不仁。（方剂《药征》）。本药之作用虽未知悉，然涉猎群籍而揣摩之，此药主治身体虚弱，皮肤营养不良，而水毒停滞于皮肤，及皮下组织之一种强壮性止汗利尿药。（《皇汉医学》汤本求真）本方与黄芪芍药桂枝苦酒汤之区别“此方及前方（黄耆芍药桂枝苦酒汤）皆主黄汗。所异者前方肿，此方不肿。前方之汗必黄，此方之汗不必黄。”（《经匮要略今释》陆渊雷）黄汗之病，两胫自冷，假令发热此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。热不止者，必生恶疮。若身重汗出已，辄轻者，久久身必瞤，瞤即胸中痛。又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。（《金匮要略》）诸黄病家，但利其小便，假令脉浮者，当以汗解，桂枝加黄芪汤主之。（《金匮要略》）
附录：问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重）发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之。师曰：汗出如水中浴，水从汗孔入得之。宜芪芍桂酒汤主之（《金匮要略》）
桂枝加厚朴杏子汤：
       桂枝加厚朴杏子汤。喘家作桂枝汤，加厚朴.杏子佳。（《伤寒论》第19条）
“桂枝汤证而胸满微喘至言也，所以追加胸满二字者，以本方中有主治胸腹满之厚朴，则其证当有胸腹满------。”（《方机》吉益东洞）
栝蒌桂枝汤：
       栝蒌桂枝汤，“脉浮，头项强痛，恶寒等症悉具。身体全部起强直性痉挛，加“然”字，示强直不剧，又用“反”字者，因太阳病脉必浮，本方证为反沉迟也”（《皇汉医学》汤本求真）“太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痓，栝蒌桂枝汤主之。”（《金匮要略》）
桂枝加葛根汤与瓜蒌桂枝汤之区别，在于一是治脉浮，项背强几几。一是治身体强几几然与脉沉迟。
       有了上述铺垫，我们进入合方计量的探究或许明了一些。来看桂枝加桔梗，一味的加减，就在原方的基础方意上又新增两个经方方意，即桂枝汤.桔梗汤.排脓汤，这就构成了合方，这类合方计量简单，原方计量+新方意计量。（计量就高不就低）
合方                  桂枝    芍药    甘草    生姜    大枣（枚）    桔梗
桔梗汤                                       2                                        1
排脓汤                                       2        1             10              3
桂枝汤加桔梗      3          3        2        3             12              3
桂枝汤                 3          3        2        3             12               
        并不是所有合方都这么简单一目了然。我们再回到大青龙。首先我们看大青龙汤主干方越婢汤，越婢汤治大青龙汤证而无咳嗽.冲逆，反过来再看大青龙汤去杏仁桂枝即越婢汤，由此可知杏仁治咳嗽（与其他药合力反应），桂枝主治冲逆，其它方剂上面已经给出定义（略）合方组方原则一般剂量是剂量就高不就低，以主干方剂量来确定，越婢汤麻黄六两，大青龙汤麻黄亦同。还需根据病势（证）强弱调整其它药物剂量，如桂枝原方三两，大青龙为二两，桂枝去芍证之定义是治桂枝证不拘挛者，胸满无拘急之证者。以脉促胸满者为主症，在大青龙汤之主证中冲逆为相对辅证，桂枝自然也就须减量。这只是个一个大概认识，在《伤寒论》合方有很多不按原方计量走，多是依据证候主辅来确定。如桂枝二越婢一汤在计量分配上无论如何也不与原方比例相符，治证主次不一，计量也随之不同。这只是一个大致方向，一个很小的面，以药能推演其在方剂中的作用还是欠缺的。，计量的变化很多还在推究中，原方.合方某味药的作用在方中的的作用我已在“系列35”作了说明，不再累述。
        经方合方计量的研究我还处在起步阶段，不知这粗略的见识是否至少说明一些问题。不对或不符全当故事看。



注：红字可看可不看，表格粘不过来，文字表示太麻烦。

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xiaozheng:        午休期间才看到，抓紧时间说两句。先生所提出的问题看似简单,实则极为复杂,不仅面大,涉及相关知识也多,如方剂学，药物学,药理学,生理学,病理学乃至计量学 .. (2014-08-11 13:40) 

十分感谢！这个问题确实很复杂。十分赞同“根据病势（证）强弱调整其它药物剂量”的观点。

读中医经典

xiaozheng:        午休期间才看到，抓紧时间说两句。先生所提出的问题看似简单,实则极为复杂,不仅面大,涉及相关知识也多,如方剂学，药物学,药理学,生理学,病理学乃至计量学 .. (2014-08-11 13:40) 

曾学习使用过桂枝加茯苓白术附子汤。女，57岁，左侧膝关节疼痛，恶寒，稍吹电扇即酸胀，腰部亦酸胀，舌质黯，脉弦缓。西医诊断：膝关节骨质增生，曾用小针刀治疗。处方：桂枝10g芍药10g生姜10g大枣10g炙甘草6g苍术15g制附子10g茯苓15g大黄3g。3剂。药后，腰部酸胀减轻，膝关节酸胀减轻，不恶寒，可吹电扇。
完全没有按照去桂加白术附子汤使用白术附子的量。如果关节肿的严重，就加大苍术、茯苓的量，如果痛、寒的厉害就加大附子苍术的量。故十分赞同你的观点：根据病势（证）强弱调整其它药物剂量。

xiaozheng

    最近看到一些经方合剂动辄十几味，罗列数个经方方名在一起名曰“经方治XX”“经方战XX”。若以此方法读大论失之千里，还不如搬着本草开方算了。
     仲景师之所以方简，关键是抓主证，一味见证加方，不是仲景“法”。

qianliang780526

xiaozheng 发表于 2017-7-10 14:23
最近看到一些经方合剂动辄十几味，罗列数个经方方名在一起名曰“经方治XX”“经方战XX”。若以此方法读 ...

是否也可以说仲景师所以方简，关键是辨病机呢？病机和主证应该可以对应！要不然《伤寒论》中为什么有大量的阴阳、表里、虚实、寒热的概念呢！！

qianliang780526

xiaozheng 发表于 2017-7-10 14:23
最近看到一些经方合剂动辄十几味，罗列数个经方方名在一起名曰“经方治XX”“经方战XX”。若以此方法读 ...

是否也可以说仲景师所以方简，关键是辨病机呢？病机和主证应该可以对应！要不然《伤寒论》中为什么有大量的阴阳、表里、虚实、寒热的概念呢！！