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患者李GL，48岁女性，于2011年1月5日初诊，主诉：胸部疼痛（在剑突上方胸骨柄部位）半年余，在县级多家医院检查治疗无效，心电图示有心肌缺血及轻度心功能不全，（原始检查单患者已遗失，上述是其本人口述。）曾服地奥心血康、丹参滴丸等中西成药，并服中药汤剂百余剂无果，其间亦曾静滴一些活血化瘀、扩张血管的药物数个疗程后症状不轻反重，后经一病友介绍遂至我处就诊。既往有糖尿病史五年，一直服用二甲双胍控制血糖尚可，有慢性胆囊炎史，一遇情绪刺激及进食油腻食物合右胁部即隐隐作痛，但不严重；另有慢性肠炎史，不敢稍凉食，否则大便即时水泻一日三至五次不等；刻下视其体中偏胖，面色红润，面部及下肢有轻度浮肿。近日来上火明显，口腔有多处溃疡灼热疼痛，夜寐不安，食欲差，食后腹胀，心下按之充实但无疼痛，脉滑略数按之有力，遂处以四逆散合小陷胸汤合丹参饮加味：柴胡12克，赤芍15克，枳实15克，黄连5克，蒌皮15克，姜半夏15克，丹参15克，檀香10克，砂仁10克，川芎12克，制郁金12克，苏梗15克，丝瓜络20克，三剂。1月7日药未服完患者来告，服上药二剂疼痛即大缓，但今日感觉“提不上来气”，大脑也感觉昏昏沉沉，精神不振，余诊其脉数象明显，余无特殊，余忖度之殆为胸中大气下陷之故欤？即嘱其停服前药予生黄芪50克一味水煎一大碗频频分数次温服。药后次日患者诉症状缓解，觉得气能提上来了，仍以一味黄芪50克二剂继服。1月10日三诊，胸痛短气，今日又觉加重，因近日经营劳心劳累过度之故也，食欲仍然很差，全不思纳，大便溏泻次频，改方用张锡纯先生理郁升陷汤合资生汤意加减：生黄芪50克，知母10克，玄参15克，当归10克，桂枝12克，柴胡10克，制乳、没各10克，生山药30克，炒白术15克，生内金9克。二剂。嘱其此方可一日服完二剂。1月11日四诊：胸痛及气短均大减，今天疼痛只有两次，并且程度上很轻，完全能够忍受，只是觉得药味很难喝，而且口干舌燥，仍予上方玄参加至20克，再加天花粉20克，再进二剂。1月14日五诊：症状在进一步的缓解当中，故当从原意而踵进之，然其大便作泻且仍然全不思纳，另诉时有悲伤欲哭之感，遂予上方重用黄芪合入甘麦大枣汤养其血益其气且安其神而定其志，去当归之滑肠，加葛根之升清阳，不惟有止泻之功且可改善心、脑之血供，再加故纸、益智稳心、固便且可开太阴之滞，处方如下：黄芪60克，知母12克，葛根60克，桂枝10克，柴胡12克，制乳、没各10克，山药30克，炒白术15克，内金10克，玄参20克，天花粉20克，炒补骨脂15克，生益智仁10克，炙甘草6克，红枣30克，小麦50克。三剂。1月18日六诊：服上方食欲大开，今日早餐进食两个馒头为半年来所从未有者，便泻亦止，但胸痛犹隐隐而作，为增效计于上方中加炒元胡20克、川芎12克。再进三剂。1月21日七诊;余本以为服上方后奏殊功，孰料患者今日来诊时诉服上方后胸痛不轻反重，要求仍服1月14日方，（即去上次所加的川芎、元胡二味之原方。）二剂。服后疼痛竟完全消失，遂予此方五剂以为巩固之计可也，直至今日（2011年2月10日）患者又至，诉服上药后全身整体感到舒适，头目清爽，面及下肢的浮肿亦完全消失，血糖稳定，饮食及二便正常，惟仍觉有乏力感，嘱以黄芪30克一味打成粗末泡茶饮服，连续服用一月以观后效可也。
军按;回看此患者的治疗过程，余有以下几点体会;
1:首诊时过多地注重局部而忽视整体，即只想到用四逆散调整其气机，用小陷胸对应其痰热的标象，用丹参饮治其疼痛，这样用药无异于西医的对抗疗法，从表面来看好象“丝丝入扣”，虽然患者服药后疼痛得到了暂时的缓解，但接踵而至的气短、头昏恰恰给了我当头的棒喝！因为患者当时感觉到虽然疼痛大减，但这气短头昏之感所带来的痛苦从患者主观上来说不亚于胸痛而且过之，但请注意，药后虽有如许的付面作用，但其疼痛获缓也从一个侧面说明其疼痛亦有气血郁滞的存在，只不过这一点并非其因而是其果而已！那么真正的原因是什么？气虚无以推运之故耳。所幸余对于张锡纯先生的大气下陷学说颇为熟悉，而能迷途知返，以一味黄芪重用而使其病情峰回路转。
2：余临床运用黄芪的过程当中，在未学习黄煌老师的《张仲景50味药证》之前，是从传统中医的“气虚'来考虑应用，与人参、甘草等补气药的使用概而视之，而在接受学习了黄师的著作之后，又每每以”汗出而肿，能食而无力“为使用之准绳，是以在初诊时虽也注意到了患者有糖尿病史，且有面部及下肢的浮肿，但其食欲之极度低下及其同时又有慢性胆囊炎的病史以及其心下按之充实，还有食后之腹胀、夜寐之不安、口腔之溃疡等诸多表现从而促使我选用了柴胡剂合黄连剂，（现在看来：食欲之低下当与其心功能不全所导致的胃肠道的充、郁血有关。）此时回看，亦是属于太过注重局部的表现而忽视了对于全局和疾病谱的把握。而且没有考虑到患者已经前面多位中、西医、药的治疗，所谓的活血化瘀、行气等疗法前医不可能考虑不到，但何以久治无功？当必有一隙未明，所谓于细微之处见精神者，此也！从此个案说明用黄芪时不一定都有食欲很好，食欲不振时仍当考虑应用，或可说起码不应急着去排除使用黄芪。不过关于这一点，还需观察总结。亦更说明为医者辩证必须心细如发，不可轻易滑过一症。还有有对患者的高度的责任心以及对本身职责的敬业精神！
3：在六诊时选方已然奏效的前提下，本当守方而进，因有急功近利之思而加川芎、元胡，事实证明这种随意的胡乱加味是行不通的，因为它改变了原方中以补气而助推运血液为中心思想的比例，从而导致症状的不轻反重，再诊时，去掉这两味为了能让“蛇”跑得更快所添的“足”后，又重新令患者看到了希望而同时也让我找回了自信，因为疗效是硬道理，但这其中的教训的值得深思和借鉴的。 |
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发表于 2011-2-10 20:53:53
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发表于 2011-2-10 22:27:52
发表于 2011-2-10 22:31:39
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