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[内科] 老区长的四次战疫

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发表于 2012-4-15 20:52:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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       这是一则根据黄仕沛老师给一位老首长看病的故事,写成的医话,阐述“方证对应”的道理,以飱同好。




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 楼主| 发表于 2012-4-15 20:53:58 | 显示全部楼层

    2011年11月1日,晴。
    广州某三甲医院的高干病房里,一群医护人员正在抢救一位86岁的老太太。
    老太太退休前在广州城区当了二十年的老区长,现在广州的很多领导都是她的老部下。
    因为患有高血压病、冠心病多年,这些年,她早已是医院的常客。更甚的是,今年的中秋,她因为肠梗阻住院,被确诊为“淋巴瘤”,虽然行了手术,解除了肠梗阻,但是有又因真菌性肠炎而伴发腹泻,所以她一直气息奄奄,卧病在床。
    老太太晨起就觉得气促,心跳,胸闷,简直有一种濒死的感觉。
医生正一边看着床边的监护仪器,一边争分夺秒地抢救。她主要是严重的肺部感染诱发急性心功能不全和严重的心律失常(快速型房颤伴室早)。
    一番抢救之后,她的病情终于暂时稳定下来了。
    此后的几天,她都不言不语,几乎未进饮食。
    儿女们知道母亲此刻的心思,无论曾经如何叱咤风雨,但人在面对衰老和死亡的时候,都是很无奈的,与其日日受折磨,不如早日解脱。
    他们好说歹说,可母亲半句也听不进去。他们弄的稀粥,营养素,母亲也不肯吃,他们真是无计可施了。
    突然女儿想起了一个人,她说:“不如请黄医生来看一下,开点中药吧!妈妈虽然不喜欢吃中药,但是她还是很听黄医生的话的,毕竟是多年的朋友。前几天黄医生来,她老太太不是很高兴吗?”其他人也连连点头。
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 楼主| 发表于 2012-4-15 20:55:26 | 显示全部楼层

      2011年11月5日,天气较前转冷了。
      黄医生一早如约来到病房。
      老太太闭着眼睛,高枕而卧,呼吸也比较吃力。
      黄医生未免感到一阵唏嘘,当日那个乐观、果敢的老领导,如今变成了这个样子,自己与她也是三、四十年的交情了,真不忍见啊!
     他定了定神,笑道:“老领导,见我来不欢迎吗?我上次叫您饮些花旗参水,可有照做啊?”
      老太太只是点点头,眼睛都没睁开。
      黄医生又问:“您还是很口干吗?还感觉很闷热吗?我上次来看您,见病房开着空调,您还是不断煽扇子,直呼闷热,所以我才叫您饮些花旗参水,现在好些了吗?”
      老太太睁开眼睛,又点点头,依然没有说话。
      黄医生又让她伸出舌头,上次他来的时候,老太太就已经是唇红焦干裂,舌红干无苔,这次口唇更是干焦开裂得历害,舌干光红,舌中央仅扁豆大一小片白苔焦干。查其脉象则极为散乱,至数难辨,参伍不调,结代频仍。
      黄医生心想:“此证不妙,原先已觉她气阴大虚,这次已经是真阴元阳亏损,元气涣散之象了,不可大意啊。但不管怎么说,首先要哄老太太吃药。”
     黄医生看了一下四周,见案上放着一碗鱼蓉粥,他便心生一计。他说:“老领导,天气这么好,我把您扶起来吧。”他一边摇起老太太,一边说:“您看这鱼蓉粥真香,我平时最喜欢吃鱼了,鱼蓉粥最容易消化,见了我都想吃。”他舀起一勺,就准备往嘴里送。
     老太太见他一把年纪,还这么想办法来逗自己,不禁一笑。
     黄医生趁势说:“我记得,您也喜欢吃鱼,您且吃些。”说完他拿起碗,开始喂老太太。老太太见他来,本来精神就好了一些,经他这么一逗,便勉强答应让他喂些粥。
     黄医生一边喂粥,一边说:“我给您开点中药吃,如何?开些不苦的,吃了便有胃口了。”
     老太太点点头。
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 楼主| 发表于 2012-4-15 20:58:23 | 显示全部楼层

       此证源于术后又加感染,本已是正气大虚,气阴不足,加之急性心衰的打击,最后导致真阴元阳亏损,元气涣散。患者高龄,基础病多,几番抢救之后,仍见脉象散乱,参伍不调的失神之脉。《内经》谓:“得神者昌,失神者亡”,实属险象,治疗不得不慎重。
      唇舌红焦干裂,必定是真阴亏损无疑,是否当用复脉汤救之?
      试看,《伤寒论》第64条:“发汗后,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”
      再看,仲景有:心下悸、心动悸、脐下悸、悸包括惊、气上冲、奔豚等“证”之“方”有:炙甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂味甘汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤、桂枝甘草汤、五苓散、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤……无不有桂枝。
      由此可见,桂枝是治疗心悸的关键药物。
      吴鞠通设加减复脉汤,则是于炙甘草汤中除去桂枝、大枣、生姜、人参。变为纯阴无阳之方,无非养阴药之堆砌,试问无桂枝何能复脉?何以治“心中憺憺大动”?
      再者,加减复脉汤还加了一味芍药,仲景有:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”可见,“心中憺憺大动”,还要加芍药,就更不合仲景之意了。
      故用加减复脉汤治“心中憺憺大动”,是大谬也。
      见其脉象散乱,参伍不调,便知是“脉结代、心动悸”的炙甘草汤证。曹颖甫《经方实验录》已论及“余用本方,无虑百数十次,未有不效者”。可见炙甘草汤是治疗心律失常的一条高效方。
      如要问,此例已是真阴枯竭,如何能耐受参、桂的温燥呢?
      炙甘草汤在经方中可算是大方,连同酒在内,共十味,且每味分量都很重,特别是地黄、麦冬,地黄一斤,麦冬半升,故有三分阳药七分阴药之说。仲景论及炙甘草汤的条文有三条,除第177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。另外两条分别出自肺痿篇和虚劳篇。由此可见,炙甘草汤本就是为了治疗大虚而设的。方中七分阴药则是为补真阴之虚,缓阳药之烈而设的。
      回到此例,我们要顾及真阴枯竭之一面,亦不能忽略心阳不振之一面。故于方中用大量之地、冬、胶、草,而参、桂仅用十克。服一剂视情况再作进退。
      处方:
      生地六十克 麦冬三十克 高丽参十克(另炖、兑药) 桂枝十克
      大枣十五克 麻仁十五克 炙甘草三十克 生姜三片
      阿胶十五克(溶化兑服)
      以水七碗,煎至三碗,放半枝花雕酒入内,再煎至大半碗,温服。复渣放三碗水再煎至大半碗。早晚各服一次。
      若问,炙甘草汤为何要加酒同煎?
      此则因酒乃地黄之溶媒,仲景用生地黄的方剂每每加酒同煎。
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:00:32 | 显示全部楼层

        2011年11月6日,天气和昨天差不多。
        黄医生昨日电询其女儿,得知饮药顺利,不过他还是不放心,一早便来到病房。
        老太太虽没说话,精神已经有些好转了。家属告诉黄医生,昨晚泄泻五次,量不多,口仍干。
       黄医生查其脉象,虽结代,但已无散乱之象,已能数至数,便嘱加桂枝十克,如昨日法煎药。
       又过了两天。
       2011年11月8日清晨,黄医生再来的时候,老太太一见他便先开口了:“黄医生,劳您架又来看我老婆子,今天我口还干得很,所以把鱼蓉粥都吃了,可没有好吃的款待您。”  
      黄医生查其脉象,见脉象已缓,一分钟仅停搏一次。再观其唇舌,已无干裂,舌淡红无苔。护工还告知,昨日创口棉垫已无渗液。
      心律失常好了,也没有心衰了,怪不得会精神好转,心结也打开了,炙甘草汤真是个好方子。
       不过,她第一天泻五次,第二天泻三次,该如何是好?
       泄泻是地、冬、麻仁之润下使然,泄利太过,恐又伤津液。故仍取复脉汤意,以云苓易地黄、麻仁,增西洋参、五味子,姑作救津之用。
       处方:
       茯苓三十克 桂枝十五克 麦冬十五克 花旗参三十克
       高丽参十克(另炖)五味子十五克 阿胶十五克(溶化兑服)
       大枣十五克  炙甘草三十克  生姜三片
       两剂。不用放酒,余如前法。
       2011年11月9日晚8:30,其女儿来电称:今天饮药顺利,精神比昨日好多了,还坐轮椅推她下楼晒太阳,并与来探访朋友谈话。
       此后,因老太太不喜服中药,故未再服。她的身体一天一天的恢复,感染逐渐好转,未再有心衰和严重的心律失常发作了。
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:01:56 | 显示全部楼层

        2011年12月15日,已经入冬,天气寒冷
        这天,老太太的女儿又来电话找黄医生,老太太又开始不吃饭,不说话了。
        黄医生连忙来到医院。
        黄医生入门便笑道:“老领导,您知我喜欢吃鱼蓉粥,又想留给我吃啊?”
       老太太低声说:“喉咙又干又痛,怎么吃啊?算了,老了,不中用了,何必浪费粮食。”
       黄医生听其声音嘶哑,又听她说但觉咽干难耐,便已猜到一二。看其舌象,虽不像上次口唇干焦开裂,舌干光红,但依然是舌红少苔,一派气阴两虚之象,便已经是胸有成竹了。
       一派气阴两虚,是否仍用炙甘草汤呢?
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:03:19 | 显示全部楼层

       炙甘草汤重用地、冬,确实能补气阴之不足,不过,“心动悸,脉结代”依然是此方的主证。现在是以声嘶、咽干为主,那应该用何方?
           “火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”此方中用麦冬七升,以养阴,为仲景诸方中用麦冬最重者,自不用说。
       再看方中的半夏,更是仲景利咽之要药,试看少阴篇中的苦酒汤和半夏散及汤。
       仲景用半夏,为生半夏,仲景为何不畏半夏之毒?
       半夏实利咽祛痰之要药,奈何千百年来,过度炮制,将良药变为渣滓!仲景用半夏从不炮制,只言“洗”,即洗去粘潺,便入煎剂。传半夏有毒,为医者均云有毒。其实半夏之毒,无非如“芋头”,芋头、南星、半夏均属天南星科植物,其鲜品之汁液,对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”,手接触之会红肿痒,煮熟则为美食,何毒之有?故仲景用半夏治咽喉生疮,需去腐生新时,均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏……等要求炮制“通透”,轻捏之便碎。便成废物。无耐医院药房未备生半夏,往往 只能以法夏代之。
       若要问,气阴不足,怎耐半夏之燥?这与炙甘草汤三分阳药,七分阴药,其理一也,不一一赘述。
       且开一剂麦门冬汤,处方:
       麦冬六十克  法夏二十四克  党参三十克  大枣十五克
       炙甘草三十克
       嘱加米同煎,这次前后服八剂而愈。
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:04:25 | 显示全部楼层

       2012年1月20日,天气依然寒冷。
       老太太一次发低热后,开始有些意识模糊,胡言乱语,烦躁,夜不眠,家属又向黄医生求救。
       黄医生急忙赶到医院。
       这次老太太已经认不出他来了,口中喃喃自语,也不知道说些什么。询问家属,还有什么症状,说是还有舌烂。强行看其舌象,只见舌红少苔,而且舌比上次还红,几乎如猪肝之色。
      西医认为这是脑缺氧引起的。从中医看则是真阴亏虚,虚阳外越。
      老太太的病情又加重了,如何是好?还是用炙甘草汤和麦门冬汤?
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:05:39 | 显示全部楼层

         “心中烦,不得卧”,当用黄连阿胶鸡子黄汤。
        此方以养阴为主,又佐芩连清热,对真阴大亏,虚火上炎之证效果最好。她又兼舌烂,就更该用黄连阿胶汤了。
       甘草泻心汤中亦含芩连,故知芩连为治疗口腔溃疡的要药,阿胶治疗口腔溃疡的效果也不错。
       处方:
       黄连六克   黄芩十五克  阿胶十五克(另外烊化) 白芍十五克
       待药煎成后,另加生鸡蛋黄一枚,与煮沸的药物混合后服用。服药五剂,又愈。
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:06:32 | 显示全部楼层

       2012年4月31日,已是冬去春来。
       老太太的女儿又给黄医生打电话说:“我妈今日突然又语言表达障碍,间有乱语,CT检查说是脑梗塞(检查报告不详),您快来看看吧。”
      次日晨黄医生即往医院看老太太,家属说,她自己心里明白,但叫不出儿女及来访熟人名字。黄医生写一首唐诗给她读,她却认不出字。
      老太太十分焦躁,口中喃喃说:“怎么办……不想活了。”
      黄医生便安慰她:“您看,我们前些日子不是一起打了三场胜仗吗?心律失常那次是第一次战疫,声嘶、咽痛那次是第二次战疫,烦躁、不眠那次是第三次战疫,我们不是都打胜仗了吗?我们共同投入第四个战疫,一定能争取胜利。您可信得过我?”
      老太太回想了自己的一生曾经遇到过的无数次困难,又回想了黄医生讲的三次战疫,长叹一口气,点点头。
      黄医生又向陪护问了陪护老太太的情况,陪护说:“老太太夜间谵语频频,大便稍可,口稍干。”
     视其舌象,虽略红少苔,但不如前次如猪肝之色。
     这次还是用黄连阿胶汤吗?
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:07:36 | 显示全部楼层

      黄连阿胶汤虽亦治烦躁、乱语,但实属真阴大虚,虚阳外越。
      此证虽有阴血不足,但热象不甚明显。而且明显是卒中后引起的言语障碍,故当用中风篇的防己地黄汤。
      防己地黄汤“治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”,此方重用生地,开后世育阴熄风的先河,处方:
      生地九十克   桂枝三十克   防己十五克   防风十五克
      甘草二十克   石菖蒲十五克
      三剂。服药两剂后谵语减少,大便如常,无发展趋势,又方合风引法继续。
      风引汤也是中风篇的方,重用金石介类,开后重镇潜阳的先河,对于治疗中风、痴呆和其他一些中风后的精神症状,此两方往往联合可使用。
      处方:
      生地一百二十克   桂枝三十克   防己十五克
      防风十五克   甘草二十克   石菖蒲十五克  生石膏六十克
      石决明、赤石脂、龙骨、牡蛎、滑石、磁石各三十克(均用布包煎)。
     三剂。服药后,其女儿来电说:“今日可以讲出子女名字,原来的老部下来访,对答如常,给一段文字她读也能认到了。老太太还说:‘和黄医生打完这四次战疫,我什么都不怕了, 我要养好身体,相期以茶。’”
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 楼主| 发表于 2012-4-15 21:07:58 | 显示全部楼层
四首养阴的方,完成了四次战疫,能克敌制胜者,全赖“方证对应”之法,其中滋味,请诸君细品。
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发表于 2012-4-15 21:14:03 | 显示全部楼层
楼主好文笔,黄仕沛老师好学识!
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案案惊心!
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提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
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真心喜欢!精彩啊
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佩服,功力太深了。。。
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黄先生的非凡功夫
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运用之妙,存乎一心

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这才叫真中医!
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活解伤寒,引人入胜!真是好案!
如此战役,必须大吹特吹!
昔有佐景曹,今见小吹黄!
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黄先生是真正的大家。
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惊心动魄!酣畅淋漓!
常怀感激之情 常抱进取之心 常存敬畏之念
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真功夫!精彩!
南杏仁博客:http://blog.sina.com.cn/l200107
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辩证精确,佩服。
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向黄老师学习
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第七段,都有谵语了,为何不用承气汤,求解
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有理有据有效,大家。此类真菌感染的病人多见,以老年人为主,舌质舌苔症状如病案中所言,用西药抗真菌对肝肾功能损害大,中药治疗效不佳。此案给了我很多启示。谢。另病人不想口服中药保留灌肠也不失一好法。
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 楼主| 发表于 2012-9-14 22:03:28 | 显示全部楼层
仲景言及烦躁、谵语等神经精神症状的条文有多处:
    第一类:第296条,少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死。第298条,少阴病,四逆、恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者死。第300条,少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者死。这是明显阳气大衰,生命处于崩溃边缘时的烦躁状态。
    第61条干姜附子汤,第69条茯苓四逆汤的烦躁就应该是此类,如果用药后,不能力挽狂澜,生命就难以维系了,所以要急救回阳。
    第112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的“亡阳,必惊狂”,第118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤的“烧针烦躁”则是因为阳气被扰动,或者虽有虚损,不如上述情况明显。
    第二类:大承气汤  “独语如见鬼状”、“循衣摸床”、“谵语”,不能忘记的是大承气汤有自己特征性的方证热结于里,痞满燥实坚。
    类似的桃核承气汤的“如狂”、抵当汤的“发狂”则是因为瘀热互结。曹颖甫医案里有多则医案。
    其实结胸证也会出现烦躁。
    第三类:则是类似的比较轻的神经精神症状。
    第109条柴胡加龙骨牡蛎汤的胸满、烦惊
    栀子豉汤的懊恼、五苓散的烦躁、白虎汤的谵语。
    还有“百合病”。
    热入血室也有“谵语”。
    第四类:《金匮》中风篇的侯氏黑散、风引汤(热瘫痫)、防己地黄汤(如狂,妄行、独语不休)也有神经精神症状。
    黎庇留医案就有一则用风引汤治疗“失心疯”(第26案)。
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 楼主| 发表于 2012-9-14 22:05:35 | 显示全部楼层
黄仕沛老师此案,则是明显的真阴亏耗而兼有热“舌红少苔,而且舌比上次还红,几乎如猪肝之色”,并没有明显的痞满燥实坚,所以虽有谵语而不用大承气汤,用黄连阿胶汤。
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发表于 2012-10-8 19:17:20 | 显示全部楼层
好案!引人入胜!
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发表于 2012-10-8 20:35:05 | 显示全部楼层
真好
向高手学习
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发表于 2012-12-9 18:08:03 | 显示全部楼层

回 小吹 的帖子

小吹:        黄仕沛老师此案,则是明显的真阴亏耗而兼有热“舌红少苔,而且舌比上次还红,几乎如猪肝之色”,并没有明显的痞满燥实坚,所以虽有谵语而不用大承气汤 .. (2012-09-14 22:05) 
呵呵,应该写一部新版的《经方实验录》
中医已经融入我的血脉
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