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[转载] 《赵洪钧医学真传》:一字真传

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发表于 2022-6-10 12:50:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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《赵洪钧医学真传》:一字真传


作者:赵洪钧

我殚精竭虑从医近50年,自觉最重要、最扼要、最能提纲挈领的心得只有一个字——“虚”。
也可以改为两个字,即“正夺”。
或者改为三个字,即“正气夺”。
或者按近世习惯说法,称作“虚证”或“不足之证”。
至此,诸位已经明白,“虚”字在这里是“正夺”、“正气夺”、 “虚证”或“正气不足”之意。
读书治学和临床经验都告诉我:病多虚证,人多虚人。
无论自中医看还是自西医看,不管病属内伤还是外感,包括内、外、妇、儿、五官等科,不必问患者是男女老幼,大略如此。
粗略估计,病以虚为主者在十之七八,兼有虚证且治疗中必须顾及者又有十之二三。
极言之:无病不虚!
听到这里,诸位很可能觉得闻所未闻、大惑不解而发问。
以下就诸位可能有的疑问设问设答。

问:中医传统理论中最简明的辨证纲领是“八纲”,怎么到先生这儿成了一纲呢?莫非其他七纲在各种疾病中出现的频率只有大约十之二三吗?
答:我对“八纲”的详细见解,请参看旧作《中西医结合二十讲》的第十讲“西医要引进八纲”。其中明言:“虚实寒热是最重要的中医病理概念”。又说: “寒热与虚实相比,以虚实更重要。虚实二者,以虚更重要。”
总之,虽然“虚”不能总揽八纲,但它远比其他纲领证多见且更重要是没有疑问的。

问:尊见有没有中医经典依据呢?
答:愚见有明白无误的、充分的经典依据。令人奇怪的是,据我所知,二千多年来没有人认真推敲、从而真正读懂这几句医家非常熟悉的经文。

问:哪几句经文呢?何以见得它们支持尊见呢?
答:学过中医者大概无人不知“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》)这句经文。其含义是明白无误的,即:人之所以得病(被邪凑或受邪),就是因为(正)气虚。得病之后,自然不会不虚了——据理言应该更虚,因为不好想象,病人会更加正气充实。
《内经》又说:“邪之所在,皆为不足”(《灵枢·口问》)。
这两句话的含义更清楚:受邪者皆虚或皆有不足。
如果把疾病理解为人体受了损害,疾病都有“虚”更理所当然。
经典还从正面肯定,不虚者不得病,说:“恬澹虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。(《素问·上古天真论》)“卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”(《灵枢·百病始生》)
遗憾的是,二千年来,没有人根据上述经文得出我这样的结论。

问:你是一看到上述经文就得出上述结论的吗?
答:大体如此。我年轻时读到“邪之所凑,其气必虚”,就想到:这不是说凡病人必虚吗?不过,那时不是很明确,也不很自信。因为,那时自己的理论知识和临床经验都比较少,不敢提出前人从来没有明确提出的见解。加之,对虚实涉及的逻辑问题不是很清楚,甚至潜意识地认为,虚实寒热出现的几率是均等的。于是,此前没有明确提出这个多数人初看很难接受的结论——尽管这不过是重复经典。
经过数十年的不断思索和实践,我终于确认,《内经》所说是正确的。二千年来,没有人像我这样强调虚的重要性,除了传统认识束缚和经验限制的因素之外,还有逻辑思维方面的因素。

问:逻辑思维方面的因素,是什么意思呢?
答:比如,诸位听到我说“无病不虚”,很可能认为这是在说:病只有虚证。也很可能认为,虚的同时不会存在实证、热证、寒证等。其实不是此意。虚证为主或兼有虚证者虽然最常见,却不等于其他证型非常少见。虚证可以和任何证并存,也可以出现在任何层次或部位。当然,虚证比其他证型出现的几率都高得多是肯定的。

问:为什么虚证和实证可以并存呢?
答:虚是对正气状态的判断,实是对邪气状态的判断。于是,二者并存的情况很常见。可以说,实证几乎都同时伴有正气夺,只不过当前以邪气盛为主要矛盾方面。
注意!这不等于说,绝大多数虚证也伴有邪气盛。

问:您的意思是说正气夺者不能伴有邪气盛吗?
答:不是。正气夺同时伴有邪气盛的情况也不是很少见。如肝硬化腹水、癌瘤消耗状态、慢性阻塞性肺气肿、肾功能衰竭等即是。于是,正气夺同时邪气盛者无不是危重、危急情况。又,伴随明显正夺的邪气盛,一般是有形之邪。除上面提到的肝硬化腹水、癌瘤之外,还有下面将提到的尿潴留和高年久病而便秘等。
其余有关八纲的逻辑分析,请参看附在旧作《伤寒论新解》中的“八纲辨证研究中的逻辑问题”。

问:生活常识能够帮助我们理解尊见吗?
答:支持愚见的生活常识大家太熟悉了。试看:
诸位一日三餐,说明诸位的身体一日三虚。
诸位每分钟要呼吸大约20次,说明诸位的身体每分钟约20虚。
诸位每天要睡眠8个小时左右,说明诸位的身体每天要花8个小时左右的睡眠补充精力(无疑属于正气)。
如果说把睡眠看作人体在进行补充有点勉强的话,每日多次进食水,每分钟20次左右的呼吸是人体在进行补充则毫无疑义。
需要补充,无疑是有了不足,也就是有了正气夺。
把睡眠看作补益不是我的创论。下面还会讨论这个问题。

问:可否就大家熟悉的典型实证,说明此类证也大多伴有正夺并且治疗中也可以、或者最好、或者必须兼顾正夺呢?
答:可。比如大承气汤证。此证固然是胃家有燥屎(还有热),而且用大承气攻下效佳。但须知,见此证大多是伤寒发病四五日之后。患者食少数日,加之多次发热汗出,必已有正夺。此所以伤寒家主张“下不厌迟”(按:即慎用攻下之义)且少用一下再下之法。即便一下,亦偶有出现意外者。故使用大承气有不少禁忌。如脉数、脉涩等,实际上都是顾忌正夺太甚。其余禁忌不一一具体说明。
当然,可以同时输液扶正,于是单用中医不能使用大承气汤的承气汤证(已是死症),大多不再属于禁忌。可见中西医结合必有更好的疗效。
尿潴留(中医称之为癃闭)也是这样。
潴留的尿固然是有形实邪因而必须除掉,但是,造成尿潴留的原因最多见的是虚。比如目前常见的西医说的前列腺增生肥大所致者,患者绝大多数是老年人,必然早有正夺。即便初始原因不是明显的正夺,一旦尿潴留,患者就减少或不能进食水,再加上坐卧不安、极其痛苦、无法入睡,时间稍长就会出现明显的正夺。于是,治疗时必须顾及正夺。比如,导尿的同时支持输液,就是古人没有的扶正手段。
再如肠梗阻,无疑大多数首先是实证。不去除梗阻的原因使肠管通畅,梗阻不可能好。但是,肠梗阻患者无疑都已经有了正夺。试想:不通畅的消化道怎么能正常进食并吸收呢?不能正常进食、消化、吸收的人,怎么能不虚呢?至于较严重的肠扭转,导致大量呕吐和肠管内大量渗出,发生休克,就已经是危及生命的正夺。这种情况下,当务之急是纠正休克——快速扶正。当然,为了避免大段肠管坏死,还必须尽快手术——一旦休克纠正、甚至还没有完全纠正——即纠正了严重的正夺,患者可以耐受手术,立即手术。

问:当代理论物理学支持尊见吗?
答:当代理论物理学家、诺贝尔奖获得者薛定谔(E.Schrodinger)提出:“生物赖负熵为生”或“生物以负熵为食”。然而熵增是宇宙的普遍规律。处在这个大环境中的生命,必然经常面临负熵不足——也就是中医说的“正夺”。试想,生命高度有序,智慧更是高度有序,熵增(即趋向无序)的宇宙中为什么会出现生命呢?为什么会进化出智慧呢?只能说:局部的、一定时间内的有序是可能的,但必须以其他地方的更大无序为代价。试想,人必须摄入食物获得能量,才能生存。这就要以动植物的死亡(熵增)为代价。万物生长靠太阳。动植物的有序是以太阳核反应的衰竭(熵增)或其他形式的熵增为代价。总之,人类这个居于食物链顶端的物种、这个有序度最高的物种,在对抗整个宇宙走向无序的过程中,必然总会感到不足。尽管生命和其中的顶尖物种人类,是自然进化出来的,但作为个体的人,必然不断地虚耗以致最后死亡。

问:当代医学不能很好地解释睡眠——即为什么人要花那么多时间睡觉。单单用躯干和四肢需要休息解释不通。说大脑需要休息似乎也勉强,特别是花那么多时间。把睡眠看作补益,可以得到当代理论物理学的支持吗?
答:可以。按照薛定谔的看法,维持或提高事物的有序度,要不断地消耗负熵。故秩序紊乱、不稳定,就是虚。睡眠就是人体中有序程度最高的中枢,又特别是其中的大脑皮层需要调整、恢复、稳定秩序。于是,睡眠就是人体在进行补益。
当然,从失眠会使人感到多么疲倦、劳累,乃至各器官功能紊乱或低下等,也能说明睡眠对人体是一种补益。
由此逆推,困倦就是正夺或虚的表现。
于是,失眠必然导致正气夺,睡眠就是人体在补充正气。

问:按中医的本意,“邪之所凑,其气必虚”的邪,指的似乎是外感病因。即常说的外感六淫。于是,内伤病不适于尊见的推理。可以这样说吗?
答:习惯上或常人心目中的邪气,确实多指外感之邪,即常说的六淫(按:实则四淫,请参看《中西医结合二十讲》第八讲)。不过,这不等于说我的推理不适用于内伤。
实际上,早在孔夫子时代,气就有了精神、情志和心理的含义。他说:“君子有三戒。少之时,血气未定,戒之在色;及其壮也,血气方刚,戒之在斗;及其老也,血气既衰,戒之在得。”(《论语·季氏》)”
其中的气,就是指精神、情志或心理。
所以,汉语早已把不利于健康的精神称作“歪风邪气”。比如,人们常说社会风气不好。某单位或团体内的气氛不正常。某人脾气乖戾等等。
总之,恶性情志或心理刺激也是邪气——和正气相对而且损害正气。我想诸位不难理解,每一次大怒、大惊恐、大悲、大忧思甚至大喜都导致机体高负荷、超负荷和内部紊乱。于是,情志过度,对机体会造成损害。
关于大喜也有害,可能需要略作解释。
比如体育竞赛夺冠、其他意外获大奖甚至博弈获胜等,虽然属于喜事,却是剧烈的精神刺激。参加者常常为了追求这种刺激。这样的刺激,同样使机体高负荷或超负荷。这就是为什么年老体弱者,常常不能耐受这样的喜事。
所以,我早就说过,内伤病本质上都是虚证。尽管对躁狂型精神病中西医都用峻法如大吐下、电休克、胰岛素休克、强镇静药等治疗,因而是按实证治,中医对此有气有余之说,但比较少见。实际上,这两种情况也已经有正夺,且终究会以正夺为主。

问:西医并无虚实之说,为什么自西医看也是病多虚证呢?
答:西医虽然不使用“虚”这个字眼儿,也没有虚实辨证的习惯,但是,它的许多病理概念和临床诊断都很清楚地表示正气不足或“正气夺”,也就是属于中医说的虚证。
旧作《中西医结合二十讲》中说过:“人体的一切组织受损、器官功能不全、营养物质不足和调控机制紊乱而见不足(洪钧按:必然会表现为不足)都属于‘虚’……虚证必然远较实证多见……虚证可分为:营养不良性虚证、器官衰竭性虚证和调节紊乱性虚证。”
有关详细论述,请参看旧作。以下略作举例说明。
广义的营养不良,如热量摄入不足、维生素缺乏、微量元素缺乏、贫血、低蛋白、低血糖等,无疑都是虚证。内环境紊乱,如脱水、低钠、低钾、酸中毒、碱中毒也都是虚证。缺氧,显然也是虚。各系统或器官的功能减退或衰竭,如呼吸衰竭、循环衰竭(休克和急慢性心功能不全)、肾功能衰竭、肝硬化、肺心病、甲状腺机能减退,更是严重的大虚无疑。一切血管病导致的全身或局部供血不足,如急慢性心、脑、肾、肺、四肢、肠系膜血管病等,首先属虚。目前危害国人乃至全人类最厉害的高血压病,本质上也是虚证——对此将结合临床实例在本节和本书“内科摘要”中进一步说明。目前常见的糖尿病,是虚证大概没有什么疑义。老年病基本上都是虚证,也是应有之义。他如前列腺肥大,虚也;免疫机能低下,虚也;性功能减退,虚也;结核病,虚也;老慢支,虚也。其实,凡慢性炎症,如慢性肠炎、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性胃炎、慢性尿道炎、慢性膀胱炎乃至慢性鼻炎、慢性结膜炎、慢性角膜炎、慢性泪囊炎等等一切慢性炎症,必因正夺较重所致。至于各种虚损,如大劳、大饥、久劳、久饥、妇女多产、久病失治、久立、久卧、久视乃至当今常见的椎间盘突出或椎管狭窄所致慢性腰腿痛、颈椎病等自然属虚。各种外伤,也无不虚字当先。妇女产后、各种外科手术后必然有虚。

问:以上自西医看虚证,颇有启发。这是否中医的本意呢?
答:显然是的。近著《赵洪钧临床带教答问》说过:“自西医看,所谓正气夺,一是机体的物质基础不足或受损;二是机体的机能(或功能)低下或受损。注意!二者居其一即属正气夺,二者并存(不少见)就更是虚。于是,西医说的一切营养不足或生命物质损失都是正气夺,一切内脏功能低下都是虚。即西医说的心、肝、脾、肺、肾、肠、胃、内分泌器官、脑和性器官等机能低下就都是正夺。贫血、低蛋白、低血钾、低血糖和一切生命物质丧失乃至一切营养不良属虚也毫无疑问。”

问:那么,是否把握住一个“虚”字,就无往而不利呢?
答:不能这样简单理解,因为它的意义是广泛而深远的。此说不仅在中医方面是空前的创论,而且同时从根本上提纲挈领地、融会贯通地结合了有关中西医理论。她不但吸纳了西医知识,把虚证深化、具体化,有助于更精确地认识虚证,治疗时针对性更强,而且特别有利于指导中西医结合治疗。总之,拙见不但集中西医两家之长,而且具有鲜明的独创性。
还有,把虚证概念引进西医也使西医受益。比如,认识到以上所说都是虚证,就会更重视西医的扶正,还会进而结合中医扶正,而不是像时下很多人那样一味祛邪或解决局部问题。总之,此说的理论和临床实践意义都是空前的。加之此说很容易把握,因而便于普及,其意义就更大了。

问:可否中西医结合地给虚证下一个比较准确的定义呢?
答:可以定义如下:
虚、正夺或正气夺指机体的物质基础和/或生理功能受到损害。这时在临床上就表现为虚证。
需说明,尽管机体的物质基础受损,必然损害生理机能,反之亦然,但还是同时从两个角度定义为好。因为在不少情况下,在现有检查手段范围内,一个方面的损害已很明显,另一方面的损害还可以是阴性。
另请注意,物质基础受损,不仅仅指贫血、维生素缺乏、热量摄入不足等这些微观构造的有序性受损,还包括机体的宏观有序性遭到破坏。最简单的如体表创口,关节脱位,较常见且典型的如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、腹主动脉瘤等——西医称之为形态异常或病理解剖变化——它们无不导致不同程度的功能障碍,即无不属虚。

问:按照尊见,“虚证”最常见,于是“补益”方药——包括西医扶正手段——应该最常用,是这样的吗?
答:是的,不但据理推应该如此,深研经典和著名医家的代表作也会得到这样的结论。

问:请举例说明。
答:先以《伤寒论》为例。伤寒第一方为桂枝汤。此方就是以温补为用的。可见仲景治外感首重温补。我曾经新解桂枝汤的功用为“补中益气”,于是,补中益气法就是伤寒第一法。补中暗含甘温,故补中益气法实际上是温补法。再统计《伤寒论》诸方,桂枝汤类方计19方。桂枝在伤寒113方中出现43方次,出现的频率仅次于甘草(70方次),足见仲景更多用温补,也就是更重视虚证(和寒证)。
联想到甘草首先也应该归入补益药,则仲景更重视补益无疑。
吴瑭著《温病条辨》,至今奉为温病经典。此书的第一方也是桂枝汤,足见温病家也把补虚放在第一位。
至于由李杲开先河的脾胃派,主张“脾胃内伤,百病由生”,就是认为最常见的病因是脾胃不足。他创制的甘温除热、特别是补中益气汤影响深远。
继李杲而起的温补学派,如他的弟子王好古、罗天益等都遵循他的思想多用温补。明代的薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓乃至李时珍等,也无不提倡温阳补虚。
创制补阳还五汤的王清任,那样重用黄芪,也是重视大虚。
温补思想对临床各科及众多医家产生了深远影响,成为明清医学主要流派。如李士材之学一传沈朗仲、马元仪,再传尤在泾,均系一代名医。又如清初之张璐,论杂病每取法于薛立斋、赵养葵、张景岳诸家方论。他如高鼓峰、吕留良、董废翁等医家都不同程度地继承和发展了温补学派的学术思想。
简言之,到了清末,重视虚证,因而多用温补已经是多数著名医家的共识。当然,还没有到我这么重视虚证的程度。

问:西医也有补益法吗?
答:显然有的。如缺铁性贫血补铁;巨幼红贫血补充维生素B12;低蛋白静脉输入白蛋白;严重贫血或大出血后输血;低血糖时给糖;低钠时补钠;低钾时补钾;脱水时补水;还有补充微量元素、各种维生素等等,就是西医的补益或扶正法。不过,目前最常用、也最典型的西医补益法是输液、静脉营养和输血等。有关详细拙见,请参看旧作《医学中西结合录》中的“输液要点”。本书的“两字真传”中也将提及。
简言之,到西医那里一看,几乎个个病人在输液,就知道这一补益手段使用多么广泛了。当然,输液涉及的理论问题比较复杂,时下的医生们对这种补益法用得是否恰当是另一回事。有兴趣的同道,最好参看旧作《医学中西结合录》和《赵洪钧临床带教答问》中都有的“输液要点”。

问:可否结合临床说明尊见呢?
答:请参看以下典型病案。







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发表于 2022-6-10 18:54:58 | 显示全部楼层
本帖最后由 汤一笑 于 2022-6-10 19:43 编辑

这是赵先生学术的几大看点之一。
早期赵也在本论坛呆过的(没用本名),后来主要在中国中医药网活动。
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发表于 2022-6-10 23:23:45 来自手机发布 | 显示全部楼层
这文章其感觉就像刻意提出扶阳派,滋阴派那种标新立异的感觉。说到底,不过是一种不同的语言表达方式,没有什么太特殊的地方。
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发表于 2022-6-10 23:50:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 汤一笑 于 2022-6-11 00:50 编辑

不是的,赵洪钧此说的基础其实是基于现代生理学理论,其无病不虚之说可视为“实理”,不是阳虚阴虚之类“虚说”,他也确实是用于指导临床的,后面还有四字纲领虚实寒热,虚字也是最重要的,此文章后面很多医案没转。

其临床的首要判断:纯正夺?正夺为主?(扶正为主)邪盛为主?(去邪为先)正邪相持?(扶正+去邪)


这显然与传统一般入手先辨阴阳的视角是不同。
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发表于 2022-6-11 00:00:14 | 显示全部楼层
本帖最后由 汤一笑 于 2022-6-11 00:02 编辑

一字真传(虚)  两字心法(正邪)  三字撮要(病证治)  四字纲领(虚实寒热) 五字示范(中西医结合)  六字宝典(脏腑证治纲要)  七字秘诀(心病还需心来医) 八字至嘱(切忌滥用抗菌西药) 九字箴言(滥用皮质素贻害无穷)
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发表于 2022-6-11 21:11:13 | 显示全部楼层
仲景爺三陰三陽以分病,伤寒中風以別虛實,何以唯“虚”一字可概?
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发表于 2022-6-12 11:30:30 | 显示全部楼层
洪钧医案——输液和中药少一样也不行

村民赵某之母,79岁,2007年12月11日请出诊。
自西医看,患者的病就是慢性胃炎。自中医看是脾胃气滞并气虚。患者年轻时就有此病,年纪大了更加容易发作且不容易好。每稍微不如意、或感冒、或劳累、或饮食不很注意、或天气骤变都可以犯病。每犯病也不是很痛苦——就是上腹胀满、烧心、无食欲等。自然精神、体力都会越来越差。勉强吃点东西,就在心下沉甸甸地不下,下去不久小肚子就憋胀不适(胃内没有消化好的食物,到了小肠,那里就受不了)。近10多年来我给她治了至少二十次,家属和她本人都相信,若非找我方便,人10年前就死了。“输液和中药少一样也不行”就是患者和家属说的。因为中间曾经找过别人输液,结果还是要再找我吃中药。也有多次先找我吃中药——偶有好的,但多数情况下还是要我同时输液才能好。
她有3子2女,都算孝顺,但患者对大女儿最满意,故每年冬天都去那里住。这次住了一个多月,昨天(10日)旧病复发不得不回家——不敢在外村治。去大女儿家之前约1个月,刚犯过一次,也是大体如下处理治好的。
今天的病情如下:
患者极消瘦,精神淡漠,面色可。脉弱,舌苔灰黄略厚腻。因为居室太冷,此前多次检查过心肺、腹部和血压,这次没有检查。处理如下:
陈皮15茯苓10半夏8川朴5乌药5川芎8香附8桂枝15党参8三仙各10。
患者备有多酶片、甲氰咪胍、食母生,照常服用。
另加用大黄苏打片2片日2次。舌苔褪去大半或出现稀便即停用。
输液:(1)盐水500ml+50%葡萄糖60ml+氯化钾0.6g+维生素C1g(2)10%葡萄糖1000ml~1500ml+氯化钾2~2.5g+维生素C2~3g。
注意:停止输液前20分钟,减慢速度或口服糖水半杯,以免突然停用高浓度的葡萄糖而出现低血糖反应。
类似患者,我大体都是这样输液。从来没有给过脂肪乳和人血蛋白。
按:中医的治则就是理气、燥湿、消导、健脾。前人治此类证,一般要用上小量的栀子、或连翘、或黄连。我则代以大黄苏打。注意,舌象虽然似有热,一定不要重用苦寒。特别是如此高年、体弱,宁可偏热,不要偏寒。至于是否用党参、白术,临时斟酌,但不可用大量是肯定的。
老年或久病体弱、特别是老年又久病体弱者,恢复食欲(中医称之为醒胃)常常需要很长时间。不用中药更慢。理气、芳香化湿、燥湿化痰和健脾都是为了恢复食欲。80岁左右的类似患者,大概需要10天才能逐渐恢复。这时一定要耐心治——不要冒进。如果冒进——苦寒泻下导致腹泻,常常不可收拾。
不知道这样治算不算中西结合。
其实,在我看来输液也是中医完全可以认同的:病人不能吃饭,就给他往经脉里直接输入水、盐和谷气(葡萄糖)。
否则只有一方不能解决问题时,就束手无策了。
古人治热病,有“饿不死的伤寒”之说。
但长期不能进食会死人,又是弱智者的常识。
故我还是更倾向于李东垣的看法:脾胃乃后天之本,而重视保护胃气。
我相信,没有输液手段时,保护食欲更重要。

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古时热病所以死人最多,个人以为,最主要的就是没有输液,抗生素反而次之。

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引用第1楼圣求子于2007-12-12 21:00发表的  :
古时热病所以死人最多,个人以为,最主要的就是没有输液,抗生素反而次之。

经验之谈。恰当输液很多时候是其他手段不能代替的。抗菌素对目前的热病确实不很重要了。
但不能说从来都是这样。比如结核病、肠伤寒和猩红热等没有抗菌素时死亡率就很高。疟疾也是看作广义的热病,没有高效抗疟药时也有不少迁延不愈的。恶性疟疾更是死亡率很高。请看旧贴“杨则民论疟疾”。
盖治病不是为了什么信仰,病人要的是疗效。你有什么办法给他治好——最好再经济简便,就是好医生。
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发表于 2022-6-15 19:40:58 来自手机发布 | 显示全部楼层
本帖最后由 汤一笑 于 2022-6-15 19:44 编辑

今日刚看到邢斌《外感热病早中期能否普遍应用扶正法》一文,意思近似。认为可以,不必等患者出现明显虚象再用。
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出自邢斌巜半日临证半日读书》二集
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邢斌:外感热病早中期能否普遍应用扶正法

今天我想提出一个问题,请大家一起讨论一起检验。那就是:外感热病早中期应用扶正法是不是会加速病情的痊愈,而不是相反。

这个问题,盘旋在我心里已经好久了,至少20年了。在大学读书时我就思考过,以后随着阅读的不断深入,思考也在断断续续地进行着。昨天读到刘宁医师对新型冠状病毒肺炎的实践与思考,促使我进一步思考。刘医生谈的是新型冠状病毒肺炎的治疗,我思考的是他的经验与观点是仅仅适用于这一种外感热病的,还是具有普遍意义,其他的外感热病是不是也普遍适用呢?今天我把自己的想法告诉大家。请大家也想一想,今后可以在临床中实践,用实践来检验它。

但因为时间仓促,我这里仅仅写一个简要的文本,等以后有时间再慢慢完善它。

一、这个问题讨论的范围

外感热病的后期,患者往往表现出虚象,甚至有亡阴亡阳的可能,这时用扶正的治法,甚至救阴、回阳,这是不待说的。

外感热病的早期、中期,如果患者出现了虚象,或者有的患者本身就是虚人,是虚人的基础上发生外感热病,这两种虚实夹杂的情况,用扶正与祛邪同用,应该也是完全可以理解的,不需要多讨论。

那么,我要讨论的是什么呢?

我要讨论的是:外感热病的早期、中期,扶正法是不是可以作为一种常规而应用于所有患者身上?就像太阳病要表散,阳明病要清热,卫分证要清透,气分证要泻火,这些是治疗的常规方法,那么扶正法可不可能也成为一种常规方法呢?

二 我的问题意识

20多年前我怎么会思考这样的问题?现在要我清晰地回忆已经有点困难了。大概是由于我对“闭门留寇”这一中医的说法有怀疑。当时我们学人参败毒散,此方治“伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,风痰头痛,呕哕寒热”,《局方》的描述里是没有虚的一面的,何以用人参?这与“闭门留寇”的说法相矛盾,现实里中医师们大多在患者感冒时也都不用补益药,老百姓也有这样的认识。这样的做法究竟对不对?

三 我的初步看法

这一问题虽盘旋在我脑海多年,但也没有彻彻底底地从源到流地做一番查考,自己也没有认真地去实践一下。今天我把后来陆陆续续看到想到的一点东西写出来,供大家讨论。(有些东西虽曾看到想到,但由于没有及时记录下来,可能又忘掉了,所以我说本文只是一个初步的东西,以后还要完善。)

(一)理论的依据

内经“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,这两句话人人都知道。毫无疑问,这两句话是很有道理的,若你是真的认同,那必然会得出这样的结论:凡外感热病患者必虚,或必有虚的地方。但临床实际的诊病模式,是辨证的。辨证的话,确实很多患者没有显示出虚的征象来。那应该如何理解这个问题呢?我的看法是,表现出虚的征象固然是虚,没有表现出虚的征象的,也存在虚,只是没有明显到我们能容易识别的地步。

(二)方药的依据

刚才是从理论上来探讨,这里从方药的角度反过来看。《伤寒论》论太阳、阳明、少阳,可以说是外感热病的早期、中期阶段。太阳病的主方麻黄汤、桂枝汤,都有扶正的成分。桂枝汤就不用说了,本身就是治疗表虚的。麻黄汤呢?一般人都认为它是外散风寒的峻剂。其实,麻黄汤一共四味药,桂枝、甘草既是祛邪药也都是补益药。桂枝,在汉代其实用的是肉桂,肉桂当然能温补脾肾,甘草能补益脾气。过去说麻黄得桂枝所以才能发汗,其实在我看来,麻黄汤的配伍是很高明的,发散风寒中也蕴藏了扶助人体正气的作用。(详见《伤寒论求真(上)》,我不详细展开。)

阳明病的主方之一白虎汤,一共四味药,扶正的成分其实有三味,知母能清热也能滋阴,甘草、粳米都是扶正的。而且,其实白虎加人参汤在《伤寒论》中出现的频率要超过白虎汤。张锡纯先生说:“愚平生治寒温实热,用白虎加人参汤时,恒多于用白虎汤时。”又说:“当用白虎汤时,皆宜加人参,此立脚于不败之地,战则必胜之师也。”

少阳病的主方是小柴胡汤,大家都知道小柴胡汤中有人参、大枣、生姜、甘草,这些药物都是补益的。

所以我认为《伤寒论》从方药来看,太阳、阳明、少阳,都重视扶正。(三阴病自然不必说了。)

后世医家的方剂,前面说过,人参败毒散治伤寒时气,人参就是扶正的药物。

从方药角度看问题,是一种反过来推导的方法。

(三)某些临床医生的实践的依据

前面都是从理论与逻辑来讨论问题,这里从实践来看。

上海嘉定叶治范医师报道,1957年春季流感流行,他以桂枝汤加黄芪,适当加减,治疗95例,效果良好且迅速。上海中医学院贾福华先生1965年底在嘉定人民医院带学生实习时,见叶氏“用黄芪桂枝汤治疗感冒发烧,可以不分风寒与风热,疗效可靠”,因而也一再在临床上应用。(请参看《伤寒论求真(上)》)桂枝汤加黄芪治流感,黄芪桂枝汤治感冒,这当然是扶正法,而且这不仅仅是外感热病早中期用扶正法的问题了,这是一个很好的例子。

罗道揆先生治疗多种急症、危重症,都喜用参类。这里面就有外感热病的早、中期的。如高热一节,4例属外感热病,均用红参或白参。急惊风一节,一共1个案例,用的是西洋参。重症肺炎一节5例与小儿肺炎猝死症一节1例,均用红参,但因为大多数有休克表现,或者是明显的虚象,这6例不属于我要讨论的范围。流行感冒一节1例,用北沙参。麻疹一节2例、流行性腮腺炎一节1例,未用扶正法。乙脑一节后遗症数例不计,单看急性期,卫分证(轻型)、气营证(中型),未用扶正法,气营证(重型)与营血证(极重型)均有生晒参或红参。流行性出血热一节,提出发热期“加入生脉散预防休克”,一共1个案例,用的是犀角地黄汤加红参等。流脑一节1例,用犀角地黄汤、化斑汤加西洋参。急性化脓性脑脊髓膜炎一节2例,一用龙胆泻肝汤加红参,一是清瘟败毒饮加西洋参。颜面丹毒一节1例,用普济消毒饮加红参。肠伤寒一节2例,或用黄芪、生晒参,或用党参、太子参。暑症一节,有1例与之前案例是重复的,有2例是上感,均有红参或生晒参。

肠伤寒(类似中医的“湿温”),民国时期祝味菊先生善用麻黄、桂枝治疗,并经常用附子,取得很好效果,以至于吸引了陈苏生先生跟其学习。陈先生当时有三位亲戚都患肠伤寒,且经当时名医诊治而死亡,而陈先生当时也已经有些名望了。祝氏的经验也为儿科名医徐小圃先生接受,当时在沪的江西杨志一先生的儿子患湿温,经徐氏治愈,之后也屡用附子等温阳药治愈湿温。祝氏还影响了马云翔先生。马氏自己患湿温,久治无效,加用附子后获愈,后用于其他患者也取得很好效果。拙编《危症难病倚附子》对上述名家经验均有收录,此外还有陈树人、林家坤先生类似经验,详见该书。

江西万友生先生之母1943年患湿温,请一名医治疗而告不治,当时万老已考虑是不是要用补益之法。1944年万氏治一患者,湿温久热不退,一日忽然蜷卧不语,久不清醒,毅然投补中益气汤,患者深深入睡,醒来自云:我病好了。万氏1955年发表的《湿温六例的初步分析》,5例用了西洋参或石柱参、党参、黄芪(其中一例可能就是1944年那位患者)。虽然万氏说要有指征才能用这些补益药,但何以之前的名医识别不了用补益法的指征呢?还是被清规戒律束缚了吧!

最后要说的是刘宁医师在这次疫情中提倡扶正法,以人参、黄芪为君,补中益气汤为主,又分阴盛阳虚、阳亢阴虚、平人三类进行加减组方。全程,包括早期、中期,都用扶正。这是刘医师治疗方案的特色。但我不知道,患者的具体表现如何,确实是所有患者早期、中期就都有虚象,还是纯粹根据理论的推导,而采用扶正法的。弄清楚这一点非常重要。但请注意,我并不认为纯根据辨证用药就是对的,也并不认为纯根据理论用药就是错的,一切应以临床实践的最终效果为判断的标准。

(顺便一提,说本次疫情是内伤,不是外感,我有点不太赞同。但这个问题错在李东垣上,不能因为正虚要用补益而把这类传染性疾病说成内伤。)

综上所述,我认为外感热病早期、中期就应用扶正法,而不必等患者有明显的虚象再用,可能不仅不会“闭门留寇”,反而会加速病情的痊愈。

这是一个初稿,供大家参考、讨论、实践。最后一切以临床实际效果为评判的依据。

另外,昨天我与高我一届的老同学孙士清医师讨论时,他提出:外感热病初期表现为白细胞下降的属病毒感染的,可以尝试用补气药;如果白细胞升高属细菌感染的,可能会加重。经他同意,把他的猜想也公布出来,给大家参考。

最后向刘宁医师致敬!感谢他奋战在武汉临床第一线,并向我们提供了他的思路与经验,这非常宝贵,这也促使了我的思考!
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