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伤寒亦婆娑·耕铭如是读 第二十二讲

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发表于 2018-7-8 22:15:42 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 张耕铭 于 2018-11-17 11:43 编辑

耕铭医录之伤寒亦婆娑·耕铭如是读(21)
第二十一讲 辨阳明病脉证并治179195条串解
今天开始讲阳明病。什么是阳明病?谈谈我的理解。仲景对于阳明病最本质的阐述其实是在强调的问题。少阳和阳明病势深浅不同,它们可以总揽所有实性热性病,包含了人体在疾病斗争中所作出的剧烈的应激过程说它剧烈,是因为它超出了人体正常态下的生理耐受度,机体对于疾病的反应太过,患者给人的感觉好像浑身都是火。少阳病和阳明病本质上的区别是比较模糊的,而在这部《伤寒论》里,一旦我们抛却单纯的“外感急性病”的疆界把它用到临床上去,少阳病的意义与范围可就大了而由此我个人认为最正本清源的阳明病其实就是少阳病实象热象的加重化少阳病机体反应态势尚且轻微,相对于阳明病病程处于亚急性阶段。所以阳明病也就不单单是“阳明腑实”、“胃家实”那么简单了。
临床上亦是如此我们经常会用到柴胡剂与大黄石膏黄连的合方,所以少阳、阳明二病临床上也经常兼见。大家不要以为阳明篇处处可见大黄芒硝就误解阳明病为单纯腑实、大便不通的问题所谓的腑实并不是它的本质,阳明病的本质类似于全身弥漫性中毒阳明病末期会引起肠黏膜因为缺血缺氧而出现结构的损伤,导致屏障功能下降,肠道菌群毒素随之被吸收入血(当然还有外源性微生物及毒素的感染直接入血),出现内毒素血症,进而引起炎症反应,相继会伴随微循环淤血状态的发生,甚至会并发DIC(弥散性血管内凝血),出现微循环障碍,进而导致组织细胞损伤和多器官功能障碍或衰竭此即《内经》所谓肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒汁沫与血相搏,则合并凝聚不得散而积成矣”。
所以诸如休克等急危症发生过程中,肠道是一个很重要的中枢环节,它相当于起到了一个发动机的作用,会加重疾病的发生。现代医学研究也发现,肠道不仅仅是一个消化和吸收的器官,同时还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能而且是人体非特异性抗感染防御系统中的重要组分,还是调控机体应激反应、生成炎症介质的重要器官。肠道也是机体最大的细菌和内毒素储存库,是重要的隐匿性感染源,在一定条件下可以激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应,引起全身各个器官的损害。因此现代医学已经把胃肠道看作是多系统器官功能衰竭的始动器官主要因为人体中肠道的毒素最多,一旦吸收入血后会相继损伤多种脏器,加重感染与衰竭的发生。所以对于许多急危症的治疗,如何维持肠道的功能正常,如何减少毒素的吸收,是一个非常重要的环节如果这个问题能很好地解决的话,那患者的死亡率将会大大降低
由此看来,阳明腑实仅仅是连锁反应中的冰山一角大黄的作用就像之前在桃仁承气汤讲的那样,不仅仅用来通便的。大黄主清血毒宿积,去菀陈莝才是它的”,至于它的“”,可以说是数不胜数如此看来,临床上即使病人没有便秘的表现如果病人体内素有毒邪病菌,也有用大黄的机会,比如之前讲过的“心下痞,按之濡,其脉关上浮”的大黄黄连泻心汤。胡希恕有一本《温病条辨讲义》,里面对于柴胡剂的论述与使用特别频繁,尤小柴胡加石膏汤为首,胡老常道以“治之乃佳”,经过我们的临床实践,效果很不错。这说明对于少阳阳明病和后世温病的权衡把握,如果你走的是经方的路子的话,柴胡剂的灵活用必须要熟稔于心,完全脱离后世温病学也是可以的。
还是那句话,尽量不要盲目地“汇通”单从胡老用柴胡剂的经验来看,不同学派的基本立足点还是不一样的。首要的区别就在于用药选药药物配伍以及合方的思路上,风格不的将军带出来的士兵作战风格自然也不一样所以一旦明晰这一点,你就会明白,我们现在学中医的着眼点与重心并不是在搞中医派别之分,以至于非要分出个孰优孰劣来,尤其是后世时方与古经方的学术冲突,比来比去头都大了,到底谁好我说都好学医不要贪心,认准一门就要深入下去,因为基盘不一样,所以你要选择适合自己思维方式的路子,一旦有了“如鱼得水”的感觉,学明白了临床上也尝到了甜头,自然就有深入研究下去的动力,最后要是真正把它给穷尽了,到时候你再跳出来,就会有“除却巫山不是云”的感觉了,哪来的那么多“作秀”的形式啊!中医整天这样倒腾来倒腾去也够呛,我们临床上需要的是“一清二白”,不是“瓦釜雷鸣”。
    那仲景的阳明病就是我刚刚说的那样,是脱离《热论篇》与脏腑经络的一次革新,也是仲景在暗示症候群思想。至于《伤寒论》超凡脱俗于《内经》六经的变革过程与时代背景大家课后可以参阅内藤希哲所著《医经解惑论·上部》的《伤寒杂病论原始》一文,时间问题不给大家扩展了。因为理解上的盲区与偏差,《伤寒论》经过后世人为的篡改与重修,一错再错地加了敷衍旧论的条文,阳明病篇的主干全被拆分和碎片化了。所以为什么我说阳明病好学因为它是少阳病的延伸。为什么又不好讲?因为后世把它改得乱七八糟,鱼目混杂。我想我们大可一笔带过,不作深究。为了与后世阳明病下定义作区分,我暂且称仲景的阳明狭义阳明”。
原文:
179.問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約(一雲絡)是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗、利小便已,胃中燥、煩、實,大便難是也。
179条:这一条不成体统,有画蛇添足之嫌,绝非仲景之笔。
原文:
180.陽明之為病,胃家實(一作寒)是也。
180条:这一条论述的就是后世所谓的“广义阳明”,它把阳明病的病位定成消化道了。由此我们还可以继续往外扩,阳明病的主方不仅有偏于大肠腑的承气汤,还有偏于食管胃的瓜蒂散如此,白虎汤就不能归属到阳明,这就自相矛盾了。实际上,白虎汤应该属于少阳病的方子,相比之下,承气汤、茵陈蒿汤、三黄泻心汤这些就应该划到“狭义阳明里了。少阳、阳明本身就是一个动态的渐变过程,临床界限模糊,亦可并见,故三承气、白虎汤、栀子剂、柴胡剂都出现在阳明病篇里,等到少阳篇,内容反而少了许多,因为少阳病的绝大部分内容都已经并到太阳、阳明篇里了总之不能当成提纲证来看待,仲景怎么会这样写呢?
原文:
181.問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明。不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。
181条:这条又在“广义阳明”的问题上犯毛病,关键阳明病也不是这么得的。我问问你,四逆汤亡阳证上吐下泻,亡津液,胃中干燥,它能是阳明病?脱离了生理病理,只在现象上做文章,也就脱离了临床。
原文:
182.問曰:陽明病外證雲何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。
182条:这就是典型的温病,和前面第6条一样。
原文:
183.問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。
183条:这条里的“不发热”应该是“不恶热”。伤寒温病都可以出现恶寒,表不解可以“恶寒体痛”,气分热盛的白虎汤证会出现“背微恶寒”,小柴胡少阳血分夹热可以出现“身热恶风”。至于发热,也是非必要条件,比如少阴表不解的“无热恶寒”(这里的“无热”可以是不发热,也可以是发热但病人自感不发热反恶寒甚),白虎汤里的“无大热”等等。所以对于“寒热”的诊断,可能会掺杂许多干扰和不定向性正邪交争在表或在里所引起的反应是多种多样的,我们不能挚一证而统全局。
那么这条所表现的实际上类似于太阳病中期转出少阳阳明,大体处于桂二婢一汤小柴胡汤的过渡阶段,出现了表邪完全入里化热的倾向待到表邪完全入里,这个时候的“自汗出”也就不是表证了,而是里热炽盛导致的,可以排除表不解了。当然,这种情况现在是少了,由于挂水、抗生素的广泛应用,能找中医开中药治感冒的,大多都是西医误治导致“坏病”的,病人往往呈现出二阳、三阳合病,甚则阴阳否格的身体能量格局不纯粹了,也不自然了。
原文:
184.問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也,萬物所歸,無所複傳。始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。
184条:这一条太形象主观化了。“万物所归,无所复传”有问题。六经传经无定,怎么会“无所复传”呢?刚刚也强调过,现代医学已经把胃肠道看作是多系统器官功能衰竭的始动器官况且阳明病到达极端的时候也会急转三阴,体质马上颠覆,这就像老子所说的——“反者道之动
这里要顺便引申一个问题——瞑眩反应的转归。我们在临床上发现,绝大多数慢性病人在瞑眩反应结束前都会经历一次比较剧烈的恶心、头晕、腹痛和腹泻,病人的反映一般都比较痛苦,但过后整体向愈的速度会很快,这就像“改革开放”前的“十年文革”一样。究其本质,还是中土居中、万物所归、兼顾四旁的问题。之前讲过,脾胃是人体最核心的枢纽,脾胃中气带动四维阴阳升降我们很多人得病时的身体状态都是《周易》里所讲的“否卦”,否卦是《易经》六十四卦第十二卦天地否不交不通,则万物不能逐其生,不能通顺和达于四方而万事咽阻否卦,意预着由安泰到混乱,由通畅到闭塞,由清明到晦暗,黑暗势力增长,正义力量势消的动荡时期,总归是一种阴阳否格的状态。通过长时间治疗量变引起质变的过程,否极泰来”的能量格局在体内的巨变也一定会出现“盘古开天地”的效应,病人也必然会“大死一番”,而后“浴火重生”。郑钦安在《医法圆通·服药须知》中所强调的“总要服至周身腹中发热难安时,然后与以一剂滋阴,此乃全身阴邪化去,真阳已复,即与以一剂滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,而阳有所依,自然互根相济,而体健身轻矣确为真言。
原文:
185.本太陽,初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。傷寒發熱,無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。
185条:这里的“汗先出不彻”强调的是表证的错误治疗导致表邪入里化热传入阳明,这就类似于前面讲过的桂枝汤——桂二婢一汤、大青龙汤——麻杏石甘汤一样。相对于之前的“无汗”,病人“反汗出濈濈然”强调了伤寒表实证的消退,但是邪热未经及时恰当的截断而部分传里了,于是出现了里热炽盛所致的濈濈然汗出。“呕不能食”来看,病人此时之所以“呕”并不是表不解之呕,而可能是邪入少阳之呕,所以这里的“转属阳明”是有点儿问题的
原文:
186.傷寒三日,陽明脈大。
186条:“”强调了里热所致气血搏击剧烈之象。当然,滑、实、数、浮见。
原文:
187.傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日,大便硬者,為陽明病也。
187条:第一句话就有问题,“脉浮而缓”“手足自温”就把它定在太阴?顶多是太阴脾虚的人得了中风表虚,但绝不是真正的太阴病。我觉得这一条写得极不负责,是后人对仲景根本误读可以看出,整部《伤寒论》夹杂有太多后人的“独到”见解了,都以为读懂了仲景,比仲景聪明,写出来的东西光怪陆离。第二句话好理解,平素太阴脾阳不足,不能够正常地运化水湿,时间长了有可能变为阴性体质下的湿家黄疸,有用茵陈桂附理中汤的机会。第三句犯了“广义阳明”的错误“大便硬“就是阳明病?这种条文没有深度,更没有临床价值,绝非仲景所拟。
原文:
188.傷寒轉系陽明者,其人濈然微汗出也。
188条:阳明里热炽盛,机体会通过宣畅出汗的方式散热,这并非中风表虚证的汗出阳明病的濈然汗出是连绵不断的,同时会伴有怕热明显的表现,姚梅龄也曾对此过明确的界定——遍身持续汗出且持续两个小时以上的中小汗称为濈然微汗。当然了,我觉得是死板了,但通过定义我们也可以明白,这种里热导致的汗出最突出的特点就是持续性,至于是不是真的有热,我们还要具体情况具体分析
原文:
189.陽明中風,口苦咽幹,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊。若下之,則腹滿小便難也。
189:通过这一条和下面的三条,我要纠正一下,阳明病本无中风中寒之说。王叔和以为太阳病篇有个中风伤寒,自以为然地也给阳明病了个中风中寒,它这是中了哪门子“风”和“寒”啊《伤寒论》就非得是伤于“风”和“寒”?这就有点儿小家子气了。针对“风”和“寒”的问题,在前面的大青龙汤阐述过,不多赘了我们看看条文,“发热恶寒,脉浮”,表明显不解的,同时又有“口苦咽干”,可能有少阳郁而化问题“腹满微喘”说明患者的腑气不通,脏气壅滞,可能伴有里实。所以综上,这一条讲的应该是三阳合病,有选用大柴胡汤合葛根汤加石膏的机会单纯的攻下,那肯定是治错了。
原文:
190.陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。
190条:根据能食不能食来区别阳明中风和中寒,可能又是在“广义阳明”上的一次无意义的尝试这与我们所讲的“狭义阳明”是没有任何关系的。至于中风中寒,恕我冒昧,我觉得不可取。
原文:
191.陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。
191条:这条给人感觉没说完“小便不利”考虑可能有水饮,“濈然汗出”可以看出,病人体内是有热的,那么他的“不能食”就可能是胃中郁热或者少阳三焦夹湿夹郁导致的,这就不是脾胃虚的问题了,而是“里实似里虚”。所以病人体内蓄积的水毒也是湿热互结瘀阻三焦的,三焦主管津液调动与周流输布,所以病人会出现小便不利症状。同时湿阻中焦亦会导致出现类似于脾弱胃强的“脾约”证,脾不能为胃行其津液,就会出现“欲作固瘕”的“大便初硬后溏”,这里的“初硬后溏”应该属于湿热利的一种。那后面的旁注“所以然者,以胃中冷,水谷不别故也”说的就是这个意思,这里的“胃中冷”并非胃中虚寒的意思,而是中焦水湿不化的表现。刚刚也分析过,患者有里热的,要是死抠着“冷”字不放,这一条没个明白。选方用药上,可以考虑柴胡五苓散
原文:
192.陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣,與汗共並,脈緊則愈。
192条:这条挺不错,但不好懂。“奄然发狂,濈然汗出而解”旁边94条“必先振栗汗出而解”,94条那还有我的一则医案,一块儿看。这条描述的实际上也是一种正胜于邪而出现的欲解倾向所伴随的暝暄反应,而这里的阳明病,我个人更倾向于太阳、少阳合病。太阳寒水之经出现津液代谢失常就有可能导致“小便不利“骨节疼”。《康平本》里“濈然汗出而解”前是有漏的,我想应该是具体的治法吧,可能“与大青龙汤“与柴胡桂枝汤”等等面的“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈”是衍文,“脉紧则愈应该放到此水不胜谷气”前面,反映的是正邪相抟驭病势外达的一种趋势,“谷气”类似于肺卫,肺卫作用的物质基础是津液,故而“与汗共并”,邪得以“濈然汗出而解”。
原文:
193.陽明病,欲解時,從申至戌上。
193条:六经欲解时前面系统分析过,这里就不讲了。
原文:
194.陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,攻其熱必噦。
194条:这里的“阳明病”不太像是“广义阳明”的子,更像是一种脾胃虚弱状态下的太阴病。在《金匮》里有个大黄甘草汤(食已即吐者,大黄甘草汤主之),用来治疗实热壅阻胃肠,浊腐之气上冲之证(很多肠梗阻的患者在犯病初期都会出现恶心反胃的现象),这才是“广义阳明”的样子。结合大黄甘草汤,你会发现这条写得有些问题“攻其热”说明患者热,结果下面又解释为“胃中虚冷”。在《康平本》里“所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕”是衍文,单看正文,读起来就舒服多了。攻其邪热,邪热自吐而解当然这里的邪热指的就不是肠梗阻了,这里的“哕”应该是呕吐而不是嗳气打嗝的意思。前面给大家讲过麻黄汤致衄和止衄的双重导向,这里的大黄甘草汤致哕和止哕的作用机理是一样的。那当然,如果从刚刚讲的太阴脾虚的角度来看,本来素体脾虚不耐攻伐,经过误下之后导致中洲失守脾阳不固,自然也会出现呕吐的反应,这个就是误治了
原文:
195.陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀癉。雖下之,腹滿如故。所以然者,脈遲故也。
195条:这原载于《金匮》疸病脉证并治第十五,林亿把它移到这儿来了这条文法很笨拙,像是仲景的手笔,读起来就不舒服“所以然者,脉迟故也”在《康平本》里是衍文,后人还是把“脉迟”给看死了。“脉迟”本不在其至数,而在于脉之搏动来去之衔接过渡不紧凑,较之涩脉,其振幅偏大,寒邪收引、热邪雍阻、情志怫郁、气郁、痰饮、瘀血、食积等有形之邪皆可导致迟脉的出现,同时气虚、血虚、阳虚、阴虚(注意阴虚,想想炙甘草汤)亦可现脉迟之象。“食难用饱,饱则微烦”可能在暗示停滞状况“头眩”可能是少阳病的“目眩”、“眩冒”,也有可能是阴邪上扰清窍导致的“起则头眩”等等“小便难”说明了什么?结合后面谈到的“谷瘅”,我们可以推知,病人是湿家之为病没错了,不仅“小便难”,病人甚至连汗也不会出的。那到底是少阳湿家、阳明湿家还是太阴湿家呢?“虽下之,腹满如故”可以把阳明湿家给排除了。“所以然者,脉迟故也”刚刚分析过,“脉迟”能够反映出病人的核心病机吗?至少它连最基本的阴阳虚实都没法分清楚达不到《内经》察色按脉,先别阴阳”的要求。至此,我们也就无法继续鉴别诊断下去了。类似的条子还有很多,缺乏必要的逻辑性条理性,是后人注上去


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发表于 2018-7-10 11:27:47 | 显示全部楼层
181、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣。内实,大便难者,此名阳明也。

这条还是挺有意义的,鉴别了白虎汤证和承气汤证,注意断句,“不更衣”是属于白虎汤证的。伤寒论中凡提到“转属阳明”或“转系阳明”者,都是白虎汤证。

更衣,上厕所,伤寒论中应该是专指大便,因为244条说“小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也”,十天不小便而无所苦是不可能的,244条没给白虎汤,喝水就好了。

白虎汤证可以有大便硬、不更衣,但无所苦,大便硬只是个推测,要后来拉了才知道,大便硬不算“内实”。内实,大便难,即有所苦,才是承气汤证。
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