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寻求

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发表于 2019-6-11 10:58:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女,77岁,颈痛、头晕,头皮痛,双膝痛(骨关节炎),下肢无力,左膝肿胀(半月板囊肿),双小腿疼痛(腰椎管狭窄),下肢静脉曲张,口苦,咽干,不大喝水,咳嗽无痰、咽部异物感,右肋部叩痛,怕冷,喜饮热水、汗少、小便略黄,次数稍多、大便正常。苔黄腻、脉浮、滑数无力。
给予桂枝茯苓丸+柴朴汤加减无明显效果,先后用桂枝芍药知母汤、四妙散、五苓散等均效果不明显,请各位老师指点迷津!谢谢





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胡必江

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发表于 2019-6-11 11:42:32 | 显示全部楼层
试一试:小柴胡合桂枝茯苓丸合芍药甘草汤加木瓜川牛夕
处方: 柴胡20g黄芩10g半夏12g党参12g生姜12g大枣10g
桂枝15g茯苓20g桃仁15g丹皮15g赤芍25g白芍30g木瓜15g川牛夕15g
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发表于 2019-6-11 11:49:07 来自手机发布 | 显示全部楼层
我觉得可换个思路~
主抓她这头,项疼,脉浮,太阳表证在;口苦咽干,胁痛少阳柴胡剂具。搞定这个没准其它的证随之而解~个人浅见
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 楼主 发表于 2019-6-11 11:57:30 | 显示全部楼层

RE: 寻求

胡必江 发表于 2019-6-11 11:42
试一试:小柴胡合桂枝茯苓丸合芍药甘草汤加木瓜川牛夕
处方: 柴胡20g黄芩10g半夏12g党参12g生姜12g大枣10g ...

谢谢指点,有机会可以试试
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 楼主 发表于 2019-6-11 12:02:46 | 显示全部楼层

RE: 寻求

nitou 发表于 2019-6-11 11:49
我觉得可换个思路~
主抓她这头,项疼,脉浮,太阳表证在;口苦咽干,胁痛少阳柴胡剂具。搞定这个没准其它 ...

谢谢,第一个方桂枝茯苓丸+柴朴汤其实已经包含柴胡桂枝汤的架构了
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发表于 2019-6-11 20:42:55 来自手机发布 | 显示全部楼层
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发表于 2019-6-11 20:44:20 来自手机发布 | 显示全部楼层
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 楼主 发表于 2019-6-12 10:02:28 | 显示全部楼层

RE: 寻求

孙显金 发表于 2019-6-11 20:42
先试用麦门冬汤解决咳嗽等

谢谢你的建议。
目前分析:患者从六经辩证看有少阳证,有太阳证。主要考虑柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤,另患者有肝肾虚,有湿热、有血瘀等症状,兼顾补肾的话柴胡桂枝干姜汤中有牡蛎,可能更合适,“病虚而多热者宜用牡蛎”。胡希恕大师对疼痛的治疗中提到用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗虚性疼痛,当归芍药散与桂枝茯苓丸同为活血剂,但当归芍药散适合虚证,桂枝茯苓丸适合实证,且当归芍药散祛湿作用更强。所以目前考虑使用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
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发表于 2019-6-13 16:20:02 | 显示全部楼层
本帖最后由 高山 于 2019-6-13 16:22 编辑

杂病,相当的杂,非一般医生所能把握。

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发表于 2019-6-13 17:08:20 | 显示全部楼层
我同意柴桂干姜汤合当归芍药散,楼主记得反馈结果啊
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 楼主 发表于 2019-6-17 09:34:58 | 显示全部楼层

RE: 寻求

愿为良医。 发表于 2019-6-13 17:08
我同意柴桂干姜汤合当归芍药散,楼主记得反馈结果啊

患者服用3剂无明显效果,并诉头晕加重,然后又加上温胆汤清湿热服用2剂,结果病人诉大便次数增多,老想上厕所,终止内服中药治疗。不过,用清热除湿中药外敷膝关节,有一定效果,继续观察中。

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发表于 2019-6-17 10:50:27 | 显示全部楼层
本帖最后由 平人求本 于 2019-6-17 10:53 编辑

只看症状不看脉,无力里虚,还用柴胡升
乌梅丸证,酌情加瓜蒌丹参之类

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 楼主 发表于 2019-6-17 15:10:31 | 显示全部楼层

RE: 寻求

本帖最后由 13438883602 于 2019-6-17 16:56 编辑
平人求本 发表于 2019-6-17 10:50
只看症状不看脉,无力里虚,还用柴胡升
乌梅丸证,酌情加瓜蒌丹参之类

怎么去区别上热下寒?这个时候,还是抓主症。比如一个以久利为主症的厥阴病,那么首先考虑是乌梅丸方证,如果是以一个妇人少腹寒为主症的,首先考虑温经汤方证,当然如果一个上有口干口苦,下有便溏或便干的时候,需要考虑柴胡桂枝干姜汤方证了。
---------------------------------
这是网上的一个看法,我觉得有些道理,转一下。
我也遇到过一个典型的上热下寒病人,男性,60多岁,有脑梗,有帕金森病,肢体抖动严重,不能行走,上半身热,头部热感非常明显,口干,口苦,咳嗽,咽喉至胃部严重烧灼感,腰以下冷感严重,自诉从肠子里冷出来,下肢肌肤甲错。患者自诉吃中药时用了热药则上半身热得受不了,一用寒药则严重泄泻,所以比较抗拒中药,经沟通同意后才决定试一试,当时开的是柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤+石膏、附子,患者服用后没有不适,且症状明显缓解,后来隔了几个月症状反复还专程跑来开药。这个方子其实就包含柴胡桂枝干姜汤,当时其实也考虑过乌梅丸,但最后考虑柴胡证特别明显而选择了柴胡剂。

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发表于 2019-6-17 16:33:16 | 显示全部楼层

RE: 寻求

13438883602 发表于 2019-6-17 09:34
患者服用3剂无明显效果,并诉头晕加重,然后又加上温胆汤清湿热服用2剂,结果病人诉大便次数增多,老想上 ...

我有个问题,为什么病人口苦咽干却饮水不多?
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 楼主 发表于 2019-6-17 16:42:49 | 显示全部楼层

RE: 寻求

本帖最后由 13438883602 于 2019-6-17 16:46 编辑
愿为良医。 发表于 2019-6-17 16:33
我有个问题,为什么病人口苦咽干却饮水不多?

五苓散证就有口渴而不欲饮。解释是说水液代谢出问题,代谢水出不去,机体缺水所以口渴,但体内蓄水,所以又不想喝水。但这个病人也用了五苓散,没作用。


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发表于 2019-6-17 17:05:04 | 显示全部楼层

RE: 寻求

13438883602 发表于 2019-6-17 16:42
五苓散证就有口渴而不欲饮。解释是说水液代谢出问题,代谢水出不去,机体缺水所以口渴,但体内蓄水,所以 ...

那可能柴桂干姜汤确实不行,柴桂干姜汤的病人是想喝水的。我还是认为少阳病,可以试试柴胡龙骨牡蛎汤。
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发表于 2019-6-17 19:50:45 | 显示全部楼层

RE: 寻求

本帖最后由 平人求本 于 2019-6-17 20:10 编辑
13438883602 发表于 2019-6-17 15:10
怎么去区别上热下寒?这个时候,还是抓主症。比如一个以久利为主症的厥阴病,那么首先考虑是乌梅丸方证, ...

我把诀窍点给你,你却视而不见。
仅从症状上有时很难区分,套方就蒙呗。胡老讲方证,从来沒说不要脉,其医案脉象明确。各派到了徒子徒孙总是走样。
有本书叫神奇的中医八大名方,其中介绍乌梅丸的一百多病例,你去看看,各种寒热表现,有口渴口苦也有不渴的,有尿黄尿清,便溏便秘,....,该怎么抓主症套方



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 楼主 发表于 2019-6-18 11:54:13 | 显示全部楼层

RE: 寻求

本帖最后由 13438883602 于 2019-6-18 12:02 编辑
平人求本 发表于 2019-6-17 19:50
我把诀窍点给你,你却视而不见。
仅从症状上有时很难区分,套方就蒙呗。胡老讲方证,从来沒说不要脉,其医 ...

决不是对你的观点视而不见,你说的无力里虚不能用柴胡升,我也在思考,从脉象来说柴胡剂应该弦细,脉无力说明脉管纵向张力不够,自然就不够弦。从这点来说确实不符合柴胡剂的脉象。这应该是一个需要重视的地方。同时我也在想,我们临床选方到底要按那个金标准?什么时候舍证从脉,什么时候舍脉从证?实际操作中方证对应的方法大多数情况确实效果比较好,就如我上次回复中提到的那个上寒下热的病人,我没写脉象,但我记得那脉象决不是弦细,患者咳嗽痰多,脉象是滑脉,偏大,有力但脉管略偏软,但用柴胡剂合半夏厚朴汤却收到了比较好的效果,所以应用柴胡剂的标准到底是什么?有很多值得讨论的地方。如病人柴胡证出来了,脉象本应是弦细,但在兼有其他方证的情况下,脉象是否会由弦细而变为其他状态,就如前面提到的那个病人,因兼有半夏厚朴汤证,脉象也就变成滑脉了。
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发表于 2019-6-18 16:48:16 | 显示全部楼层
病人胖瘦程度如何?有没有可能患者没有少阳病,口苦是阳明证,身痛汗少是麻黄证,太阳阳明合病?如果柴胡剂无效可能需要换个思路。至于乌梅丸临床4证,腹痛,干呕,肢冷,烦躁,一证没有,仅凭脉象开这种大寒大热的方子需要慎重。
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 楼主 发表于 2019-6-20 09:07:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 13438883602 于 2019-6-20 09:09 编辑

脉象滑数,不是紧脉,也不是少阴病的沉细脉,虽无汗,但小便次数稍多,用麻黄剂也不太合适。
现在反思前面用柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤,为什么会头晕加重,应该是有湿热,湿热是不能用桂枝汤的。所以还是应该先清湿热。

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发表于 2019-6-20 11:18:24 | 显示全部楼层

RE: 寻求

本帖最后由 平人求本 于 2019-6-20 11:32 编辑
13438883602 发表于 2019-6-18 11:54
决不是对你的观点视而不见,你说的无力里虚不能用柴胡升,我也在思考,从脉象来说柴胡剂应该弦细,脉无力 ...

再扯几句:
1.大部分情况下脉证都相应,指的是阳证见阳脉,阴证见阴脉,就是脉证首重虚实。你举的例子 脉象是滑脉,偏大,有力但脉管略偏软,这是实证的脉,所以应该用治实证的方,柴胡龙牡,半夏厚朴都治实证,你沒用错,何疑之有?
2某证现某脉,只是最有可能现此脉,并不是一定见此脉,《伤寒论方证证治准绳》统计了经方医案脉症舌,小柴胡有超过1/5不见弦脉。
3有相当部分的所谓脉证不符,只是对脉没有足够细致的描述,若按三部九候细讲,多无所遁形。曾见一医案鼻炎弦滑有力,用大剂附子治愈,惑而询之,云左尺重按无力为附子指征。
4方证不要搞成方症,证应包括症和脉,方症看起来方便,有时甚至有奇效,但天花板太低,真想在中医有所作为,只能作为一个补充。
5确有不见四大主症的乌梅丸案,消渴案,也许人忘记写了
6方子本身无所谓猛不猛,开错了都猛


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 楼主 发表于 2019-6-20 13:25:02 | 显示全部楼层

RE: 寻求

平人求本 发表于 2019-6-20 11:18
再扯几句:
1.大部分情况下脉证都相应,指的是阳证见阳脉,阴证见阴脉,就是脉证首重虚实。你举的例子 脉 ...

谢谢你的回复,我对于脉象的把握,精细之处确实有很多不足。这个病人,我也意识到脉象有虚,但在治疗顺序上可能有问题,前段时间看过一篇文章,提到对于有湿热有虚的情况,应先清湿热,再补虚,如两者同时进行则湿热难以去除。
至于乌梅丸证,争论也极多,刘保和老师就说过,乌梅丸应用很广,但应用指针难以把握,伤寒论中提到的几点太过局限,后世医家应用乌梅丸肯定不仅仅是依据那几点,问题在于如何找到这个应用指针。
至于说方证对应天花板太低,这个我不认同,我们说方证对应不是说不看脉,脉也是一个证,是方证的组成部分,也不是说不分析表里寒热虚实,关键是分析的结果还是要落到方证上来。关键还是在于这个方证的总结是否精准,同样是附子,各家对附子证的总结都不一样,但不管怎样,自己处方时心目中必须有一个指针,不然你不敢用,至于这个指针是否正确,那是要经过实际检验才行。用了不行,那就要找原因,是望闻问切不清楚,还是指针有问题,如果是指针有问题,就需要不断修正完善,是需要加入其它条件补充还是将原有的指针细化,总之必须是有迹可寻,越直白清晰容易把握越好。如果只是一次又一次的辩证,但不对方证进行总结,那又怎么进步呢?事实上不管你承不承认,一个方子你用得越多,你就越清楚什么时候该用他,因为你在无形中对这个方子的方证把握得越来越精准。
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