我对邢斌先生“经方合方有如搭积木”一文中医案的看法

和子

经方合方有如搭积木
邢斌

我的一位学生，9月9日下午打完篮球后沐浴，随后自觉周身骨痛，咽痛，晚上8点左右体温升高，急诊，查体温37.8℃，血常规：白细胞9.75*10^9/L；N：65.16。医院给与荆银合剂和泰诺感冒片治疗。次日上午，体温略降（37℃），但乏力，精神不振，到晚上6点左右，体温又升至38.3℃，又去看急诊，查体扁桃体肿大，给予头孢呋辛酯片，清热灵（未服）。
第3天下午，体温上升至38.6℃，汗出如洗，咽喉肿痛进一步加剧，影响吞咽，说话困难。后来给我打电话。询问了病情，症见汗出如洗，自觉身体很热，关节酸痛，乏力，舌质淡红，脉浮数。遂用桂枝汤合白虎加人参汤（桂枝9，白芍9，甘草6，大枣9，姜皮3，生石膏90，党参30，大米一把），晚上8点，服下中药的头煎，温覆，出汗很多，但体温不降，12点再服二煎，很快入睡，第二天早上醒来体温恢复正常，诸症均除，唯喉咙痛。因购药与煎煮均不便，后采取其他疗法治疗。


先来看这个学生的病因病机，从邢斌先生叙述中我们可知是”劳汗当风，汗出入水，寒邪直入少阴”。这样的病因病机，对于一位年轻学生来说，只有素体本虚才有可能。为什么说有“寒邪直入少阴”的病机呢？我们接下来看这个病案的初始见症即知。“随后自觉周身骨痛，咽痛”请大家注意“骨痛”二字，骨痛的见症是与肤痛，络痛，肌痛，筋痛的见症不同的。骨从于肾，骨痛即可知少阴有寒，少阴脉循经于咽，少阴寒郁，自然咽痛一症随现。多经皆过于咽，咽痛一症，有许多鉴别诊断点，从整个病案发展史看来，这个咽痛绝不是肺胃二经上的咽痛，譬如肺胃上的咽喉刺激征如咳嗽，呕逆，燥渴之症未见伴随等等。

接下来，我们看看这个病案的初始发热症状。“晚上8点左右体温升高，急诊，查体温37.8℃，血常规：白细胞9.75*10^9/L；N：65.16。医院给与荆银合剂和泰诺感冒片治疗。次日上午，体温略降（37℃），”发热时间是少阴当旺之时，体温不高不是太阳表实寒郁发热，而是少阴元气自我修复御敌的正常发热，是自我免于的正常反应，血常规治标可以佐证。这个正常抗邪的发热反应被第一次误治，体温略降（37℃），我们可知这个病人的基础体温是低于37度的，这个基础体温的低下，从而我们也可以大致了解这个病人多属于虚人类范畴。体温约降后的“但乏力，精神不振”见症可以佐证我的推想，在我看来，邢斌先生的认证是忽约了这些细节的。

病人未得正治，反得误治而伤元气，故又有下面的见症及第二次误诊。我们来看：“到晚上6点左右，体温又升至38.3℃，又去看急诊，查体扁桃体肿大，给予头孢呋辛酯片，清热灵（未服）。”晚六点发热，发热时间是太阳当令之时，这个发热虽较第一次发热高，但我们不能把这个发热认着是太阳发热，因为她不具太阳病指征。这个发热是元气受损，相火不位的典型症状，太阳是少阴的底面，所以这个相火不位的发热首当出现在太阳当令之时了。当然元气也还有几分自我御邪的发热因素存在其中，元气受损，寒淤更甚，所以咽痛一症更加发展了，扁桃体肿大那是自然地了。幸好病人未服误诊之药，不然病势的发展是会比第三天更厉害的。

和子

第三天的病情解析放一放，我们来看邢斌先生处置的合方法则：

桂枝汤，大家都知道这个方机针对的一个病机是“卫强营弱，表虚中风”。病人第三天的发热汗出，脉浮数的见症似乎与这个病机方机相合，但是，病家还有一个主要见症“咽喉肿痛进一步加剧，影响吞咽，说话困难。”是难以用桂枝汤的方机来加以很好的解释的。

我们也人参白虎汤针对的病因病机是“阳明热炽，气阴受损”，大家也知道使用人参白虎汤可以没有大热，大汗，脉洪大数的指证，但“烦渴欲饮”的最根本指征是绝不能没有的。那我们来看看第三天的见症中病人有没有这个“烦渴”的指征呢?我仔细看了看，第三天的见症没有这个用方指征。同时，其他的见症也佐证了，邢斌先生对此案的诊治是值得怀疑的。仲圣伤寒里是有桂枝白虎的用方法，亦有大青龙等的用方法度，仲圣的组方法度是深切病机的但是邢斌先生在这里却犯了机械教条的错误。

我们来看看第三天的舌脉：“舌质淡红，脉浮数。”一名真正的中医是要深究舌脉的，请问大家，舌质淡红是人参白虎汤证的舌像吗？这里舌苔缺如，我们不论。那么脉浮数是人参白虎汤证的脉像吗？大汗出而脉浮数，这个数一定是数虚，重按无力的，将她放在桂枝汤证中还能勉强说得过去，但在以石膏为君药的合方中，对浮数脉的用方一定要仔细思考乏是。不然妄施，是很容易损害元气，掩盖症状，贻害病家的。我们再合观第三天的见症：“乏力”是精神的衰敝，“关节酸痛”是寒郁少阴兼及厥阴以及阴血阳气亏而失濡的见症，“汗出如洗，自觉身体很热”是气阳外越，津气不摂的见症，“下午体温38,6度，咽喉扁桃体肿痛更剧”是相火不位，寒淤极盛的见症。

和子

最后邢斌先生所诉经他治疗诸症消除，唯余喉痛一症未除。病人因不方便未再继续服药，似乎引为遗憾。而我以为这是病家的庆幸。喉痛一症未除可以反过来证明，喉痛扁桃体肿大的因由不在太阳阳明。在太阳阳明位上使用的方药掩盖了少阴位的诸般见症，同时也更损害了秘藏在少阴位上的真元之气，病人的体气今后是会更虚的，今后得病，治疗起来也会更麻烦的。

表虚体质感寒而有阳明病机转化的合病现象，和子鄙陋，少见故多怪了，一己私见，言语不当之处，还望邢斌先生见谅，谬误之处，也请诸道友指正。

仆本恨人

楼主妙贴，我也谈点浅见。
1，凭“骨痛”二字就断为“寒邪直入少阴”，失慎。依据是《伤寒论》原文：太阳病头疼，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。不过“劳汗当风，汗出入水”这个可能性极大。
2，“体温不高不是太阳表实寒郁发热，而是少阴元气自我修复御敌的正常发热，是自我免疫的正常反应，血常规指标可以佐证。”血常规指标与自我免疫究竟有何关系？是何关系？白细胞9.75*10^9/L，临床上恐怕不会把它当做一个正常的指标吧？在我看来，与其说是病毒作祟，毋宁把它当做细菌感染妥当些。
3，据体温约降后的“但乏力，精神不振”见症就认为这个病人属于虚人类范畴似乎也有些依据不足，“乏力，精神不振”不是主症，应当凭脉为妥当。
4，晚上8点左右发热时间是少阴当旺之时，晚六点发热，发热时间是太阳当令之时，---此少阴太阳之分不知先生以何为据。
5，同意先生认为的第三天有用大青龙汤之可能，鄙意认为用大青龙汤似乎更合适。

天瑞

少阴应该用麻附辛啊

lgdaz

打完篮球后沐浴，随后觉周身骨痛，咽痛，这是太阳与少阳并病，法当与麻杏甘石加葛根汤。病人初得病时就咽痛，这是少阳有热，阴血不足的体质。次日扁桃体肿大，就是血虚火旺之证。第3天下午汗出如洗，咽喉肿痛进一步加剧，关节酸痛，乏力，舌质淡红，脉浮数。这依然是太阳与少阳并病，少阳内热熏灼上焦，故“汗出如洗，咽喉肿痛进一步加剧”。关节酸痛属太阳，咽喉肿痛属少阳，少阳邪热者，必阴血不足，故舌质淡红，仍宜服麻杏甘石加葛根汤并酌加连翘等清热药。此骨痛、咽痛均为热痛，而不是寒痛。寒痛者必恶寒，而此证病人是“自觉身体很热”。
以上拙见，与大家讨论商榷。