治痰定喘话熟地（续）（选自《半日临证半日读书》）

邢斌

治痰定喘话熟地（续）

（选自《半日临证半日读书》）


邢斌


　（续上文）
    邰某某，原患背痛，经我治疗已愈。最近咳嗽近2周。最初症见发热、咽痛、咳嗽等症，外院拍胸片提示：肺部感染，经治疗后发热、咽痛已除，仍有咳嗽。刻下：咽痒、咳嗽、无痰、纳呆、舌苔白腻、脉沉。初诊我用止嗽散加减，服药无效。因已拜读张教授之书，故再仔细询问病史，得知咽痒、咳嗽连连，痰咯不出，偶然咯出白色泡沫痰，痰的体积很小。舌紫苔薄白腻，脉沉弦。用清燥救肺汤加减：桑叶15g、生石膏15 g、枇杷叶（包）9 g、阿胶（烊）9 g、北沙参15 g、石斛15 g、生熟地（各）15 g、杏仁9 g、黑芝麻9g，7剂。服药3剂咳嗽减轻，服完5剂咳嗽除，纳增。
　　又有符某，男，77岁。2007年9月27日因咳嗽2月不愈求治，当时用平肝清热利咽法治愈，以后每遇咳嗽即来求治。2009年3月5日又以咳嗽3周来诊。最初有鼻塞流涕等感冒症状，现主要是咳嗽，一般集中在晚上7点，咽痒则咳，咳声连连，痰粘难咯，要咯出痰方罢休，咳剧时好像呼吸要停止一样。痰的性质是清稀的，白色泡沫状。胸片未见异常。早上醒来时口干，平时口水很多。舌苔水滑，脉左弦。患者之痰与咳应视为燥咳，但是口水很多，舌苔水滑，又是痰饮的表现，令人费解。踌躇一阵后，开了一张“骑墙”的处方来：生麻黄6g、桂枝6g、白芍6g、生甘草9g、细辛9g、干姜3g、制半夏9g、熟地30g、当归30g、玄参60g、麦冬15g、僵蚕15g、蝉衣15g、橘梗9g，7剂。一面用小青龙汤治痰饮，一面用贞元饮加味滋阴利咽，当时的心态显然是广络原野，冀其幸中。一周后家属来告，咳嗽基本已除。事后反思，其实患者口水多是久病（因是老病人，我本就知道），而咳嗽是新病，所以当时但治其新病，用贞元饮加味即可，待咳除而理其旧病可也。
　　2009年3月26日治一亲戚，女，84岁，素有糖尿病史，咳嗽一月余。胸片示支气管感染，血常规白细胞11×109/L，咽痒即咳，咳声连连，痰粘难出，甚则干呕，吐出白痰方舒，纳可，平时大便易溏，舌紫少津，脉细弦。用清燥救肺汤法：桑叶30 g、枇杷叶（包）15 g、杏仁9 g、天麦冬（各）12 g、熟地15g、玄参30g、石膏15g、浙贝母15g、鱼腥草30g、黄芩9g、乌梅9g、僵蚕9g、蝉衣9g、甘草6g，4剂病除。
　　以后类似的治验更多，而我也越来越感到清燥救肺汤虽说是为治咳开辟了一新法门，但其方义似乎还有些模糊不清，用药还有些不够专一有力，而完全可以订一治疗靶向更明确、用药思路更清晰的方剂来。遂制订出玄参润痰汤一方，用玄参、生地、熟地、南沙参、北沙参、当归润痰，稀释痰液，为排痰创造条件；用玄参、天冬、麦冬润痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要时可加麻黄，取其宣肺之功，疗效尚佳。
　　综合前人论述和本人的点滴经验，我以为熟地在咳喘病中，其运用的指征是：
　　一是下元亏虚，肾不纳气而喘，可用贞元饮，加人参、蛤蚧、五味子等。在此，熟地是一味补真阴的纳气药，跟痰的表现无关。可以是燥痰，可以是热痰，可以是湿痰，可以是寒痰，随证加减可也。张景岳立金水六君煎，据他说，是针对下元亏虚，而外受风寒，痰多喘急。实际上是肾虚而兼寒痰、湿痰。
　　二是痰粘难咯，见于燥咳及有燥痰的喘证，在这里熟地是一味化痰药，而并不必把它当成滋阴药。我举的3则医案，都是这种用法。
　　三是咸痰，咸痰缘于肾虚，熟地补肾因而治之。
　　以上三点，可以相兼，也可以不相兼。
　　
　　初稿写于2009年5月，2011年10月完稿
我的博客http://blog.sina.com.cn/u/2935151742
　　

罗本逊

邢兄此说理清了熟地治咳的思路。但仍有疑问如下：
下元亏损用贞元饮，是治本法，如有表寒，是否仍按伤寒论本经之义，里不急先祛表？或兼而行之？

又邢兄自拟的玄参润痰汤，似乎熟地不是主药，主药在养肺阴的沙参、麦冬之类。黄煌先生所习用的麦门冬汤麦门冬用到50-60克以上，似乎主攻方向类似，在此方中熟地是否为“闲药”？

又近几年所见，感冒愈后之咳嗽多为上述咽痒、“燥痰”。且多见口角干燥，但多无舌像之热象，亦无脉象之急躁，且相当一部分人用过苦寒或抗菌药，用燥来解释似乎理论方面不能圆通。不知邢兄怎么看这个问题。

罗本逊

说到兴起，再多说两句。
此类咳嗽，在西医看来似乎是支原体感染的多，我对不服中药的用大环内脂类的抗菌药加复方美敏伪麻口服液，多三天有显效。似乎说明专方有专治。又：咽喉科专著里的养阴清肺汤对此类症状也有特效，与邢兄用方思路相近。

总结：
小小一个感冒，可能涉及的方证可能有几十个，看来感冒确属不易治，关键是找到相应的症状群，明确方证对应。希望大家一起总结提高、规范。

邢斌

敬答罗兄如下：
下元亏损用贞元饮，如有表寒，可以扶正祛邪并用。
玄参润痰汤中玄参、天麦冬、生熟地都是润痰的良药。至于哪一味效果更好，大家今后可以有意识地比较比较。
我发现燥痰是引起咳嗽的原因之一，有一部分病人痰润了，吐得出了，自然就咳嗽停止了。当然这是一部分人的病因。还有其他原因。我这里的“燥”，不是传统中医病因的“燥”，与舌象脉象，之前服药都无关。
这类咳嗽，有的与支原体感染有关，但是大多数是没有关系的。这类病人临床非常多，有的病人本来就有慢性咽炎病史。
喉科的养阴清肺汤本来是治疗白喉的，当然可以借用治疗咳嗽。但是我的思路倒与此方无关。我的思路原原本本写在了此文，还有论玄参那篇文章中。对我有影响和启发的是陈士铎与张文选先生。

罗本逊

对邢兄说的这个问题有必要再说说自己的几点看法。

一、我原来对此类咳嗽的，多半是从咽痒，从中医祛风的角度来处方。所以用药多是荆防配伍止嗽散，效者固有，不效亦多。一直没搞清楚原因，用金沸草煎者亦不如余国俊先生所言神效。而且我看四川老中医龚志贤先生亦有和我类似的见解。不用养阴药主要是没有阴伤之见症，从邢兄的病例来看，似乎不必全部见症齐备，这是方证的一种补充，值得重视和提倡。我个人的见解是，早期感冒，中医用祛风、祛寒之药，多伤阴液。西医处方中也有扑热息痛，比中药的发表剂更为猛烈，亦可当成中药看待。所以适用养阴方剂的多见有口唇干燥，但口渴并不会太明显，咽喉部多见暗红，不鲜活。

二、记得存存斋医话里面的治遗精，人家都用涩剂，赵先生用肉苁蓉，即润剂。其实咳嗽也是，多半大家在有痰时，多用化湿、祛风之类的燥剂，其实不效应该要想到润剂。

圆融mm

受教，学习！自己和家人咳嗽，也有点用大量麦冬的经验感受。下次练习运用熟地，也许对于干咳有血丝，会效果很好。 谢谢邢老师！：）

邢斌

燥，还分咽之燥，与痰之燥，还有点区别，治疗上我分立两方：玄参利咽汤、玄参润痰汤。前者更多，后者少一点。

动起来

熟地治疗咳嗽，自己也有些见解，受李可与陈士铎对熟地运用，2011年在临床上不管苔厚白，痰白，只要见舌质红，或舌无苔，都重用熟地90克，记得2011年出来在药店坐诊，第二个病人是个女的，发烧，咳嗽，麻黄汤证具备，但舌质红，少苔，麻黄汤加上90克熟地，第二天烧却退了。不久又有个病人咳嗽，舌质红而无苔，用引火汤加竹叶白合，熟地用90克，两剂后过来复诊，咳嗽竟好大半，实出乎意料。曾也怀疑过熟地用于治疗咳嗽，有一次，邻居拿条药方让我帮她抓药，说是治疗咳嗽的，药方中熟地竟是90克，还有其它一些滋补药，说每次咳嗽都吃这药方都有疗效。
  最近治疗两例小青龙汤证具备患者，用小青龙汤各三四剂量都无疗效，因思之，见其舌质都红，虽苔厚白，痰白，在原方加入熟地30克，，两剂，竟收到想不到的效果。
  熟地能消痰，我信之，但前提是舌质红方能起效。

神拳点睛

很多咳嗽是因为咽痒  师曰 治咳必利其咽    呵呵  生熟地亦是利咽润咽要药  不过我一般都是20g

春天2011

动起来:熟地治疗咳嗽，自己也有些见解，受李可与陈士铎对熟地运用，2011年在临床上不管苔厚白，痰白，只要见舌质红，或舌无苔，都重用熟地90克，记得2011年出来在药店坐诊，第二个病人是个女的，发 .. (2014-02-10 14:37) 

感恩分享

犀牛

谢谢分享，学习了！
难怪听说有人用熟地那么大量

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若便溏需用熟地，可否佐点沙仁