临证思考15：推陈致新法治疗酒糟鼻案

云淡风轻123 · 发表于 2013-5-4 12:08:06

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李某，男，28岁。酒糟鼻3年，螨虫检测为阴性，用过多种内外治疗方法效果不好，又看网上论述此病很难治好，感觉无望。他的爱人偶尔一次路过门诊，咨询此事，见我分析有道理，遂让其吃中药试试。

刻诊：鼻尖红赤、隆起，有散在脓点，毛孔粗大，鼻尖及鼻唇沟溢脂严重。舌尖红，舌根苔白厚腻，右寸脉浮滑，余脉弦。

辨证：湿热瘀血互结。

处方：桂枝15炒桃仁15生龙牡各20炒杏仁15黄连3黄芩10桑白皮10法半夏12陈皮12云苓12炒薏仁20葶苈子（包）20大黄15芒硝（化）10甘草10。水煎服。

坚持服药一月余，红赤色渐渐消退，隆起部分也渐平复，溢脂现象没有完全消除，嘱病人停服汤药，改用桂枝茯苓丸和防风通圣丸继服2周以稳定疗效。

思考：从“象”上看，酒糟鼻是局部的一种“郁象”，由于各种原因使得局部的一气周流停滞，气血结滞在这个地方，犹如一潭死水，渐渐的杂草丛生，湿热浊邪得以滋生蔓延。治疗的目的就是通过疏导郁滞，让局部恢复正常的一气周流，就像一个废弃池塘里的臭水，要想让这潭浊水换成清水，必须想办法让它流动起来，我们可以开凿上下两个渠道，上面的进清水，下面的排浊水，通过推陈致新的方法，就可以得到一潭活水。引申开来，很多局部的病变其实都是这个道理，我们都可以从这个里面找到思路。

“取类比象”是中医最重要的思维方式，看似不相及的两件事，其实是同一个“象”。

本案处方抓了3个环节，以流畅三阳：
1 太阳瘀血；
2 少阳热邪；
3 阳明湿浊。

方中一方面用桂枝、炒桃仁，开结气、化瘀血，走左路，主“致新”；一方面用黄连、黄芩、桑白皮及调胃承气汤引导热邪下走肠腑；用二陈汤、炒薏仁、葶苈子引导湿浊下走膀胱，走右路，主“推陈”。

这样，一推一拉，左升右降，清升浊降，局部的结滞就可以被打开，一气得以重新周流，正是医圣“大气一转，其结乃散”之意。

另外，病人右寸浮滑，提示肺金不能很好敛降。肺金不降，自然“火热”难降；肺为水之上源，肺不敛降，水湿浊气上逆壅堵，所以局部出油，因此，用了龙骨、牡蛎、炒杏仁以收降肺气。