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楼主: 秋缠

重读《伤寒杂病论》

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 楼主| 发表于 2012-10-8 12:01:16 | 显示全部楼层
83、咽喉干燥者,不可发汗。
84、淋家,不可发汗;发汗必便血。
85、疮家,虽身疼痛,不可发汗;汗出则痓。
86、衄家,不可发汗;汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴不得眠。
87、亡血家,不可发汗;发汗则寒栗而振。

读:此麻黄五禁。咽喉加淋、疮、衄、亡血四家。除咽喉干燥未列出发汗后的危害之外,其余均有。淋家要便血、疮家要痉痓(筋脉拘急)、衄家要额头上陷两目不能闭合(眴)不得眠、亡血家(失血之人)要打寒战(寒栗而振)。
这里所谓的家,应该是久病之人且病的程度还不浅。比如衄家,如果10岁以下的小孩时不时的流鼻血,这称不上衄家。这衄家当是成年以后,经常的流鼻血而且量还挺大难以止住,且伤寒期间还在流,这才称得上衄家。这里也有个轻重深浅的问题。
至于为什么这些就不能发汗呢?各种解读很多,用各种理论各种方法来阐述的也多。我觉得只要能自圆其说的,都是对的,且无所谓好坏优劣,你自己接受就好。
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 楼主| 发表于 2012-10-9 11:45:40 | 显示全部楼层
88、汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。

读:汗家,经常出汗且汗出较多的人。重,重复或者重,轻重的重,这两种说法都能说得过去。必恍惚心乱,恍惚指神智即大脑有点不清,心乱指心脏烦乱,乱,没规律的称乱。《内经》讲,汗为心之液,汗出过多,这心脏必定受影响,这心脏一阵的乱跳,大脑也会跟着舞蹈,所以有恍惚心乱一说。

如果在这里画个句号,这条是可以跟上面麻黄五禁连在一块儿的。然这书冷不丁的插一句,小便已阴疼,真不知是何意。小便已阴疼是讲撒完尿之后这尿道还有点隐隐作痛,阴,既可讲阴道(尿道)也可讲隐,隐者阴也,不明显的。
这尿道阴疼跟发汗过多有关系吗?看不出来。唯一可以解释的是身体的水分流失过多,尿液就少了,这尿液一少,撒的时候就会涩涩作痛,但这也是在过程之中,而不会在撒完之后,已,完成也。

与禹余粮丸。禹余粮,有两种说法,一为矿物质,有涩肠,止血,止带的功效。一为土茯苓,具利湿去热的功效。陶弘景说,昔禹行山乏食,采此根以充粮,而弃其余。就是《本经》上也有两种:一禹余粮,味甘,寒。主咳逆,寒热烦满,下赤白,血闭症瘕,大热。炼饵服之,不饥、轻身、延年。一太一余粮,又名太一禹余粮,味甘,平。主咳逆上气,症瘕、血闭、漏下,余邪气。久服,耐寒暑、不饥,轻身、飞行千里、若神仙。

这本书说方本阙,也就是说没方子。从各种文献来看,土茯苓用的人较多而用矿物质的禹余粮的较少。
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 楼主| 发表于 2012-10-10 15:34:57 | 显示全部楼层
89、病人本有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

读:这条实际是乌梅丸证,不知放在这里什么意思?为什么吐蛔,338条作了详细的说明。蛔,蛔虫也,现在很少见了,大约在比较偏远的山区农村可能还能看见。都是因为吃了不干净的生的东西所致,过去大人小孩都爱长这虫子,尤其是小孩,经常闹肚子疼,就是这虫子在作怪。过去有种宝塔糖和使君子,吃下去就把虫子给杀死了,虫子随着大便而出,多的10多20条,大部分都是死的。
病人本有寒,是讲这人冷,尤其是四肢都凉,如果重一点就是厥了。四肢厥冷就是较重的了。有寒跟恶寒也是有区别的。恶寒是怕冷的一种状态,有寒是本身就冷。这种情况有二种原因可引发,一是肾阳不足一是胃寒。这里主要还是胃寒。
胃寒,你再重复发汗,胃必更冷。因为发汗是要调动身体内部的能量去驱除外邪,你胃中本来就寒,你再调动能量出去,必定更冷,这胃中一冷虫子就呆不住,呆不住就要找出路,顺着食管往外爬大约是最近的道了。这大约就是吐蛔的原因吧?
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 楼主| 发表于 2012-10-12 14:32:06 | 显示全部楼层
90、本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆;本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。

读:这条标点似乎有点问题。改一下:
本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。
这样读是不是好点?前一句说的是本来应该先发汗的,你复下之,这复有往复反复的意思,意思是你反反复复的下,这就是逆;若先发汗呢,这就对了,治不为逆;
后一句说本来应该先下的,你反倒先去发汗了,这也是逆;如果你先下呢,就对了,治不为逆。
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 楼主| 发表于 2012-10-15 11:41:56 | 显示全部楼层
91、伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

读:此条讲表里有病孰先孰后的问题,也可以看成90条的一个补充。
身疼痛,外证未解的表现,尤其是伤寒,如35条的麻黄汤证,但是如果遇上有下利清谷不止,这就是里面有问题了。下利,拉肚子,清谷,完谷不化,吃的东西下去完全没有消化,完整的就给拉出来了。遇到这种情况,应当是先救里,用四逆汤;
如果不是这种情况,里面没问题,那就得先救表,宜桂枝汤。后身疼痛,这后字不可解。如果把清便自调者与后身疼痛调个个儿,似乎好点。即清便自调者,(而)后身疼痛,即是说里边没问题,但是外证仍在(身疼痛),那就得先救表。
救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
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 楼主| 发表于 2012-10-16 11:36:26 | 显示全部楼层
92、病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。
            炙甘草二两 干姜一两半 生附子一枚
                  水三升煮取一升二合分温再服。强人可大附子一枚干姜三两

读:病发热头痛,发热头痛既可是太阳中风,也可是太阳伤寒,他没用太阳病,而用的是病,这病是名词动词化,另也有泛指这二病的意思。
不管是太阳中风还是伤寒,脉都当浮,这病不然,不浮反沉。沉为里,主病在里。这病是否像91条所说的下利清谷呢?他没讲,应该是个泛指,可能有这情况也可能没有这情况,反正是除了外证未解之外,还有里证。按照91条的原则,急当救里。
若不差,差,读cuo,好的意思,病愈,相当于瘥。若不差,假如(这病)没有好。身体疼痛,这是麻黄证的表现,说明外证还在。当救其里,91条的原则急当救里。
这里所有的病症都是外证未解的,仅有一个脉反沉,而最后还是落实到当救其里。这大约就是舍证从脉的例子吧?
四逆汤方。没用主之也没用宜,这选择性更大。四逆汤方最早在29条出过,那是因为重发汗亡阳来救急的。另外,从句式来看,当救其里之前是个完整的句式,在这里应划上句号的。然这里是用的逗号,后面突然地冒个四逆汤方,就给后世留下许多的遐想。比如,老爷子就结合上条,在这里加一个“宜”字,说得过去。但也可以这么解读,这条是紧接着91条的,并入91条也是可以的。我的解读是王叔和喜欢拿这阴阳来编排,所以他把91条折为2条也未可知。实际上这条就是给出了当救其里的另一种情况。至于突然地冒个四逆汤方,不过就是列了个四逆汤方而已,因为91、92重点是讲救里,所以列个四逆汤方也说得过去,不可看成92条的专方。
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 楼主| 发表于 2012-10-17 12:33:51 | 显示全部楼层
93、太阳病,先下而不愈,因复发汗。以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出而愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。

读:太阳病先下而不愈因复发汗。先下为逆,不愈再发汗。以此,因为这样,表里俱虚。其人,这人,因致冒,因为这原因而导致眩晕。冒,头部眩晕,冒家,经常头部眩晕的人。汗出而愈,出点汗自己就好了。我理解这汗出也不是随随便便的出点汗就好了,还是要有点量的。
所以然者,为什么这样呢。表和故也,表,皮表,外部称表,和,阴阳相谐。皮表因为出了汗达到阴阳相谐,这人的眩晕自己就会好了。这可以看出,这阴阳不光是指表里,就是表也是有阴阳的。古人的阴阳观无处不在。
里未和,然后复下之。里,和表相对应的,未和,里边的阴阳还没达到和谐的地步,然后你可以再用下法下之。因为有先下而不愈,说明这人还是有里证存在的。当这人表里俱有问题的时候,先解表然后治里,这也是大法。
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 楼主| 发表于 2012-10-19 16:53:41 | 显示全部楼层
94、太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

读:太阳病未解,太阳病,伤寒或中风的统称,未解,没好。脉阴阳俱停,阴阳,左右(手)脉,左脉主血为阴,右脉主气为阳。俱停,俱,同时,停,不可解,书中有小字批为微,俱微,可信。必先振栗,60条有脉微细必振寒,87条有亡血家发汗则寒栗而振,可见这寒和栗意思很接近,虽然表达的方式不同。汗出而解,他没用发汗,用的是汗出,发汗是动作,你要去做某件事,来促使他改变;汗出则没有动作,是被动的,只要能出汗就成。
这一小段,整个意思是说,这病人的病(指感冒)还未好,如果摸着他的脉,有左右脉都微,这人必定先有打寒战的反应,寒战后,这人可能要出汗也可能不出汗,如果出汗了呢,这病就自己会好了。
但阳脉微者,但,但是,这里却做仅仅是讲,仅仅是阳脉微者,阳居右属气,右脉微者,先汗出而解,出出汗就好了。12条有阴弱者汗自出,微和弱大约都是差不多的吧?(我不太懂脉,读者自鉴)既然有阴弱者汗自出,那么阳微(弱)者这汗就是不会自出的了。即然这样,那么出点汗不就会好了吗?这先字依然不能解。
但阴脉微者下之而解。上面讲,12条有阴弱者汗自出,这阴脉微(弱)一定是有汗出的了。这汗出同时也是阳明证的一个主证,所以他讲下之而解。既然是阳明有病当然得用下法了。
若欲下之,以调胃承气汤。调胃承气汤第一次出现在29条,是说胃气不和谵语者少与调胃承气汤。有注家根据这条讲调胃承气汤是和胃气的,但从这儿看,其实是下剂。然是否用调胃承气汤还得自个儿斟酌。宜,斟酌是也。

按:脉,从外看不外是上下、左右、里外之分,一根血(脉)管放哪儿不就上下左右里外六个方向嘛,通常将寸口称为上迟脉称为下;里外,浮沉也,轻按与重按之分;但实际上这左右的意义不大,还不如把它分为左右两手更为妥当。而这些皆可以以阴阳统之,如上为阳下为阴左为阴右为阳外为阳里为阴。
这条没做具体的明确的指定,以至后世有多种解法。比较流行的是寸阳迟阴之说。如这本书就在阴脉微下作一注,说当是迟脉实。因为只有里实才有下的机会,但这样一来就篡改了原文,我觉得擅自篡改原文都是不妥当的。如果把阴阳作为浮沉来解,显然不通,所以我把它按照左右来解读。望读者自鉴。
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发表于 2012-10-19 17:41:07 | 显示全部楼层
我看过几遍《伤寒杂病论》以后,有个感觉,这书就像一头大象,有的人摸着它的鼻子,有的人抱着它的大腿,有的人触到了它的耳朵,由于全息理论的存在,谁都可以由自己的感受发展出适合自己学说的理论。这也进一步印证了《伤寒杂病论》虽说存在了有近两千年,但是她还年轻还在发展的过程之中。对任何理论和说法的排斥与拒绝都会阻碍自己的进步,我们不过是这参天大树上的一朵小花一片嫩叶而已。
说得非常好,非常赞同!
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 楼主| 发表于 2012-10-24 18:34:35 | 显示全部楼层
95、太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。

读:发热汗出,太阳病桂枝证,12条有阴弱者汗自出,阴,血也,荣,也是血也,不过换了种说法而已;阳浮者热自发,阳,气也,卫,也是气也。血弱,迫使汗出,此虚汗非实汗;气强,则发热。故使汗出,因为有荣弱卫强所以使这人有了汗出。至于为什么荣弱卫强就能使人汗出呢?他没讲。也就是说这发热汗出的内部机理是怎么形成的,他没说。
欲救邪风者,以这句来看,他也是从外部来思寻病因,觉得这病就是邪风所致,用现在的话来说就是伤了风了,古人叫中风。这也符合太阳病桂枝证恶风的特点。宜桂枝汤。

按:至此,可以做个小结了。从90条到95条,基本讲的都是一些原则性的东西。从96条开始讲柴胡证了。
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 楼主| 发表于 2012-11-2 19:16:30 | 显示全部楼层
96、伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嚜嚜不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭又曰硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳,小柴胡汤主之。
          柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 炙甘草三两 生姜三两 半夏半升 大枣十二枚
                   水一斗二升煮取六升再煎取三升温服一升日三服

读:伤寒五六日中风,本伤寒五六日后又赶中风,至此病已是伤寒夹杂中风了。如果把伤寒看做阳中风看做阴的话,那这病至此就是阴阳错杂阳中有了阴症了。往来寒热胸胁苦满嚜嚜不欲饮食这都是这病的主证。往来寒热是说这病一会儿畏寒一会儿发热的,有时候的表现就是一会儿看似病好了一会儿又不舒服了,大约是这样的。胸胁苦满,是说这病人胸胁这地方苦满不舒服。嚜嚜不欲饮食是说不想吃饭吃不下。
下面开始都是讲或然证,也就是或者有或者没有的一些个症状。心烦喜呕,或胸中烦而不呕,是讲呕或者不呕,不管呕或者不呕,都有一个烦在里面,或者心烦或者胸中烦;或渴,或不渴、身有微热,是讲渴或者不渴的,书中把这隔得很开,没放在一块儿,但我觉得放在一块儿比较好,身有微热你才有渴的感觉嘛,所以这身有微热不仅仅是专属于不渴的;或腹中痛,大约是讲这肚子痛吧;或胁下痞鞭,这鞭,有的文本是硬,我觉得这鞭比硬更形象,因为我觉得这胁下应该是区别于胸胁的,前面有胸胁苦满,这完全讲的是上面,而胁下,按我的理解应该是在下面,若果真如此,那么这胁下的位置大约就是在大肠了。痞者,不通也,鞭,是讲这大肠里堆积了太多的东西而不通,这大肠形似皮鞭,所以用痞鞭很形象;或心下悸小便不利,他把心下悸和小便不利放在一块,是否说这心下悸和小便不利有什么因果关系,我一时半会儿还没想明白;或咳,讲咳。凡这六种或然证,有一种或者几种,都是可以用这小柴胡汤的。
柴胡---(主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气) 散气
黄芩---(主诸热 黄胆、肠,泄利,逐水,下血闭) 逐热
柴胡 黄芩---通常是配对使用,治胸满胁痛
半夏 生姜---小半夏汤 止呕 下食
人参---补胃气
炙甘草---补气 通关
大枣---补血 利水           这方子在37条出现过的。

按:①通常把这柴胡证都看作四个主证七个副证。但是我觉得这不符合中国人对这数字的认识。中国人对数字的认识是以三为基数的,九为最大,也是三的三倍;西方人才讲七,他们是以七七四十九为最大,所以按照中国人对数字的认识,我觉得这柴胡证以三个主证六个副证来划分较妥。从文中也可以看出,实际就是如此。当然,这不符合主流看法,要考试这么讲是不会得分的。
②关于胸胁苦满与胁下痞鞭位置之划分。按照主流的看法,是一个地方,表现也差不多。我对这鞭字情有独钟印象深刻来源于我自身的体会。早几年,我还没学医的时候,曾有那么二三次犯了这毛病,肠屎结在大肠里无法下行,摸着就像大姑娘的辫子似的,难受极了。大便一通就好了。实际上这辫子跟这鞭就类似,而且这大肠就形似鞭。如果把这鞭做硬来讲的话,胸胁或者说胁下它是不可能发硬的,除非肝硬化,只能是满(闷),这书上讲的是苦满,37条讲胸满胁痛,也就是说胸这里只能是满,而胁则可能有痛,或者说痞,痞则不通不通则痛,然绝不会有硬的感觉出现。再者,四逆散是下剂,老爷子说是小柴胡汤的简方,如此也可以看出这小柴胡汤也有一点下的意味在里面,不过不是那么明显罢了。我想,如果真有胁下(或者说大肠)痞鞭这种情况出现,又不是那么很严重的话,这小柴胡汤也许也派得上用场。因为这小柴胡汤在全书出现过十几次,太阳篇阳明篇少阳篇均有。综上,这胸胁苦满与胁下痞鞭不是讲的一回事儿,有必要做一个新的认识。
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 楼主| 发表于 2012-11-25 11:14:32 | 显示全部楼层
97、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪纷争,往来寒热,休作有时,嚜嚜不欲饮食,藏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

读:这条是接着讲小柴胡汤的病理的。不好读。
血弱,有伤寒则血弱,气尽,有中风则气尽,血气皆弱,说明这人很虚了,人虚弱则腠理开。腠理,腠,从肉从凑,腠理指皮肤以及皮下组织。皮肤及皮下组织皆打开了,(外)邪气因而入内,与人自身的正气相互搏斗,结于胁下。这胁下指的就是肝区这范围了,包括肝区,但不仅仅是肝区,这地方心肝脾肺都在那儿。结于胁下,这结用的很好,所谓有形为块无形为结嘛,乱作一团也叫结,在胁下这范围乱作一团,你来我往相互争斗,叫结于胁下。它是一种无形的东西,其实也就是中医说的气,堆积在这块儿。正邪纷争往来寒热嚜嚜不欲饮食,讲正邪纷争的过程以及结果。你来我往,所以有休作有时,就是一会儿好一会儿坏的表现。藏腑相连,藏,脏也,肝心脾肺肾五脏除了肾在下面外,其余的皆在上面,而胆胃大小肠膀胱三焦六腑大多都在脏器之下,按照中医的观点,这些脏腑分别都是连在一块儿的,相互之间都有表里关系,所以他说藏腑相连。其痛必下,这句的意思大约是说痛往下走,按照我自己的理解,因为有脏腑的关系在那儿,一般来说这脏器属阴,腑器属阳,阴有过往往是由阳来替罪,比如肺与大肠相表里,肺属阴大肠属阳,肺上有毛病通常都在大肠上有所表现;另一方面,说明这病不是很重,如果过重的话,它就不会仅仅在阳腑上表现了。所以他说其痛必下,也就是说这痛必定在下面表现出来。最近(壬辰11.24)看了江鸿儒(鸿江夫子)的一些病案,颇有感触,其中讲到很多腹痛的例子,仔细看其实都是邪气结于上面所引起的,他用柴胡剂就好,说明什么?柴胡就是去肠胃中结气的。邪高痛下,病邪在高位,痛在下面。大约是这意思。故使呕也,这句从字面上解就是,这就是为什么发生呕的原因了。结合整个句子来看,似乎都是在讲呕形成的原因。但是从96条来看,这呕或者不呕不是主证,仅仅是一个或然证,所以要把这整个句子的重心都落在这故使呕也上显然是不妥的。从这条来看,呕和渴是他要讲的两个主要问题,而这两个问题恰好在96条里又都是双向的,呕或者不呕,渴或者不渴。这是值得思考的问题。
服柴胡汤已渴者属阳明以法治之。这显然不是讲病理了,而是在讲变证了。这小柴胡汤也不是万能的,有的人就不服,服了以后也要出现一些个变证,渴就是其中之一。下一条也是讲辩证不清,服小柴胡汤之后的变证。渴者属阳明,可以参见181条,阳明篇,太阳病,若汗、下、利小便,此亡津液也,胃中干燥,因转属阳明。胃中干燥,其表现就是渴了。这渴不是原有的渴,而是服药以后所新生的。

按:用药与方析:小柴胡汤是七味药组成。我个人理解,包含三对:柴胡 黄芩;半夏 生姜;人参 甘草,外加大枣。
柴胡 黄芩---散(行)气祛热。柴胡,现在都讲是和解表里,其实从本经来看,是主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气的。从这段文字来看,这柴胡就是散气的。肠胃结气寒热邪气都是气聚集在那儿。虽说饮食积聚有饮食的不化在里面,但也有气不行的成分在里面。所以就我的理解,这柴胡主要还是散气行气的作用。黄芩,本经讲是主诸热,也就是祛热。外邪的侵入,本来是寒,但寒久了也要化热。
半夏 生姜---小半夏汤。治诸呕吐谷不得下17.12。这应该是这方子的骨架,从此条可以看出这点。
人参 甘草---半个人参汤,去了白术 干姜。固胃生津提气。
大枣---利水补血。本经说,主心腹邪气,安中养脾,肋十二经,平胃气,通九窍,补少气、少津液、身中不足,大惊,四肢重,和百药。
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 楼主| 发表于 2012-11-25 11:25:19 | 显示全部楼层
11月2号发了96后,11月3日,北京气候异变迎来今年的第一场雪。恰逢停暖,要改掉换成电暖气。这恶劣的气候下,加之停暖,一家子轮换着发病,至今方才缓过劲儿来。

97条写了也有些日子了。但总觉得找不到感觉,写的不好,想重写也不成。就这么发上来吧。读这本书就跟装修一样,始终是个遗憾的事,不可能也没人能在某次时把它读的十全十美。路,还是要继续前行的。
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 楼主| 发表于 2012-11-26 17:01:57 | 显示全部楼层
98、得病六七日,脉迟浮弱、恶风寒、手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。

读:得病六七日,未说什么病,但从后面的叙述看,有太阳病的可能。脉迟为寒;若尺中迟则血少故也50,浮弱,12条有阴浮者热自发,阳弱者汗自出;迟和弱也主虚。仅从这脉象来看,就是一个太阳病兼有虚象的脉。恶风寒,恶风,桂枝证;恶寒,麻黄证,恶风寒是既有桂枝证又有麻黄证。虽有虚象,然手足温,不冷。医二三下之,二三是个略约词,有快速的意思,常听人说,我做什么事二三下就搞定了,就这意思。因这病已经六七日了,还不见好,医有速战速决的想法,所以用下法,想二三下就把它搞定。此外,195条有腹满如故,脉迟故也。所以用下法也是有依据的。然事情有时候并不总遂人愿,这下之后不但没好反而新添了不能食而胁下满痛,很明显这柴胡证就出现了,下之后脾胃伤了,不能食也是很正常的事。面目及身黄,这是瘀热在里,也有用黄芩的机会,当然最好是用茵陈蒿。颈项强,葛根汤证也是麻黄证,小便难,柴胡证之一。他列举了这么多症状,说明这不是一个单纯的柴胡证,从症状来看,太阳病证明显多于柴胡汤证。虽然后面101条有但见一证便是不必悉具之说,但这柴胡汤有人服后仍会出现不适,尤其是太阳病证居多且有虚证的人,这条就是讲这意思,所以有与柴胡汤后必下重。下重,通常的解释是大便时肛门有下坠感。
本渴饮水而呕者,这讲的又是另一症状了。本渴,是讲本来就有渴的症状,而非药后所引起的渴;饮水而呕,讲喝水就发呕或者呕吐。其实这柴胡汤在上条97就花了很大的篇幅来讲这呕,而且这呕在柴胡证中也算是一个主证,而这里他却说柴胡汤不中与也,也就是说这种呕,指本渴饮水而呕,是不适合用柴胡汤的。
一般讲,渴,大多都是胃有热的表现,但这里的渴却不是这样的。它虽然也是有热,但这热却不是实热而是寒极生热的表现,是一种虚热,应该是属于吴茱萸汤证,是胃虚寒的一种表现,所以他讲柴胡汤不中与也。虽然柴胡汤也有止呕的半夏生姜—小半夏汤,但这呕是本有的而非饮水而引起的呕,另外柴胡汤有去热的黄芩,本来是寒极生热的渴,你再用去热的黄芩显然不合适。所以有食谷者哕。哕,呃逆,吃点东西就打嗝,大约就是这意思。
这条主要还是讲不慎用这药后一些个非正常的反应,但都不是什么大问题。

按:古人善用下法,也好用下法。从这本书里就可以看到,仲景是多次提到这误下。确实,很多怪病疑难病,用下法确实能起到速效。比如,中医常说怪病归于痰,这不错。但是治法上却多采用二陈汤之类的祛痰物,其实这本书上(金匮要略12.17)就有,夫短气有微饮,当从小便去之。这微饮就是痰,不过不是很重的那种,所以他用苓桂术甘汤。试想,如果真是很重的痰饮,能不能用下法呢?我看行。有很多医案,都有详细的记载,只要留心就可发现。不必举例。说到这,又想起来胡万林。这也是好用下法的,据说来的病人,都是手抓一把芒硝。虽然后来为此出了人命而坐牢,但也说明这下法确实能治很多怪病疑难病,要不怎么会门庭如市呢?但是,凡事有好就有坏,你过了就会走到事物的另一面。我体会,仲景在这本书中,多次提到误下,说明这下法在当时的环境中,属于我们现在讲的过度医疗,要不他老人家也不会反反复复的念叨。
话说回来,我们现在不是过度医疗,而是畏下法如老虎,一定要把它给关在笼子里方才放心。今天(壬辰11.26)看一条围脖,转摘于下:现代人恐怖的宿便:德国一位外科医生解剖了280名死者的内脏,结果发现在其中240名死者的肠道内壁上都淤积有硬石状粪便污垢。伦敦一名医生解剖一名死者的大肠,从中取出10公斤陈旧的,已经变成象石头一样硬的粪便,并将其作为陈列展品,至今仍存放在盛有酒精的玻璃罐中。可见,时不时的清理一下肠道,没坏处。就像烧水的茶壶要不时的给清理一下水垢一样。
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 楼主| 发表于 2012-11-27 11:13:50 | 显示全部楼层
99、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。

读:伤寒四五日,这是明确说伤寒,98条讲得病。这说明,98条是个比较复杂的病,虽有外证,但同时也有里证,这条就比较单纯了。身热恶风颈项强,都是太阳病的症状,具体的说就是太阳病桂枝证。跟98条比较,没有恶寒,虽有颈项强(葛根麻黄证),但主要还是桂枝证居多。胁下满,典型的柴胡证,手足温,说明不虚,渴,也是柴胡证之一。所以他讲小柴胡汤主之。说明虽有外证,但只要偏于桂枝证而不虚就可以直接用小柴胡汤。
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 楼主| 发表于 2012-11-28 11:58:44 | 显示全部楼层
100、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。
           小建中汤方:
         桂枝三两 炙甘草二两 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升
             水七升煮取三升去滓内饴微火消解温服一升日三服。呕家不可服以甜故也

读:伤寒阳脉涩阴脉弦法当腹中急痛,这应该是一条定律。至于为什么,可以用97条的藏腑相连其痛必下邪高痛下来解释,因为外邪往里走的时候,照内经的解释,它到了中土的时候就不再传了,但这邪也得找出路啊,往下走是它的必然选择,所以肚子痛也就是它的必然反应了。见很多小孩爱叫肚子疼,大约跟这也很有关系,因为小孩体纯,一有病邪即刻传到肠胃,不像大人;也可以用脉象来解释,此条就是,阳脉属气,涩则不通,不通则痛,阴脉属血,弦主寒,寒也主痛,偏弦者饮也(金匮要略12.12),既有寒饮又不通,必然要痛。其实说穿了,就是气结在上面,涩则不通嘛。所以他讲用小建中汤不管用就用小柴胡汤。不差(cuo),没好的意思,河南方言。不差有二层含义,一是说肚疼还没好;一是说外感还没好彻底。一般来说,小建中汤下去,肚疼没好的少,而外感没好彻底的居多。

小建中汤,其实就是桂枝汤倍芍药加胶饴。
芍药---主邪气腹痛,除血痹,破坚结、寒热、疝瘕,止痛,利小便,益气。
胶饴---麦芽做的,小麦有补虚的作用,同时甜也能缓急。

按:最近开始慢慢的体会这脉象。关于脉,我还是比较喜欢分左右,也即阴阳,从阴阳来体会。通常来说,左为阴,右为阳,阴主血,阳主气;但是最近体会到,左为阴主血,但是这左又往往跟水相联系;而右为气,它又往往跟血相联系。左边的脉象有问题,它除了预示血有问题外,还跟水有关系;右边的脉象有问题,它除了预示气有问题外,还跟血有关系。如果用阴阳的观点来看的话,左脉的血和水也有个阴阳,按照我的理解,血为阳水为阴;同理,右脉的气和血也有个阴阳,血为阴气为阳。如果仅仅认识到左主血右主气,这才是认识到第一步。至于个中的道理,一时半会儿也没法说清,各位可以慢慢体悟。关于脉,我也在学习中。昨天看丁卫先生讲脉,很好,与我的体悟不谋而合。
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 楼主| 发表于 2012-11-29 12:03:32 | 显示全部楼层
101、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

读:有柴胡证但见一证便是不必悉具,这句话大概是应用小柴的一句经典句式了。然这句话前面冠有伤寒中风,说明在应用小柴时是有前提的,这前提就是不管你是伤寒还是中风,拿现在的话来说,只要是有外感,然后再有柴胡证中的任何一证,你都可以大胆的应用。当然,你得对某些证服用小柴后的反应心中有数,比如98条中列举的那些,还有就是下面所讲的,也是。
凡柴胡汤病证而下之,这讲的就是另一个问题了,是说凡是具有柴胡汤证的没用小柴而用了下法,若柴胡证不罢者,是讲用了下法之后,柴胡证还在,复与柴胡汤,复,重新;与,给予,重新给他吃小柴,必蒸蒸而振,形容有战汗之状,却复发热,重新发热,汗出而解,ok了,好了。
这条实际讲了二个问题:①若伤寒中风,即不管你是伤寒还是中风,只要有柴胡证,见任何一证都可以用小柴,不必悉具;②见有柴胡证,你没用小柴而用了下法,没关系,只要柴胡证还在,你依然可以用小柴,但用了之后,病人可能出现战汗的情况,别怕,出点汗这病就好了。
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 楼主| 发表于 2012-11-30 12:54:27 | 显示全部楼层
小柴胡汤,这个被誉为中医优秀古方之一的方子,在我4月份读它的时候,心中是充满了激情。当时是想写一篇文章来讲讲,但又觉得刚出场就大势吹捧,不妥。当时觉得应该是到少阳篇的时候,才是做最后总结的时候。然,读到这里的时候,又感觉这方子在这里已经写得够多的了,就本书来说,似乎已经高潮来到了。所以也有随大流来赞誉的冲动。

但真正想写的时候,却有一种面对美人儿瞠目结舌的感觉。

说点内心的感受,算是对此方的致敬吧!

从96条开始直到101条,共6条,都是讲小柴。但是给我体悟最深的还是97条。而97条讲的最好的就是那个“结”字。结,是讲什么东西积聚在一块儿。《金匮要略11.20》讲:“积者,脏病也,终不移,聚者,腑病也,发作有时,展转痛移为可治”。积,是个无形的东西;聚是有形的。无形的,气,属阴归脏;有形的,块,属阳归腑。97讲,结于胁下,是什么东西结于胁下呢?我以为就是气,是气积在哪儿了,所以他用柴胡来散气。而大柴就不一样了,那是有什么东西聚在哪儿,所以他用大黄来下。当然,他同时也用了柴胡跟枳实,说明这病,根子还是在气的积聚,只不过病深了,病灶有所转移而已。

我觉得只要把这点悟透,那怎么用小柴就不是什么大问题了。

一点体悟,写出来,还是感觉这东西没讲透,抛砖引玉8。
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 楼主| 发表于 2012-12-3 12:39:08 | 显示全部楼层
102、伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

读:伤寒二三日心中悸而烦者,烦有很多原因可以引起,此例是由于心中悸而产生的。此心中悸从字面上来理解,可能与心下悸还是有点区别的,但是区别不大。而此心中悸则是因为伤寒引起的,大约是这么个关系。
但,问题来了。一般来说,伤寒通常都是用麻黄剂,只有中风才用桂枝剂,而小建中汤本质上就是桂枝剂,何也?盖因伤寒它影响的主要还在心脏,心主血,所以他用桂枝剂。又,此伤寒怎么就影响了心脏呢?大约是因为此人素来心脏就不好所致。中医有个伏邪理论,大概说的就是这么回事,老爷子喜欢用邪之所凑其气必虚来讲。再,他用伤寒二三日,说明患者除了心悸而烦之外,还当有伤寒的一些个症状,仲景在此处是省略了。但我们在读的时候必须心里有数,同时也要注意在辨证的时候,如何去抓主要矛盾。
按理,这小建中汤应放在太阳病上篇的,放在这儿,也说明其冠以伤寒二字的意义。

我看过很多医案,小建中汤用在肚疼或者虚人感冒的比较多,用在心中悸而烦的很少。
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 楼主| 发表于 2012-12-4 13:56:15 | 显示全部楼层
103、太阳病,过经十余日,反二三下之,后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

        柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 生姜五两 枳实四枚 大枣十二枚
                 以水一斗二升煮取六升去滓再煎温服一升日三服。一方加大黄二两若不加恐不为大柴胡汤。
读:过经,通常都是按照六经传变来解读的,即太阳经---少阳经---阳明经,太阳病过了太阳经就进入少阳经而后再进入阳明经,叫过经。然,有没有过经是某种方言,相当于现在常说的经过呢?
太阳病过经或者说经过十余日以后,大多都是要传变的,从后面的柴胡证仍在可以看出,这病已经有了柴胡证的症状了。有了柴胡证,通常是不应用下法的,98条讲的就很清楚。所以他这里用了反二三下之,这反字就说明用反了。后四、五日,十余天加四五天就是半月了。半月后,柴胡证仍在,先与小柴胡。
服了小柴以后,呕不止,说明这柴胡证首先或者主要表现在呕上,所以有呕不止之说。心下急,是讲服了小柴以后的变证,郁郁微烦,这烦与102条所讲的心中悸而烦是有区别的。从心下急和心中悸的比较可以看出,心中悸是与心脏的供血有关系的,心下急则不一样,心下,在这里属于肠胃的范畴,急,古语有内急之说,是讲人想拉大便的一种窘态,这里是不是有借用这词的意思来讲病邪深入阳明(肠胃),需要用下法来解决问题了呢?看似反的实则有反话正说之意。
为未解也,是讲服了小柴以后,还有呕不止,同时还出现心下急郁郁微烦之意。与大柴胡汤下之则愈,通常,邪入阳明即肠胃,按《内经》讲是不复再传,只有下一法,下,也是给病邪找出路。

此方跟小柴比较,是去了人参甘草(半张理中汤),加了大黄枳实芍药,另外加量了生姜。加量生姜是因为呕不止;加大黄枳实芍药则是解决心下急的问题,心下急一解决郁郁微烦则随之而去。大黄枳实芍药这三味药都是解决大肠问题的,从这也可以看出,这心下急所指的确是胃肠,主要还是大肠。
柴胡黄芩---散气祛热
半夏生姜---小半夏汤。止呕
大黄枳实芍药---下肠中邪气污物
大枣---利水和百药

按:①心下辨。这本书中,心下心中出现的次数很多,疑义也很多。我曾经也花了很多时间来析疑,现在觉得没意思。最近我在看这本书的脉象,看来看去觉着这所有的脉象都是跟症状都是相联系的,你单纯就某个脉象就决定是某种病症,那是多么的不可靠啊。拿浮脉来说,它主外,也主风主虚主表,此外浮脉下还有浮紧浮滑浮数等等,你单纯的拿着这浮脉就断定是某某病,那是相当的不靠谱。当然,也不排除有人把这脉用的炉火纯青。
这心下也一样,如果你想把心下定位某个部位,不结合症状来分析,同样也是不靠谱的。现实中,也有。常听某些人心脏有毛病,他说是心口痛,这心口是老百姓的说法,通常是胃跟心脏不分的。你若把心脏当成胃,或者把胃当成心脏都是不靠谱的。
由此,我想到,读这本书,切忌将某个东西一刀切概念化。想用一种理论或者学说来通读这本书,是会把这书读死的。
②说实话,学了这么久,这大柴胡汤我从没自己用过。以前对这方子理解不够,有点肠胃上的不舒服,不是承气汤就是厚朴剂。今儿看来,这大黄枳实芍药就是一个轻剂的下药啊。
③我这本书所列的方子里没有大黄,但后面有说明。我觉得还是要加的,可能是版本或者印刷的错误,不辨。
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 楼主| 发表于 2012-12-5 17:19:01 | 显示全部楼层
104、伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,己而微利,此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
       柴胡二两十六銖 黄芩一两 人参一两 炙甘草一两 生姜一两 半夏二十铢 大枣四枚 芒硝二两
             水四升煮取二升去滓内芒硝更煮微沸分温再服不解更作。

读:这也是讲过经传变。103条讲心下急郁郁微烦,症状较轻;此日晡所发潮热己而微利,比103要重点儿。  轻症用大柴重症用小柴加芒硝。

伤寒十三日不解胸胁满而呕日晡所发潮热己而微利。这是一段,讲病症。胸胁满而呕是柴胡证,日晡所发潮热己而微利是阳明证。套用冯世伦老师长讲的六经辨病,就是少阳阳明合病。
日晡,是讲时辰,大约是下午3—4点。古人把一天24小时叫十二时辰,每一个时辰都有一个说法,从半夜十二点开始,分别叫夜半、鸡鸣、平旦、日出、食时、隅中、日中、日跌、晡时、日入、黄昏、入定。
日晡,正确的说法是晡时,前面加个日,是说每天这时辰。老爷子讲日晡所可能有误。晡时也是阳明胃经当令之时。
潮热,这里是阳明病的指征。所谓潮热是讲这发热就像潮水一样一阵一阵的,每天定时发热,而且这热也是一阵一阵的发。己而微利,有点拉肚子。

此本柴胡证下之以不得利今反利者知医以丸药下之此非其治也。又是一段。讲医生见这病人,大约除了柴胡证外还有点胃肠不舒服,于是就给他吃了丸药。古时这丸药就是下药,大约跟现在的感冒片一样流行。不管什么病,先给他吃二片再说。
此本柴胡证,所谓治病求本,本来是柴胡证,当用柴胡剂才是,却给吃了丸药。所以他讲,下之而不得利,用了丸药(下药)去下,病人还拉不出来。今反利者。大约是过了些时辰吧,反而得(微)利。知医以丸药下之此非其治也。这就有点像福尔摩斯的推理小说了,你看,病人来了,诉:胸胁满而呕,下午3-4点发潮热,还有点拉肚子,你能推断出病人用了下药了吗?我是不能的。照现在,我也就只能问问你吃了什么感冒药没有?绝对想不到吃下药。可见,此一时彼一时也。

潮热者实也先宜服小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。这是第三段,讲治法。先讲潮热者实也,这里隐含着一个里字,里实也。有些女同志更年期时常发潮热,你如果用柴胡加芒硝汤去治就坏事儿了。所以这潮热也分里和外,这是里。为什么?因为有点微利。91条有救表救里之说,在这里就应该先救表后救里。所以他讲,先宜服小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。
芒硝也是个下药。这里病人有微利,还是用下药。可见,好些药都有双向的作用。

此方就是小柴加芒硝。但是这量有点出入。
小柴胡汤,黄芩人参生姜都是三两,这里是一两。但是煎法不一样,小柴胡汤是取三升,这里是取二升;如果按照一两折合现在的9克来算,小柴胡汤就是9克,而这里却只有4.5克,不到5克,一两9克除以2。
炙甘草,小柴是二两,折合现在就是6克,这里是一两,5克。大枣,小柴是十二枚,除以三就是四枚;这里是四枚,除以二就是二枚。
柴胡和半夏,他都用铢。柴胡,小柴里是半斤,折合现在就是15克;这里是二两十六銖,一两等于二十四铢,十六銖就是一两的三分之二,也就是6克,加二两18克,等于24克,除以二12克。半夏,小柴是半升,这里是二十铢。大约占五分之四,也就是7克左右。小柴里的半夏,我都是按15克来用的。
芒硝,二两,也就是9克。
这方子,以芒硝为主。考其用意,先用了小柴,继而再用的话,就小其量,这里除了柴胡外,都是减半用量;其二,此方是以芒硝为主。

芒硝---苦寒,去五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。我觉得这芒硝是个好东西,其作用就像除茶壶里的水垢一样,能清除肠子中的污秽。可惜今人多不用。
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 楼主| 发表于 2012-12-5 17:20:51 | 显示全部楼层
这,越写越长了。汗~
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发表于 2016-1-19 06:36:58 | 显示全部楼层
秋缠:民间中医网有一个条文各家注释,方便手机阅读,你可以看看。

伤寒论条目及学习笔记 http://www.ngotcm.com/forum/thread-159571-1-1.html
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不想说不想说不过经方

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发表于 2016-2-10 13:20:51 | 显示全部楼层
写的真好,受教了,听君一席话胜读十年书啊
我啥都不想说了
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发表于 2016-12-21 09:40:48 | 显示全部楼层
希望大家能多发这种重读伤寒的感悟!
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