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聊聊桂枝汤

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发表于 2018-7-11 09:18:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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聊聊桂枝汤
最近不忙,今天抽时间写篇关于桂枝汤的文章。这个方子内安五脏六腑,外和营卫气血,在医圣张仲景的《伤寒论》里列在第一的位置,可见张仲景也是非常重视的,后世称此方为千古第一方,仲景第一方。那么,这个方子到底有什么奥妙呢?让我们来看看张仲景《伤寒论》的原文吧!

(桂枝汤)
第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”
第13条:“太阳病,头痛发热,汗出恶风、桂枝汤主之。”

一般情况下,桂枝汤是治疗外感风寒的最初阶段的,仲景强调是“太阳病”,太阳是外邪入侵人体,人体的第一道防护屏障,太阳病提纲:太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒。但凡外感疾病皆有运用机会,灵机活法,在乎一心。人体在遇到外感诸邪时太阳是人体的第一道防线。现在的孩子很容易感冒、咳嗽、发热,很多都是卫气不固,触冒外邪导致的。桂枝汤所治疗的外感,是正气不足的类型的,我们称之为“表虚证”,这是外邪来袭,身体正气不足,想要反抗,却力量不足的表现。我们经常讲体质,有种体质叫气虚,这样的人面色总是晄白,四肢无力,语音低微,神疲乏力,脾胃虚弱,稍微一运动就气喘吁吁,然后会自汗连连。桂枝汤所治疗的患者,一定是平时就是脾胃虚弱,正气不足,然后感染了外邪的人。
当然,在其他疾病的治疗中也会用到桂枝汤,一般而论,治疗外感风寒时,桂枝汤往往用在最初的阶段,外邪在体表的时候。掌握桂枝汤的辩证要点,第一个需要关注的,是“发热、汗出”。这个“发热汗出”,是我们判断是否是桂枝汤证的关键,这样的人,其实并不仅仅是患了外感的时候发热出汗,即使在平时,也是经常发热汗出的。平时就气虚多汗,那么,一旦感受风寒,外邪入侵,身体要组织抵抗,气血开始运行,此时会发热,张仲景描述此时是阳浮而阴弱,这种气血加速运行的状态就是阳浮,那么阴弱呢?张仲景说阴弱者汗自出,此时的阴弱,不是阴不足,而是控制阴的能力弱,阳气振奋,需要抗邪,使得气血运行加快,可是控制阴的力量不足,配合不够,收敛的力量不够,则汗会失去控制,会不断流出,这就是桂枝汤证的“发热汗出”了。
其次我们要关注的症状是:“恶寒、恶风”。这就是我们患了风寒以后,怕冷怕风的症状,这是外感风寒的共同特点,我们就不多讲了。
另外,捎带讲的症状,是“鼻鸣干呕”,这个就是鼻塞、打喷嚏,其实在感冒的时候,鼻腔堵塞、有鼻涕梗阻,鼻涕在里面,有的时候我们觉得憋闷,偶尔会在鼻腔后部使劲,把气往外喷一下,想冲开条通道,此时就会发出一下尖锐的鼻鸣声音。仔细体会一下,就会知道这个状态了。所谓干呕,是有外邪干扰的缘故,鼻腔不通畅,与鼻腔连接的咽喉部也不舒服。鼻咽部不舒服,接受刺激时会出现干呕的症状,这在外感风寒的时候是经常出现的。

(太阳病)
黄煌教授认为汉代桂枝、肉桂,赤、白芍没有分开使用,可以通用,拓展一下就变成了桂枝、肉桂、赤芍、白芍、炙甘草、生姜、大枣组成。此方内入五脏皆入,外御风寒。
桂枝汤加减用药思路:1. 下后表不解而作喘者,用桂枝加厚朴杏子汤;2. 虚荣人外感如痹,用桂枝加黄芪汤;3. 发汗太过,漏汗不止,用桂枝加附子汤;4. 阴伤柔痉者,用瓜蒌桂枝汤;5. 外感致项强,用桂枝加葛根汤;6. 失精亡血者,用桂枝加龙骨牡蛎汤;7.外感导致腹大实痛,用桂枝加大黄汤。
原方原药加减,如桂枝加桂汤(奔豚),桂枝加芍药汤(误下腹实痛)。后世对此也有补充:加活血药,如桃仁桂枝汤,加生地、桃仁两味治疗经前腹痛(《伤寒保命集》);加祛痰药,如半夏桂枝汤,加一味半夏、增芍药用量治疗温病邪退,营卫不和,饮食不进(《温病条辨》);加清热药,如阴旦汤(桂枝加黄芩汤),用桂枝汤时正当春夏。 其他加有多味药、合方的,如新加汤、小建中汤、桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤;桂枝去芍药汤(阳伤胸闷),桂枝甘草汤(发汗太过而心悸),芍药甘草汤(误汗阴伤脚挛急)。
   桂枝汤化裁思路: 如桂枝去桂加白术茯苓汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤汤,观此等方更能清晰原方药物之阴阳; 如当归四逆汤,桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛(而内有久寒又再加吴茱萸、生姜),内证得之化气调阴阳。
   师其法而不泥其方:是在遵守原方义的基础上,针对原方证,酌加药味来增加效用。如张锡纯用桂枝汤,“恒加黄芪以补其胸中大气,加薄荷以助其速于出汗。不至若方后所云,恒服要多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热,即以防黄芪服后能助热也。若遇干呕过甚者,又宜加半夏以治其呕。”此等化裁皆为针对病机,对症治疗,如此加减便不需啜粥,不用“服要多次始汗也”,古方而为今用,所谓师其法而不泥其方也。

那么,我们再讨论一下,此时的舌象应该是什么样的呢?因为此类人气虚,所以往往会有齿痕,舌体往往有胖大的倾向,舌苔会是白的,往往有满布的倾向,舌质的颜色一定是淡白的,而不是鲜红的。此时的脉象,应该是浮数,重按无力。
桂枝汤人脾胃弱,卫气不固易自汗,易心悸,腹肌拘紧。

但是,需要注意的是,我并不是熬好后,一下都喝下去,人家张仲景写的份量,也不是一口都喝下去的,而是一点点喝,只要微微出汗了,后面的药就不喝了。
张仲景写的原文是这样的:
“以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升,服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出,病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
这段文字特别重要,里面包含了很多思路,后世中医从中悟出太多的道理来。我们一点点来聊:
1.首先,那么多的药,熬好以后,不是全部都喝的,而是先喝一小部分,看看是否出汗,如果微微出汗,代表气血运行通畅了,一旦气血通畅,意味着这就是您的起效的药量了,后面的药,就不必再服用了,张仲景说的是“不必尽剂”。然后,如果没有出汗,则再喝剩下的一小部分,这样依次进行,直到出汗为止。这就是中医科学的地方,这种用法,在治疗外感急症的时候,使得患者服用的药量,是正好适合自己身体的药量,而且是起效的量,所以我们不得不佩服古人的聪明智慧啊!
2.然后,这个桂枝汤最重要的,是在喝药后,要喝一碗热粥。这是最高明的地方了,桂枝汤到底是治疗什么的?其实,桂枝汤的重点,在调理内脏的不平衡,其着眼点在脾胃,脾胃之气不足,营卫之气则紊乱,所以,张仲景让喝桂枝汤后,喝一碗热粥,这是滋补脾胃的,用张仲景的话来说,是“以助药力”,一方面借热粥的温热来促进散寒,另一方面借助谷物之气以滋补脾胃。大病之后注意糜粥等清淡饮食自养,勿过食大鱼大肉厚腻之品,反致脾胃自伤。


3.温覆。在服用此类药物后,一定不要被冷风吹到,而且最好盖被躺着,有的中医有经验说,甚至最好把脸盖上,这样才能出汗。我的体会是,此时把身体改善,保持温暖,另外盖脸的主要作用是把鼻子保暖了,只要鼻子保暖,就更容易出汗,因为鼻子也是感受温度的器官。此时,我们多披一件衣服也是可以的,主要是不要被风吹到,有人喝完药汤就出门,这是最不适合的。另外一个值得注意的地方,是不要发大汗,要微微出汗即可,微微出汗代表着气血通畅,阴阳调和,微微出汗只是一个结果,我们并不是为了发汗而发汗,此时的矛盾是患者的正气不足,阳浮阴弱,阴阳、营卫不相和谐,如果要单纯为了发汗,用麻黄岂不是更好?所以张仲景说:“不可令如水流漓,病必不除。”



4.忌口。张仲景说:“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”这里面,生冷是要忌口的,因为会影响脾胃的功能,后世就是从张仲景这开始,关注此事的。粘滑,很多人不注意,其实这个粘食是非常不好的,甚至有的中医认为,粘食会导致很多疾病,我听过这样的论述,也有患者反应,按照这种说法,从此不吃粘食之后,身体好了很多。我觉得这主要是脾胃虚弱之人,无力运化的缘故,桂枝汤证的患者基本都是脾胃虚弱,粘食当然是有碍运化,应该不吃的。关于肉面,平时吃是可以的,此时不可多吃,主要是助湿,当然,我觉得您吃馒头是没有问题的,这里指的是湿面。至于肉,此时当然以清淡为主,吃肉不但增加脾胃负担,化痰生湿,而且油腻有碍药物吸收,所以不可多食油腻。
而五辛,指的是各种辛香辛辣之食物,过去道家将韭、薤(xiè)、蒜、兴渠、胡荽等五辛列为禁食,练形家则以小蒜、大蒜、薤、兴渠、胡荽等五辛为禁食,此时患者阳气已浮,而阴气尚弱,五辛会影响气血运行,阻碍两者的调和,真正注意的人,是要忌食的。而张仲景说的:“酒酪、臭恶等物”,其实主要指的是发酵的食品,发酵之物,多有阴凉之性,即使是张仲景时代的酒,也不是今天的白酒,很少有什么东西发酵,是在烈日下暴晒干燥发酵的,发酵多需要湿度与阴凉,所以有阴凉之性,现在很多阳虚之人吃酸奶就觉得胃脘冷痛,就是这个道理。当然,发酵之物平时我们吃是可以的,但是对于脾胃虚弱之人,在感受外感之时,应该注意,最好避免食用。

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 楼主 发表于 2018-7-11 10:12:26 | 显示全部楼层
5.中病即止,勿令过也。如若过服,反致药害。这也是很多小孩家长在孩子退热后问我要不要继续服药,我都会告诉他们可以停药加强观察的原因所在。
这是医圣给我们开辟的临床思路,确实很有道理,尤其在治疗外感病的时候,张仲景的这些注意事项,我们一定是要温习的。其中的道理,其实讲起来还是比较深刻的,我只是简单地给写写,大家可以思考阐发一下,不足之处敬请指正留言。


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发表于 2018-7-12 20:28:34 | 显示全部楼层
中病即止,勿令过也。学习
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