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[其他] 《金匮》病脉证治之哲理性

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发表于 2018-12-29 07:05:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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《金匮要略》曰:“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”胸痹,胸满,胁下逆抢心者,此为心脾俱实,枳实薤白桂枝汤主之;若不瘥,则为心实脾虚,桂枝人参汤主之。
“胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。”胸痹,短气,胸中气息阻塞,无可奈何,此为脾虚水停胸中,茯苓杏仁甘草汤主之;若不瘥,则为脾实,桔皮枳实生姜汤主之。
“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”短气有微饮,小便不利者,此为肾气实,苓桂术甘汤主之;若不瘥,则为肾气虚,肾气丸主之。
“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”病溢饮者,此为实,大青龙汤主之;若不瘥,则为虚实夹杂,小青龙汤主之。
“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,此为肺实脾虚,越婢加术汤主之;若不瘥,则为肺脾两实,甘草麻黄汤主之。

引申义:
“风水恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”假如一身悉肿,脉沉,不汗出,则为少阴病,麻黄附子甘草汤主之。即“水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水,虚胀者为气。水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子甘草汤。浮者,宜杏子汤。”杏子汤,法当为麻黄杏子甘草汤,即为越婢汤方根。越婢汤加桂枝杏仁,即为大青龙汤。可见越婢汤证比大青龙汤证之阳邪要轻一些。越婢汤证之阳邪轻一些的表现,应为没有身疼重,因为大青龙汤证有身疼重。
又如《伤寒论》92条:“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”此条“病发热、头痛”,省略了身体疼痛,脉反沉者,可与桂枝麻黄各半汤加附子,若不瘥,身体疼痛,则为里虚,可与四逆汤。
再如《伤寒论》100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”伤寒阳脉涩,为寸脉实而涩,此为卫气实;阴脉弦为尺脉弦,此为荣气虚。阳脉涩则卫气不能入营,阴脉弦则腹中筋脉挛急,故曰法当腹中急痛。此腹中急痛为什么不先与小柴胡汤?因为腹中痛不是柴胡汤证常见病位,而是小建中汤证常见病位,如《金匮要略》曰:“虚劳里急……腹中痛……小建中汤主之。”“妇人腹中痛,小建中汤主之。”柴胡汤证腹中痛者,常与柴胡证并见,此条没有柴胡证,故不先与小柴胡汤。小建中汤证为荣虚卫实,与小建中汤,若不瘥,则为脾虚肝实,小柴胡汤主之。这就是“观其脉证,知犯何逆,以法治之。”

凡为学科,都富有哲理性,或曰逻辑性。中医学科就是哲理性、逻辑性很强的学科。

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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2018-12-29 19:01:09 | 显示全部楼层

  谢谢李师详解,学习了。

  中医经典言简意赅,一字一句都有真义,没有深厚的理论基础和丰富的实践经验难以准确领悟。
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蒙生

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发表于 2018-12-29 21:26:07 来自手机发布 | 显示全部楼层
看李师的文章常有心服口服和茅塞顿开之感,但感觉经方不仅六经八纲辨证,还常要气血和脏腑辯证,这么复杂的辫证,让后学望而生畏,倒底要撑握那些基夲知识才能学到较实用的辨证呢,望李师指点
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 楼主| 发表于 2018-12-30 08:52:00 | 显示全部楼层
深厚的理论基础和丰富的实践经验,是日复一日,年复一年累积出来的。
俗话说:“台上一分钟,台下十年功。”“十年功”是怎么成的呢?是靠兴趣,勤奋和坚持而成的。
俗话说:“兴趣是最好的老师。”“勤奋和智慧是双胞胎,懒惰和愚蠢是亲兄弟。”“只要有恒心,铁杵磨成针。”
兴趣,勤奋和坚持,这三点缺一不可。八纲辨证,气血辨证,脏腑辨证,三焦辨证等,都是相互联系的。没有不实用的辨证,除非与实际不符。
总之,学习没有速成的事。凡成事,都是逐渐积累,在不知不觉中默默完成的。

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发表于 2019-1-2 07:41:50 来自手机发布 | 显示全部楼层
原来我认为经方应该以六经八纲辩证为重点,看来六经、脏腑、气血、三焦、都是必要的。可能还要注意药证。总之谢谢李师指点。顺祝元旦快乐。
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 楼主| 发表于 2019-1-2 22:56:14 | 显示全部楼层

RE: 《金匮》病脉证治之哲理性

zqh2004gg 发表于 2019-1-2 07:41
原来我认为经方应该以六经八纲辩证为重点,看来六经、脏腑、气血、三焦、都是必要的。可能还要注意药证。总 ...

这就比较全面了。《伤寒论》不仅辨六病,也辨脏腑,辨气血,辨三焦。如54条:“病人脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。”97条:“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。”130条:“脏结,无阳证,不往来寒热。”124条:“以热在下焦,少腹当硬满。”145条:“此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。”159条:“理中者,理中焦,此利在下焦。”282条:“小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”
药证是治病的要素。方证是药证的集中,没有药证,也就没有方证。学经方,必须在药证上下功夫。如117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”从原文可知,气上冲的原因是,太阳病,以烧针发汗,阳气仍强,或太阳病,下之后,阳气仍强,故以桂枝发泄上冲之气,以求阴阳和。假如发汗令阳气弱,其气不上冲者,则不得与桂枝。如29条:“若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”《金匮要略》:“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。”冲气即低,而反更咳、胸满者,此为胸阳虚而满,所以去桂。这与21条:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。”同样是胸满,冲气低者是胸阳弱,所以去桂加干姜;冲气高者(脉促)是胸阳强,所以去芍药而留桂。64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此条必为胸阳强,所以表现为自冒心,心脏像是要冒出来,这是心阴弱而心阳强,所以桂枝甘草汤主之。75条:“未持脉时,病人手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。”叉手自冒心,是因为重发汗,导致心阴虚而心阳亢,所以出现自冒心。从后面的表现“发汗后,饮水多必喘”,可知此重发汗导致的自冒心,是阴虚而阳强。如《金匮要略》曰:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。”这个大下后里虚,是里阴虚,不是里阳虚。假如是里阳虚,则饮水多者必下利。如《伤寒论》356条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”茯苓甘草汤即茯苓桂枝生姜甘草汤。由《金匮要略》饮水多者水停心下,甚者则悸,微者短气,可知《伤寒论》75条之自冒心者若饮水多必喘,法当与茯苓桂枝生姜甘草汤治其喘,这个喘就是阳气强而气上冲的状态,假如是阳气虚,则饮水多者,必为水饮下注而作利,因为阳气虚者,没有能力上冲抗御水饮,则水饮必然下注肠道而作利。
从原文可知,用桂枝发泄上焦之阳气或发泄在表之阳气,是求阳气和。阳气和者其病自愈。故可知,发泄阳气是桂枝的特性。那么桂枝之药证,就是表阳强之翕翕发热(面色通红),气上冲(脉促胸满、自冒心、脐上筑动,脐下悸动),外阳强之少腹急(急结、弦急、拘急)等。假如是胃热上冲熏其面之面色通红,就不能用桂枝发泄其热,而应用大黄泻下其热。
另,桂枝去芍药汤证之脉促胸满者,一定是汗不出,所以其服法为“以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前(桂枝汤)法。”将息如前法,是啜热稀粥,覆被令微汗出法。假如脉促胸满者自汗出且下利不止者,就不是胸阳强之桂枝去芍药汤证,而是表里合热之葛根黄芩黄连汤证。如34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

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