桂枝解肌，就是损阳

李国栋

“372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
下利腹胀满，是虚寒下利。若是实热下利，下利邪去，腹胀满当缓解。虚寒下利者，胃气虚衰，失去温摄之功，虽下利而胃气依然虚滞不运，寒邪不去，“至虚有盛候”，故下利腹胀满。身体疼痛者，为体表肌肤有水气。此证是里虚表实，当先温里，若攻表，必更伤胃气，致胃气愈虚，腹满愈甚，势必出现胃气衰败的脏厥之证。如“323．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴病脉沉者，就当急温之。此证下利腹胀满，胃气大虚，救阳都唯恐来不及，怎能再用桂枝解肌发汗而伤其阳气呢？
桂枝通阳而损阳，就这么难以理解吗？这里都是学《伤寒论》的，《伤寒论》明示里虚下利者，当先温其里，不得先用桂枝汤攻其表，还是不能够明白桂枝损阳气的道理，一味坚持桂枝是壮阳药，名其曰“疗效是标准”，真的有桂枝回阳救逆的病案吗？若有，那就是张仲景错了，四逆汤应该加上桂枝了。我相信，没有谁能够拿得出桂枝回阳救逆的医案，因为太阴病胃气虚寒心下痞而下利者，若用桂枝（而不用人参甘草益气、干姜温胃、白术行水）只能加重其痞，更不用说少阴病厥逆下利，用桂枝回阳了。难怪中医发展难，继承都难，发展能会不难吗？
桂枝是用于卫阳强，绝对不是用于卫阳弱。内外俱虚、厥逆下利者，能用桂枝吗？

李国栋

“25．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。…”
    大汗出，脉洪大而不见烦渴，是卫阳强，乃邪气仍在表部。与桂枝汤，如前法。如前什么法？啜热稀粥覆被微汗法。方证对比，脉洪大有汗热在骨髓者，可与桂枝汤，脉微细无汗寒在心肾者，能与桂枝汤吗？
    桂枝汤证有汗，是邪热迫汗，而不是阳虚自汗。阳虚自汗者，是动辄汗出，不动时不会有汗。桂枝汤证有汗者，静卧时也会有汗。
    桂枝是用于发散卫强而热的，阳虚发热者能用桂枝吗？

leiyuanmo

桂枝“损阳”之说肯定是错误的！不然仲景的“桂枝下咽，阳盛则毙”如何说起！
     实际上这里的“卫强”是因为卫气为“邪气”所持，表现为“虚亢”，一如弱人为歹徒所持，恐惧而歇斯底里，表现为反抗强貌，非真强大，故用桂枝甘草补阳（卫），芍甘补营，加生姜而外散邪气！
     另外，楼主连卫气与阳气（原阳或元阳）都没有分清！
     桂枝补心（此处非普通的心，而是中丹田）阳，芍药补心阴；桂甘和而补卫，芍甘和而补营。附子补元阳；吴茱萸补冲阳；干姜补中阳！人参补诸阴！

李国栋

请先分清阳邪与阳气。“阳盛则毙”之“阳”，是“阳邪”，而不是“阳气”。阳盛者，是状火，状火者，必伤阳气。阳盛者，不用阴药“救火”，而用桂枝“助火”，能不毙吗？
我之所以说“桂枝解肌，就是损阳”，是着意说明，桂枝不是补气药。损阳是损阳气，而不是损阳邪。诸如“原阳”也好，“元阳”也好，抑或心阳、肝阳、脾阳、肾阳、胃阳、等等，只不过是阳气的分而说之，总括为阳，一损俱损，一荣俱荣。
津液与血液，只是运行的部位不同而已。津液被吸收回到脉中，就变成血液；血液从脉中渗透出脉外，就变成津液。“血汗同源”，就是这个意思。“汗出溱溱是谓津”，血液与津液都来源于胃气对于水谷精微的消化吸收，且血能化津，津能生血，血与津互生互化，故谓“夺血者无汗，夺汗者无血”。
“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此条之卫气不和，是卫阳虚吗？卫阳虚，用桂枝汤发汗，卫阳就不虚了吗？发汗还不损阳气吗？
有初学者认为，桂枝汤就是补中益气汤。这是没有经过临床验证的说法。胃气虚弱心下痞者，若用桂枝汤，只能是其痞益甚，证明桂枝汤不是补中益气汤。
另外，“桂枝下咽，阳盛则毙”是叔和的，不是仲景的。

十世遗风

阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出……
说明桂枝汤发热的机理是阳浮。
卫强荣弱。强非强大之强，是读僵，僵直之僵。也就是桂枝汤证为阳气淤滞强直，这样可以理解如肌肉疼痛、僵直、少腹不仁等。
桂枝解肌，这话也是错的，应该是桂枝汤解肌。桂枝如解肌，全乱套了。但桂枝解肌让人误入歧途！
损阳可以这样理解，损淤滞之阳，让它通畅！其实非损阳，而是通畅。
用五运六气很好解释桂枝汤，但大家都不相信五运六气。
那么我就问大家，你们是如何辩证的？胡老不相信五行和六气的。很搞笑，六经不就是六气嘛！！！
另外桂枝是补气的，主补中益气见本经。

此岸彼岸

我都看傻了：中医的理论和概念真是有点乱，每一个人对每一个概念的理解都不一样。最后大家的结论也莫衷一是。

兰洪喜1

一家有一家的伤寒，
怎么样解读
看个人的悟性
怎么检验领悟能力
说的再好没有疗效不可以


疗效是金标准

李国栋

引用第54楼十世遗风于2010-07-14 17:15发表的  :
阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出……
说明桂枝汤发热的机理是阳浮。
卫强荣弱。强非强大之强，是读僵，僵直之僵。也就是桂枝汤证为阳气淤滞强直，这样可以理解如肌肉疼痛、僵直、少腹不仁等。
桂枝解肌，这话也是错的，应该是桂枝汤解肌。桂枝如解肌，全乱套了。但桂枝解肌让人误入歧途！
损阳可以这样理解，损淤滞之阳，让它通畅！其实非损阳，而是通畅。
.......

无热不浮，无阳不热。阳浮就是浮热，浮热就是阳强，阳弱者，必不能浮。
说是“荣弱卫僵”，我也曾经认同过此说，后来又认为此说难以成立。荣弱与卫僵是怎样的一个关系呢？荣气弱者，卫气就要僵吗？“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此证患者，临床多见，并没有听到患者述说，自己肌肉疼痛僵硬。肌肉疼痛僵硬，是正邪分争的反应，是卫气与水湿相搏，才能出现肌肉疼痛僵硬。若卫气虚弱，不能与邪相争，就会出现肌肉沉重、疲乏无力感觉，而不会出现疼痛。如：“风湿脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”患者卫虚，故身但重不疼，以黄芪益卫。
桂枝汤解肌，是桂枝的作用，桂枝发汗解肌；因其人营虚，以芍药益营，而不是以芍药解肌。如芍药甘草汤，用于脚挛急，是用于筋脉挛急，而不是用于肌肉僵痛。
“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”桂枝去芍药加附子汤，仍然是发汗解肌，汗出表和。
《珍珠囊》：…其在嫩枝四发者，曰桂枝，专入肺经，主解肌发表，…
《本草纲目》：…桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，…
《本草备要》：桂枝…温经通脉，发汗解肌。
《本经逢原》：…桂枝上行而散表，透达营卫，故能解肌。
《本草求真》：桂枝…止烦出汗，驱风散邪，为解肌第一要药。
《本草分经》：桂枝，发汗解肌，调和营卫。
《中国药典》：桂枝，发汗解肌，…

《神农本草经》：“牡桂味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”其中，上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，关节不利（疼痛）等，都是实证，桂枝是用于攻邪无疑，不可能用补药攻邪。所以，其最后“补中益气”四字，难以理解，是有问题的。
受《本草》桂枝“补中益气”一说的影响，我在临床走过了很长一段时间的弯路，用桂枝补脾胃虚弱心下痞下利或胃下垂者，效果明显不行，而用补中益气丸，效果明显，用理中丸加黄芪，或附子理中丸加黄芪，效果都不错。若中气不足心下痞下利而发热者，桂枝人参汤确证有效。

李国栋

“21．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。…本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。”   
“22．若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。…本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。”
“桂枝去芍药汤”和“桂枝去芍药加附子汤”，都去了芍药，都是“将息如前法”，即桂枝汤方之啜热稀粥覆被法。可见桂枝之发汗解肌之用。

十世遗风

关于这个话题，我不谈个人看法了；但是从这文章的讨论，我学习了很多，也反思了很多，谢谢楼主。
关于疗效的问题，我完全同意楼主的看法，没有理论，何来疗效。即使有疗效，你看些什么病呢？你到民间来试试，都是疑难病，没有扎实的理论，乱蒙？
胃下垂我简单谈一下，供楼主参考，我看胃病十中八九。
桂枝主上气，它是降药。黄芪主升，它是升的。胃下垂有需降的，有需升的，不可一概而论。甘穗都能治疗胃下垂。
再次感谢楼主，我会继续关注此文。

chorowen

辛甘發散為陽，桂枝本來就是陽藥。

李国栋

遗风先生看胃病十中八九，我很是佩服，相信功底深厚。胃气者，人之后天之本，有胃气，就不惧病。我看胃病，十难过八，以后若遇到难题，还要请教先生，望能赐教！

leiyuanmo

桂枝 “补中益气”没有错！错在楼主理解错了“中”的含义！ 千古皆错误地将脾胃理解为经典里面的“中”！不知大错！！！！！！！！！！！！！！
   看看《本经》的一节大枣：安中，养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液……(补中益气)。
   很显然“中”与“脾”是两回事，亦不是“胃”，但相关。而“安中，养脾”后紧接“助十二经”，由此参照《难经》之说，其理照然。

ly1586

好贴！谢谢楼主及各位先生们。

小堂

<理>愈辯愈明!

此岸彼岸

经过一段时间的思考，现在比较认同桂枝损阳的结论。
桂枝用阳以通阳，和附子的作用原理一样。是一种强心剂。只是弱于附子而已。
理论上必须正确，王正龙先生就是因为理论上走入误区，导致用药走入误区，最后导致出现一个让人悲痛的结果。
而且理论也是让我们具备举一反三能力的最快途径。如果没有理论，靠我们一病一方的去对应一种疾病的记忆治疗方法。即便是天才，穷尽一生也不可能把所有疾病的治疗方法记忆下来。

李国栋

桂枝可用于奔豚气，气上冲所引起的头眩、干呕、心悬痛以及少腹拘急等证。可见桂枝是用于攻邪，而不是用于补虚。
伤寒论明示：气上冲者，可与桂枝，若不上冲者，不得与之。金匮要略之防己黄芪汤证的加减法中，亦明示“气上冲者加桂枝三分”。
从“苓桂甘枣汤”用于脐下悸、欲作奔豚，其方中桂枝用以四两，亦可明确看出，桂枝是用于气上冲。
从伤寒论、金匮要略有关桂枝的用法，卫强营弱者，桂枝与芍药为伍；卫强兼有内热者，桂枝与石膏为伍，如白虎加桂枝汤。
予认为：桂枝补虚，是千年谬解。用桂枝补虚的观点传人，恐会误人。

“372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
伤寒论中桂枝之用，皆是攻邪；补虚之剂，如理中汤、四逆汤类，均不用桂枝。
桂枝甘草汤用于心下悸欲得按者，也是阳亢欲出，阴虚不固，故以甘草益阴，桂枝损阳，以求阴阳和平。若是中气虚衰者，绝不可能出现心脏悸动的象要跳出来，那样悸动有力。

李国栋

从五苓散、茯苓泽泻汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤证的气上冲特点，看桂枝平冲气之原理：

五苓散

证，气上冲的表现是水入即吐、吐涎沫而癫眩。其证汗出而渴，其病偏于湿热，故与泽泻寒利其水，而不与甘草。

苓桂姜甘

汤（茯苓甘草汤）证，气上冲的表现是厥而心下悸。其证汗出不渴，其病偏于虚寒，故与生姜温散其水，并与炙甘草益之。

茯苓泽泻汤

证与

五苓散

证，二者皆有吐。茯苓泽泻汤证之吐，是胃反而吐食；五苓散证之吐，是水逆而吐水。胃反而吐食者，寒多热少；水逆而吐水者，热多寒少。故茯苓泽泻汤方，以泽泻后纳、轻煮，取其气清，而避其性寒伤胃；五苓散方，以泽泻为君，取其性寒而善利湿热。

苓桂姜甘

汤（茯苓甘草汤）方，以水四升，煮取二升，煮药时间短，应是重在取其气薄而善利；

茯苓泽泻汤

方，是苓桂姜甘汤方加大茯苓用量并加泽泻、白术而成，以水一斗，煮取三升，煮药时间长，应是重在取其味厚，而于利中兼补。

苓桂味甘汤

证，气上冲的表现是满面红如醉酒状；其气时而下流、结于阴股，小便难；时而阳气又亢于上而眩冒；故与桂枝四两，以外散其阳而平其气上冲；与茯苓四两，以渗利其水；与炙甘草、五味子补益其气津而上润其口燥；诸药合用，平冲利水，调和阴阳。阴阳平，则多唾、口燥、眩冒、厥逆、手足痹、面翕热如醉状、小便难等诸证即得解除。总之，桂枝散阳亢而平冲气，茯苓利小便，炙甘草、五味子补益津气。

苓桂术甘汤

证，气上冲的表现是心下逆满、气上冲胸、头目眩晕，其水气较重，上冲胸胁，故与白术利胸胁水气。

苓桂姜甘汤

（茯苓甘草汤）证的主症是厥而心下悸，其水气较轻，止于心下，故与生姜散心下水气。

苓桂枣甘汤

证，气上冲的表现是脐下悸动。乃因表津不足而致表阳亢热，表阳亢热而致表阳不能正常运行，故而发生水停脐下。水停脐下而欲向上冲突，在还未发为奔豚时，其表现为脐下悸动。苓桂枣甘汤方，以茯苓利水，从下分消邪气，消除病之本源；以桂枝散阳亢，而平冲气；以甘草、大枣补心健脾，以防邪气上冲心胸。

以上诸方证，均以桂枝外发阳气，以平气上冲。故在阳气郁滞体表时所表现的病证如肢节烦疼、阵发烘热、不躁而烦、脉浮数等可与桂枝；而在阳气虚衰于里时所表现的病证如下利清谷、恶寒倦卧、不烦而躁、脉沉微等不可与桂枝。

李国栋

“15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”其气上冲者，必为气血尚足，欲祛邪出表。故可与桂枝汤。若不上冲者，必为气血不足，无力上冲，故不得与桂枝汤。气血不足无力上冲者，不仅不得与桂枝汤，而且也不得与桂枝。
《本农本草经》关于“桂枝补中益气”之谓，害人非浅。
请思考《神农本草经》有关药物的“补中”之含义：
紫草，味苦，寒。主治心腹邪气，五疸，补中益气，利九窍，通水道。
干漆　味辛温，无毒。主治绝伤，补中，续筋骨，填髓脑，安五脏，五缓六急，风寒湿痹。生漆，去长虫。久服轻身耐老。生川谷。
地肤子　味苦寒。主治膀胱热，利小便，补中益精气。久服耳目聪明，轻身耐老。一名地葵。生平泽。
茜根　味苦寒。主治寒湿风痹，黄疸。补中。生山谷。
苦参　味苦寒。主治心腹结气，疝瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿。补中，明目止泪。一名水槐，一名苦識。生山谷及田野。
从《神农本草经》所谓“紫草补中益气”以及“干漆、地肤子、茜根、苦参”等补中的说法，可以确定，《本经》所谓桂枝“补中益气”之说，不应是指桂枝的药物性能，故不能以《本经》补中益气之说，误用桂枝“补中益气”而致使气血俱虚者发生阳竭厥逆，这是一个大原则。

fsshengwei

对于桂枝，请看看民国张锡纯先生是怎样说的：
  “桂枝味辛微甘，性温，力善宣通，能升大气（宗气），降逆气（如充气肝气上冲），散邪气。”“桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫，暖肌肉，活血脉，........辛能散，甘能补，其功用在半散半补之间”。

槐杏

药如将兵，贵在知任善用。中焦脾胃之地，桂枝之用的确稍逊。比如温胃，不用桂枝者多。

马文辉

桂枝温阳散寒，不补虚。温阳可散寒，散寒可扶阳，同一事物的两个面。桂枝汤证的阳浮是因为表有寒邪（阴邪），而非热邪（阳邪）。解肌即解除肌表的寒邪。营弱是桂枝汤证的根本原因（内因），补益“中气”即精血，是芍药、甘草、大枣之效。桂枝的祛邪，非损阳，而在助阳，所祛之邪，是寒邪，而非热邪。扶阴抑阳是芍药之力，而非桂枝之功。卫强是真，免疫功能亢奋之象，是“正邪”。现代药理证明芍药是一味“免疫抑制剂”，芍药损卫气（阳气）。桂枝加桂、桂枝去桂、桂枝加芍药、桂枝去芍药等等，都证明桂枝温阳散寒，芍药扶阴抑阳。温阳则损阴，益阴则伤阳。阳代表交感、动脉、免疫亢奋……阴代表迷走、静脉、免疫抑制……

李国栋

“29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
29条，要点在于小便数和脚挛急。“小便数”是津液亏竭，“脚挛急”是血液亏竭。津血俱亏竭者，不可攻表伤阳。若攻之，便阳竭而厥。桂枝伤阳，明晰可见。
“174．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，（一云脐下心下硬）小便自利者，去桂加白术汤主之。”
174条，身体疼烦，不能自转侧，是卫阳强而表有邪，即“风湿相搏”。卫阳强为“风”，表有邪为“湿”。表湿较重，故不能自转侧。脉浮虚者，是“阳浮而阴弱”之桂枝汤脉象，为什么去芍药加附子？是因为脉涩。脉涩者，里阳不足，鼓动无力，脉流不畅，故涩。“若其人大便硬，小便自利者”是阳不摄阴，去桂是免桂伤阳；加术，是内渗利湿。
“28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
28条，“翕翕发热、无汗”，是卫阳不强。若卫阳强者，当有汗。心下满微痛，是心下有停水并胃络血虚。小便不利者，是里阳不足，胃气不降。表里俱不足，故去桂免伤阳气，加茯苓白术渗利水湿。
174条之小便自利去桂和28条之小便不利去桂，都是以免桂枝伤阳。

桂枝助阳祛邪，势必阳随邪出而损阳。

桂枝汤证之病机是“阳浮而阴弱”，阳浮者，当是阳邪，而非阴邪。阴邪者，阳必不浮。
所谓阴邪，是感受寒邪。感受寒邪是外因，寒邪袭人所表现出来的“阳浮而阴弱”之病机是内因。寒邪袭人，所表现出来的“阳气重”之麻黄汤证，“阳浮而阴弱”之桂枝汤证，“发热而渴，不恶寒”之白虎加人参汤证，“往来寒热”之柴胡证等等，都是因人而异，而不是因感受阴邪、或感受阳邪而异。

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单味桂枝，不能作为补虚概用，然！
言桂枝之用因阳强而损阳，则不然！
小建中、灸甘草汤、当归四逆汤、温经汤之用，亦是损阳？

李国栋

小建中汤证之虚劳里急、四肢疼就是阳浮而郁，悸、衄、梦失精，就是阳浮而越，桂枝之用，还是祛阳之强，以平阳亢。
炙甘草汤证之心动悸，就是阳亢而动。
当归四逆汤证之手足厥寒，脉细欲绝，是血虚阳郁，而不是阳虚。阳虚者，必用姜附。当归四逆汤证患者，多是大便实。阳虚者，必大便溏。包括当归四逆加吴茱萸生姜汤证，也不是阳虚，而是血虚日久，导致阳郁失运而生内寒。其证桂枝之用，还是通阳。阳气虚竭者，必不可用桂枝通阳，而应用附子通阳。
温经汤之少腹里急，就是邪气，桂枝之用，还是祛邪。祛邪必损正气，这是基本常识。

十世遗风

师兄，桂枝补中益气，和紫草等的补中，应该如何正确理解？

马文辉

如果按照胡老的“阳气”即津液，桂枝就是损阳气。如果阳气不是津液，桂枝就是损津液。

李国栋

这个我也说不好。复兴中医网辽东版主认为本草中桂枝“补中益气”之“补”，是“修补”之义，可作参考。伤寒论中桂枝类方最多，我翻来覆去的读，怎么也读不出桂枝有补中益气之用。我在临床上用桂枝，也多是用于祛除阳浮之热，屡用屡效；而中气不足之心下痞，只有附子能解，用桂枝反而加重其痞。

李国栋

“28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
去不去桂枝，不是取决于有没有表邪，而是取决于卫阳的强弱程度。若卫阳强，发热汗出者，当用桂枝；若卫阳不强，发热无汗者，不当用桂枝。从“心下满、小便不利”来看，应是胃气不足，通降失职，故水停心下而小便不利。胃气不足水停心下而去桂枝，可见桂枝不能补中益气。又从“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”来看，里阳不足而有表邪者，须先温里，待里阳和，“清便自调”时，乃可攻表。从张仲景用药的缜密态度，可见其深谙药性，精通医法，洞察正邪力量对比，谨随人体阴阳之变化表现出来的脉证情况，而随证治之。

镜湖水月

我对于李老师的见解很钦佩，能洞察到用桂枝之真谛，平时很少人对如此常见的药方做这等深入的思考！我有以下的感悟：任何药如果要通阳，那必须的损阳，这犹如物理学上的力学原理，当你要发出一个力必须有支撑点，而且是要消耗能量的。如果说表虚这个支撑点是松动的，桂枝这时候用就不合理了，但是桂枝甘草汤证为发汗过多，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者。方解中赫然写着补心气、温心阳，这时候明显表虚，还要用桂枝，为何？因为此时用桂枝在于振奋心阳，暂时将心脏兴奋起来，心阳一振奋，循环一畅通，阴液自然供奉上来，这就是火生土。阴液自然供奉上来以后用桂枝消耗的能量自然会恢复，而且阳气量较前还多，最终效果还是补阳，这犹如做生意，投本后会有利息的。请李老师亦思之！

李国栋

感谢先生参与讨论，以力学原理比喻治法，很生动。需要思考的是，祛邪药物，无论是温通寒郁，还是寒通热郁，都必损正气。故正气尚足者，方可攻邪；若阴阳俱虚者，必不可攻邪。这是伤寒论方证治法的基本原则。
发汗过多，不同体质的人之表部会出现不同的情况。有的人会因汗出津伤而阳（热邪）愈亢，如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、五苓散证等；有的人会因汗出津伤而阳（阳气）愈弱，如芍药甘草附子汤证、真武汤证等。桂枝甘草汤证，不应是心阳虚，而应是心阳亢。阳强而郁则状态必亢奋有力，阳弱而郁则状态必静默无力。心阳虚者，应与附子振奋心阳，而不应与桂枝通阳损津。且心阳虚者，自不可能会出现（叉手）“自冒心、心下悸欲得按”那样强烈的表现。自冒心、心下悸欲得按的表现，理应是阳亢而郁，运通不利，而不应是阳虚而郁，静默无力。
故桂枝甘草汤证，补心气者应是甘草，而不应是桂枝。
理明，才能治法不误。欢迎继续探讨。

镜湖水月

我虽然酷爱中医，医人无数，最近以来自己的身体不适确一直调理，效果不佳，我最近一直关注李老师的帖子，非属寻常境界，恳请为我一诊。我是一名县级医院内科住院部工作，毕业于西医学院，中医主要是自学，我们医院病人很多，大夫较少，三人轮班，夜休差，近2月来发现头木、心慌、气短，测血压120/100mmHg 心电图 心脏彩超查均正常，有畏惧性生活、并有梦遗，梦遗后心跳加速现象，心痛现象，平时总爱按压、抚摸心前区，脉沉细并振指无力，从外观看我身材高大，体胖，不像得病之人，开始按阳虚经络不通用桂枝甘草汤加附子土元，后研究火神派后用麻黄细辛附子汤合理中汤，微发寒湿之气，想阴病出阳，结果导致表虚，鼻塞1月不愈，血压若不用西药还是不降，我现已36岁，我的体会是我的病主要是神经衰弱，精神长期紧张导致交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌过多，血管收缩而出现高血压，中医方面我属于心肾不交而且心肾俱虚，与血管病变无关，请李老师赐方!

喜郎

收藏、学习、关注中...

李国栋

根据提供的“头木、心慌、气短、梦遗、心痛喜按、脉沉细无力、血压高”等症状，推断你的身体应是处于血虚阳亢状态，可能会表现为心肾不交，而不应是心肾俱虚。故应舍脉从证。食饮、睡眠、二便情况以及寒热、汗证等均没有提及，故将这些情况视为无异常。
以“头木、心慌、气短”等视为有水气，“梦遗后心率加快、心痛”视为血虚阳郁。
拟处方如下：
桂枝18g  白芍18g  泽泻30g  茯苓18g
白术12g  龙骨18g  牡蛎18g  甘草12g
生姜18g  大枣8枚（擘）
可取2剂，水煎服，日1剂。每剂药以水1000毫升，煮取300毫升，分二次温服。
申明：上方仅供参考，乃为学习讨论经方而用。

zhangyin

通过病例来反证理论或许更有说服力。

李国栋

桂枝类方在《伤寒论》“太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病”等篇中均有应用，柴胡类方在“太阳、阳明、少阳、少阴、厥阴病”等篇中亦均有应用。无论“伤寒”还是“杂病”，临证应用较多的，也是桂枝类与柴胡类方。愚以为，《伤寒论》方证，皆是病例实例，而且是非常严谨的病例实例，后世诸家，很难有如《伤寒论》病例之严谨。故愚以为，研究病例，伤寒论是最好的实例。当然有自己的一手病例更好。临证应用经方，桂枝证与柴胡证是常能遇见的。在这里专议病理，就是积于对于桂枝剂与柴胡剂的日常应用所积累的一些心得。我没有高学历和高职称，基本上是靠自学步入中医之门，故没有思想负担，敢于班门弄斧，不怕行家见笑。对于参与讨论、提出批评意见的各位老师和同仁，表示衷心感谢！
附近日病案一例，作为举证经方治法的应用，恭请批评！

2011-1-19
初诊：患者女，35岁，自诉：三四天来出现耳鸣、口干、眼涩，夜寐盗汗、大便不畅等。察舌边有齿痕苔白、右脉细弱、左无脉。
处方：
桂枝9g  白芍9g  柴胡24g  黄芩9g
半夏9g  党参9g  炙甘草9g 生姜9g
大枣4枚（擘）
2剂水煎服日1剂

2011-1-25
复诊：患者自诉：上方服2剂后，盗汗停止，耳鸣无，大便顺，口仍干渴，眼干，偶有心悸、晚上乏力，舌边有齿痕、脉右关尺细弱微弦、左无脉。
处方略

镜湖水月

这是我的既往史：我从小体弱多病，先天禀赋稍差，有病一直有我的外公为我诊治，他是一名老中医，从小就接受中医的恩泽，高中的时候因学校饮食不好，肠胃差，得有神经衰弱，后上大学时接触到张宏堡的中华养生益智功，一直习练，后有看了南怀瑾的许多书后，思维有所超离现实，大脑有所发热，曾在实习的时候，独自赴法门寺考察，当时立志要贯通中医西医、整合东西文化，鸿鹄之志，常存心中，结果大学刚一毕业，在家等安排工作的时候，现实的问题迎面扑来，在家依然精进学习，并每天打坐，但思想异常波动，偶尔翻出一本高中语文补充材料中马克思写的《青年人如何选择职业》一文，其中有一句话，如果说在抽象领域内搞研究，对于一些人适应，而会使一些人毁灭，当时我的大脑就像触电一般，以往的许多努力好像变得错误，泥丸宫一震动，当时就有万念俱灰，心慌气短，出汗，夜间一入睡梦中便是闪电，身体便出散骨水，后来就得了重度抑郁症，到大医院作电休克、住院治疗、1年后才能上班，但脑力不足，脑鸣较为明显，入睡后梦多，值夜班的时候，护士敲门叫不醒我，开始睡眠必须吃甲基安定，中药当时吃导痰汤加人参菖蒲，又用三才封髓丹，后吃了同仁堂的牛黄清心丸大脑能清晰些，但大脑一劳累就梦遗，直至4年后一结婚睡眠质量，梦遗有所缓解，工作一直费脑、活动少，当然还有房事，至一年来老就有感精力不足，近来便得了高血压。请李老师在参一下，这就是我总认为我很虚的原因，前些天我还用了路志正治肾心痛的方子，补肾气、滋肾阴、壮肾阳，效不佳，这两日我思索我属于大气不足、心肺肾三藏皆虚，我还有点乙状结肠炎，上夜班马上一过11点，就有腹痛肠鸣，就得去厕所，大便还有不爽，故也脾虚，但我的认识有可能错误，让别人看老说，你人高马大，老说虚，但我觉得现在最近就是怕房事、怕梦遗，饮食、食欲都很好，夜休效率不高，梦多，有时需用安定来辅助，请李老师结合我的病史，再为我斧正！你的前面的桂枝龙骨牡蛎汤加减我感到很有道理，结合我的体质，请李老师排除一下我是否为精虚神伤。（有打坐出偏及电休克病史）拜谢！

李国栋

86楼所述症状，其中“脑鸣、梦多、大便不爽”等症，视为柴胡证，“子夜腹痛常鸣”视为干姜证。故以83楼处方再加柴胡48g  黄芩18g  党参18g  干姜12g  
每剂药以水1200毫升，煮取300毫升，分二次温服。
重申：此方仅供参考。
桂枝剂与柴胡剂，均为泄阳补血之剂。心主血、主神。神伤就是血伤。据证推断，我依然以为，你是血虚阳郁体质。

镜湖水月

我将李老师的方子抓了两付，现喝了一剂，确实有感觉，感觉胸部气机能通畅些，情绪有所改善，并有困乏感，入睡容易些，就是有点口干，想请教一下，柴胡量这么大，会不会劫肝阴，我是属于胆气不足的人。现正喝第二付。

李国栋

由于不是面诊，推断不准确之处是难免的。口干，可以是实热引起，也可以是脾弱引起。但是要疏解肝郁，柴胡一定要量大于其它药二倍以上，否则难于取效。至于劫肝阴，是不必顾虑的。因为肝气郁滞是实证，所以才与柴胡疏解之。若肝气郁滞解除后，就应当减柴胡。“脑鸣、大便不爽”，乃肝郁化火，炎上则脑鸣，滞下则大便不爽，非柴胡黄芩不得解。胆气不足，可有虚实之别。肝气实热者，可耗散胆气，而致胆气不足；肝气虚寒者，能量不足，胆气亦必不足。若是虚证，必无脑鸣和大便不爽。

镜湖水月

我的面色看起来很好，但自发现血压高以来，双目下有青黑色，根据眼周围八卦排布，是否为肾虚，同时有稍有饮食不当，大便很急，有时控制不住都会遗矢。大便过程却是不爽，但并不腹泻，肾司二便，为肾虚，还是肝气的问题，请李老师斧正！

李国栋

“面色很好”，而自我感觉不好，那么不是阳气怫郁，就是阴火上扰。双目下有青黑色，可能是劳气。不排除肾阴虚的可能。可同服知柏地黄丸看看服后的效果。

李国栋

《伤害论》作者“勤求古训，博采众方”，对于人体内的阴阳气运动变化的规律性认识，达到了汉代以前的巅峰水准。汉以后各个时代的中医大家，其认知水平鲜有突破《伤寒论》的认知深度的。
此以经论两条，浅读经义。
“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”（《伤寒论》）
“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”（《金匮要略》）
桂枝去桂加茯苓白术汤证之“小便不利”与白术附子汤证之“小便自利”，都是去桂枝。那么其去桂枝的法理应是什么呢？
桂枝去桂加茯苓白术汤证，其证“翕翕发热”，是为热在表部。若为热在里部，当为“蒸蒸发热”。然“翕翕发热”而有汗者，其病机即为“阳浮而阴弱”。阳浮而阴弱者，理当发热汗出。汗出的机理是“营弱卫强”，即营阴不足而卫阳有余。故以芍药益营阴，以桂枝损卫阳。此“翕翕发热”而无汗者，理应是阴弱而阳不浮。阴弱而阳不浮者，自不当与桂枝徒损卫阳，故应去桂枝，而留芍药但益营阴、以利血气。营阴不足，则阴血运行不利，故“仍头项强痛”。“血不利，则为水”。水蓄心下，胃气不降，则小便不利，故加茯苓白术以利水气而通降胃气。
白术附子汤证之“小便自利”，是阳虚不足以摄阴，而致阴液下脱，故不可与桂枝再伤其津，而与白术附子温阳摄阴，以治阳虚液脱之“小便自利”和“大便硬”。

有学者认为，桂枝“能利小便”。查《伤寒论》，有“悸者加桂枝”，“气上冲者加桂枝”之谓，却没有“小便不利者加桂枝”之说。故愚认为，“桂枝能利小便”之说，于理于法，均不能成立。
“小便不利”与“小便自利”，都有其病机所在，须要观其脉证，判断病邪所在部位及正气的虚实情况，以认知其证之病机为所犯何逆？从而“以法治之”，应是《伤寒论》“见病知源”的境界。

槐杏

请问一下：五苓散中用桂枝，何意？有无取其温阳化气行水之用？若其损阳，是损何阳？

李国栋

五苓散证，热与水结，表里俱郁。桂枝解表，必损卫阳。若卫阳不郁，则不当与桂枝，如桂枝去桂加茯苓白术汤证。故桂枝温阳化气，当为温通表阳而化表邪，使客在表部之邪还从表出。桂枝随同攻下药物，亦可祛邪从里而出，如桃核承气汤证。但桂枝之用，通常是用于解表，包括治疗气上冲、心悸等症，亦是宣通阳郁，使邪从表出。

李国栋

“太阳表虚证的主要病机是‘卫强营弱’，卫为阳，有卫外的功能；营为阴，有内守的作用。今风邪外袭，卫阳奋起与之抗争，浮盛于外而见发热，即‘阳浮者热自发’，因卫阳浮盛故称卫强；卫阳浮盛失却固外的作用，以致营阴不能内守而汗出，即‘阴弱者汗自出’，因营阴不足故称营弱。”（《中医证候鉴别诊断学》中国中医研究院主编1987年7月第1版）

“53．病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”
病常自汗出者，此为荣气和。荣气若不和，当为时汗出，不能常自汗出。若常自汗出，乃为荣气和。以荣气行于脉中，卫气行于脉外，卫气浮盛于脉外而不入荣，不得与荣气谐和，故病常自汗出。复发其汗，损其卫强，使荣卫谐和则汗出即止。宜桂枝汤。
强就是邪。损强也好，祛邪也好，必以消耗正气为代价。发汗必损阳气。损强益弱是和谐阴阳的基本方法。
《黄帝内经》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五藏，络六府也。”可见，内经之荣者入于脉，与伤寒之荣行脉中，法为一理。桂枝汤证之“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，其阴阳之理，开宗明义。伤寒与内经，在阴阳之理上，法无二致。

槐杏

可能是对损阳的理解上出了问题。楼主所言损阳，是指平阳以和阴，而非必然是损伤阳气之意。

李国栋

说的对，怎样理解“邪气”，是问题的焦点。
元代医家朱丹溪说：“气有余便是火”。那么，卫阳浮盛便是邪。
说到邪气，一般会认为是外邪侵入人体，邪气不属于人体内生的东西。可是这样的认识，经不起推敲。试想，“六淫”之外邪，能够穿透人体的肌肤，而进入人体内多少呢？事实上，任何外邪，只能是作为外部条件，影响到人体内气血的正常运行，使气血发生病理变化，由正气的性质变化为邪气的性质，即“气不行便为水”、“血不利便为水”。病菌、病毒侵犯人体也是如此，病菌、病毒若不能影响人体内的气血正常运行，使气血运行发生郁滞（气血郁滞就是邪），就不能在人体内大量繁殖生息，健康带菌、带毒者就是这样，有体内挟带结核病菌而终生不发病者，有体内挟带艾滋病毒而终生不发病者。
说到这里，附带说一下“火神派”。“补火”不是仲景精神，“泻有余补不足”才是仲景精神。
“朱丹溪所处的时代。当时医者滥用辛热燥烈中药，而造成严重的伤阴劫液之弊。朱丹溪目睹其害，潜心研究，深有所得，而著《局方发挥》一书。书中剖析误用辛热燥烈中药之害，在纠正用药时弊方面发挥了重大作用。”（《养生经之“气有余便是火”》中国中医研究院研究员周超凡）

槐杏

对身体，阴阳而言，有余不足皆为邪！

李国栋

邪者当攻逐之。若不足者亦为邪，岂不是不足者亦当攻逐了？有余者当泄，不足者当补。这个基本概念不能模糊。不足者只能是正气不足。有如桂枝汤证“阳浮阴弱”，阳浮就是有余，有余者是邪气，阴弱就是不足，不足者是正气不足。不能说阳浮阴弱皆是邪。