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黄煌师生谈大柴胡汤的应用

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黄煌师生谈大柴胡汤的应用


2014-04-06 黄煌 中医书友会



11.jpg

作者/黄煌 杨大华 ⊙ 编辑/林赞檬


编者按
:黄煌教授是知名中医学者,学验俱富,临证擅用经方,兹将先生应用大柴胡汤的宝贵经验按照师生问答的形式整理成文,以供同道参考。




黄煌师生谈大柴胡汤的应用


老 师:我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

学生甲:老师,我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤!


老 师:猜得很对!你为什么一下子猜中此方?

学生乙:因为这张方是老师善用之方,上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢!

学生甲:大柴胡汤治颈椎病?第一次听说。近来我没去随师抄方,能谈谈病案吗?

学生乙:病案是这样的:冯某,女,56岁,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛,颈项及上肢活动受限,夜间痛苦而睡眠不安,伴头痛、头晕、食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适,大便不畅。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤:柴胡10g,生大黄8g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍15g,生姜3片,大枣10粒。

学生甲:该病人服后效果如何?

老 师:这个病人昨日复诊,诉肩背疼痛明显减轻,其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证,惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g,继服7剂。

学生甲:老师,能谈谈该病例的用方思路吗?

学生乙:大柴胡汤是治少阳阳明合病之方,与颈椎病有何相关?

老 师:你们问的问题很好!应该说明,大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反,倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面,我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾,暂抛一边不问,而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解,这说明人体是一个有机整体,功能是相互联系,相互影响的。

学生乙:此案如果从病机来看,又该如何分析呢?

老 师:如果从整体而论,将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处,我把它称为“少阳带”,而胃脘痞闷、餐后嗳气,便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二,机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

学生甲:如果从方剂用药来分析,又该如何理解呢?

老 师:从药物来看,方中白芍是重要之处。观仲景之用芍,多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。

学生乙:老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”,能结合治验谈谈本方的运用体会吗?

老 师:可以。我的体会有以下几个方面。第一,大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠,又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用,尤其半夏,在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍,又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁,故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

学生甲:可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

老 师:这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统疾病,且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦,多加栀子、黄连等,治忧郁则可合半夏厚朴汤。

学生乙:大柴胡汤治忧郁,可否举例说明。

老 师:忧郁既可为他病的继发,又可引发他病。比如男子阳萎,只要年轻体壮,脉实有力,心情忧郁即可与此方疏肝解郁,而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效,临床不妨一试。

学生甲:您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛,如何理解这方面呢?

老 师:观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。这就是我的第二点体会:大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多,你们可自己去查阅。

学生甲:老师的第三点体会是什么?

老 师:第三么,大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

学生乙:随师抄方,发现老师经常以此治肥胖及高脂血症,可以顺便谈谈这方面经验么?

老 师:你所说的正是我要谈的第四个体验,即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加泽泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,一定要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那是万万不能用本方的。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。

学生乙:大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?

老 师:那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。

学生甲:今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

老 师:是啊!大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好,为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间,我们今天就讨论到这里吧。


【本文来源于《黄煌经方沙龙》 ,由中医书友会(微信号zhongyishuyou)特约编辑林赞檬编辑整理。尊重知识与劳动,转载请注明出处。】





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神方大柴胡汤!!!
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发表于 2014-4-9 06:29:11 | 显示全部楼层
一门深入,好好学习。
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发表于 2014-4-9 08:49:53 | 显示全部楼层
非常精彩的师生对话,道出了大柴胡汤的临床应用机制,颇受起发。
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发表于 2014-4-9 10:20:22 | 显示全部楼层
精彩!
学习~
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发表于 2014-4-9 18:59:38 | 显示全部楼层
晓军老师说他看了黄老师的书两年才明白其中的含义,我说我也看了两年才明白一点点,说难很难,说容易也容易。
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发表于 2014-4-9 19:11:47 | 显示全部楼层
这篇文章跟我发表的(肩部撞击综合征的中医思考)和我发表的(大柴胡汤治腰痛之内经解释)两篇文章观点差不多,大家可互参,此外椎管内神经和内脏功效相关,这也可以从西医角度解释为什么大柴胡能治颈腰肩痛。加上这篇文章大柴胡汤治颈腰肩痛就全了。
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发表于 2014-4-9 23:02:40 | 显示全部楼层
临床中往往见大柴胡汤证具,但舌苔中等厚而白,我会在大柴胡汤里加炙草,可防大黄伤中之弊。或先用小柴胡再用大柴胡。或大小柴胡汤一起用。视病证之轻重与治有先后。
曾治疗一患者,西医断为颈椎病与慢性结肠炎,我见其大便硬,几天才次,脉沉有力,但苔薄白,用大柴胡汤加炙草,不料四剂而病除,实出乎意料!
也曾治疗一颈椎病,见其恶风寒,苔厚白,脉浮缓,口不渴,用桂枝汤加附子细辛半夏茯苓,不料两剂病除。
想说的是:临床不可一见颈椎痛就用大柴胡汤,用柴胡汤要有柴胡汤证才可用,望初学者不要先入为主。葛根汤与桂枝加葛汤也可随证而用。
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发表于 2014-4-10 09:18:49 | 显示全部楼层
少阳阳明
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发表于 2014-4-10 15:39:20 | 显示全部楼层
大柴胡汤真值得好好钻研
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发表于 2014-4-12 11:44:25 | 显示全部楼层
是否可以理解为大柴胡汤调节植物神经功能呢?
通过调节植物神经达到镇静解郁、调节胆道平滑肌、胃肠道平滑肌的功能。
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发表于 2014-4-12 18:31:30 | 显示全部楼层
希望有时间多说一些。
最后提出三个问题让大家先谈一下,之后会推出黄师的看法吧?
我先瞎说几句,甘草可用可不用,原因是不虚,大柴胡证是柴胡乐章里的最强音,不必要甘草奏补中缓急之力。
煎煮服用方法大体不属于关键,饭前服可能增加涤清肠胃的作用。止泻的效果莫非来自于特意久煎后有鞣酸无蒽醌的大黄么?还是疲于泻下的肠道对蒽醌不敏感呢?
柴胡的品种是一笔糊涂账啊,知医难知药,柴胡包括多少种植物啊,不只是南北柴胡两种,只能说在药材商那里粗分为这两种。按这两种总结药效是一种方法,把所有来源品种比较分析成分也是一种方法,最终两种方法要互相参考,最终得出一个标准,得出一个最接近经方柴胡来源的结论,其它经方用药也迟早需要走这一步。
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发表于 2014-4-15 11:54:59 | 显示全部楼层
若如此讲大柴胡汤应用是不是太忽悠人啦,这不是黄煌先生的风格啊,有其证用其药才是正路,别讲偏了。能对颈椎部位的不适有改善,仅是某味药起的作用,讲清楚就可以啦,别强与大柴胡汤联系在一起好吗?名人更须慎言,一定要严谨。
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发表于 2014-4-16 01:04:46 | 显示全部楼层
昨天看到一个帖子,聂卫平得了直肠癌,去年做了手术,现在面相变成了冯小刚,尖嘴猴腮的,完全没了往日的猪头样。
按体质辩证法,再结合其职业必须久坐的特点,他即是一个典型的大柴胡汤证。
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发表于 2014-4-17 00:37:55 | 显示全部楼层
右肩背及上臂痛也可能是胆囊炎本身导致的放射痛……
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依稀能见到胡希恕先生的影子啊.
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好问对!赞!
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发表于 2014-4-24 11:38:27 | 显示全部楼层
深得经方精髓,学习了。谢谢
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好文章,有见地
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发表于 2014-5-2 10:57:11 | 显示全部楼层
最近听了黄煌老师的讲座,又看了老师的书,对大柴胡汤有了新的理解,并在临床中用于大柴胡汤证人,疗效很好,谢谢老师。
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发表于 2014-5-8 11:14:35 | 显示全部楼层
大柴胡汤效果不错,有个患者便秘,先以正阳汤加小承气不效,思其头昏、口苦,改大柴胡汤一诊而痊。
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学习了,对大柴胡汤的运用有了更进一步的认识,谢谢!
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发表于 2014-5-11 09:17:28 | 显示全部楼层
非常精彩,谢谢
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早有耳闻大柴胡的魅力,如今详见其解。多谢!但愿经常有此类的学习方式。
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讲得好,学习了。
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发表于 2014-8-7 23:04:14 | 显示全部楼层
大柴胡汤治疗阳痿和胆汁返流很有价值,学习了。
   至于文章开头提到的大柴胡汤治疗的胆囊炎合并的右肩背疼痛,本案中的肩背疼痛很可能是胆囊炎的反射痛,如果患者没有胆囊炎体征,但有大柴胡汤体征,可以用大柴胡汤调结内脏力学弓弦而达到治疗肩背部肌肉力学弓弦,而达到治疗颈椎病、颈肩腰部疼痛的效果,如果患者无柴胡体征,只见颈肩部肌肉力学系统的改变,可以用葛根汤类加指迷茯苓丸。颈椎病卡压神经根出现疼痛麻木肿胀一定要用到石膏麻黄,急性期的肌肉僵硬要用到桂枝葛根汤,如果是是病毒感染,出现神经疼痛,用麻黄葛根汤,如果病久,骨关节增生、钙化、错位,还是要软件散结,芒硝有很好的散结软件效果,枳实理气祛瘀,半夏化痰散结,可见病久之颈椎病还要多服指迷茯苓丸和葛根汤类。
      这是经方方证思路和西医病理思路的结合,形成的经方靶向治疗思路,很值得开拓!
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 楼主| 发表于 2014-8-8 09:48:39 | 显示全部楼层

回 wuxuanx 的帖子

wuxuanx:   大柴胡汤治疗阳痿和胆汁返流很有价值,学习了。
   至于文章开头提到的大柴胡汤治疗的胆囊炎合并的右肩背疼痛,本案中的肩背疼痛很可能是胆囊炎的反射痛,如果患者没有胆 .. (2014-08-07 23:04) 
去年我在昆山碰到一个大柴胡汤体质的民营企业家,年过5旬,求诊阳痿,与大柴胡汤7剂,回诉无效,改与八味解郁汤,奉为仙丹~
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发表于 2016-3-14 22:39:13 | 显示全部楼层
大柴胡汤虽好,不对症也是不行的。
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发表于 2016-3-29 17:01:07 来自手机发布 | 显示全部楼层
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发表于 2016-7-31 19:03:21 | 显示全部楼层

RE: 黄煌师生谈大柴胡汤的应用

黄先生对大柴胡汤研究开拓做出了重大贡献。
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发表于 2016-7-31 19:05:26 | 显示全部楼层
大柴胡汤用途越来越广阔,深有体会。
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发表于 2020-2-24 19:45:09 | 显示全部楼层

RE: 黄煌师生谈大柴胡汤的应用




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