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十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤方证初探

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发表于 2010-5-8 09:55:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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根据倪海夏医师学生医案归纳而成。
□十枣汤方证探讨
[医案节选]
1.咳嗽,胸闷短气,而且背部膏盲区有巴掌大小的面积且觉得冷,清晨四到五点醒来不能睡,但坐不能卧。

2.咳甚痰多,但坐不能卧,躺左侧咳更甚。自觉胸中,从喉头到心下,透到背部,有一长方形物梗到,呼吸困难。
舌诊:舌苔根部白厚腻。
腹诊:胸肋间隙叩诊,闷浊而非清亮鼓音。
眼诊:肺白区有明显痰饮,在肺肝交界区。(倪医师独门诊断法)
脉诊:双脉弦滑。

3.痰白粘而不易喀出,右上背及右胸,冷胀之痛感未有间断,每日清晨四、五点必咳醒已超过两年,口不渴,心下悸,恶心,手足不冷,二便、食欲自可。舌诊:苔白厚而湿润。
眼诊:右眼肺白区近肝区处有一的水泡样球状物,里面似有痰饮。(痰、水饮病常有类似的眼诊)

4.胸背冷痛,背部区域有手掌大,出现右胁下至心下部痛,清晨仍四、五点咳醒,痰粘白,口不渴,一星期中有两、三天夜间有潮热盗汗。
舌诊:舌苔根部白润。
眼诊:肺白区小水泡变得扁一些,在肺肝交界区。

5.比较:十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证(注)。以病位而言,十枣汤多在胸,甘遂半夏汤多在右胁下至心下部(腹诊:右胁下及心下拒按)。十枣汤之引胁下痛,乃水饮在肺的下方;甘遂半夏汤之胁肋痛,为水饮在肺外的肋膜、膈膜。

6.甘遂汤剂远弱于生用之粉剂,不可以道理计,倪师有时改为粉剂生用。

7.攻下后需调养脾胃,以免水饮复生。

[方证]
1.咳嗽,有痰色白,胸闷短气,或但坐不能卧,躺左侧则咳更甚,口不渴,病程偏久。
2.背部有巴掌大小的面积且觉得冷。
3.清晨四到五点醒来不能睡。
4.舌诊:舌苔根部白厚腻。
5.眼诊:肺白区有明显痰饮,在肺肝交界区。
6.腹诊:胸肋间隙叩诊,闷浊而非清亮鼓音。
7.脉诊:双脉弦滑。

[条文论述]
1.太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人濈濈汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
2.脉沉而弦者,悬饮内痛。
3.病悬饮者,十枣汤主之。
4.夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁,宜十枣汤。
5.病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

注:
「十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证」这句话可以看出倪医师对于条文的功力深厚。分析上面第五条「病者脉伏」,根据《金匮》所言,脉伏類似附骨脉,也就是代表身体里头有「积」,至于积在何处可以参考《金匮‧五脏风寒、积聚病脉证并治第十一》的脉法,附带一提附骨脉也往往是倪医师用来判断体内是否有肿瘤(阴实证)的依据;「其人欲自利」这表示医者已经给病人服了攻下药,所以欲自利,在这里隐藏了病人服的攻下药是十枣汤,可以由十枣汤服法得知;「利反快」当初在念条文时总是不了解仲景为何加个「反」字,对照后面「虽利,心下续坚满」才体会在此仲景是要强调后者,虽然病人下利,但是在心下仍然感到坚满不舒(部分可用腹诊辅助);而这个「反」字如同葛根汤条文之反字都是加强语气;「此为留饮欲去故也」以上的情形是表示体内的水饮有将要排出的趋势,因此给予甘遂半夏汤助它一臂之力,而这里的甘遂也改成汤剂,因此倪医师说「甘遂汤剂远弱于生用之粉剂,不可以道理计」,这真是有得之言,由此看出倪医师对于伤寒的功力之深,他的学生如此爱戴他绝非出于私心可知。

[方剂]
十枣汤方
1.芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚
2.上三味等分,分别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱七,羸人服半钱,温服之,平旦服,若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
3.可将粉末装胶囊,或使用胡老方式。
甘遂半夏汤方
1.甘遂大者三枚 半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓) 芍药五枚 甘草如指大一枚(炙,一本作无)
2.上四味,以水二升煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合。顿服之。

□大黄甘遂汤方证探讨
[医案节选]
便秘(通常病程久,顽固),小腹膨满而软,微凸出似有孕,触之不硬;口渴喜冷饮,平时手足冰冷;月经经期不准,且带有血块,经前必全身水肿,经期小腹闷胀不舒;小便不畅,便秘严重时小便更加困难;左下腹有压痛。

[方证]
1.便秘与小便困难同时出现,而且小腹膨满微凸。
2.女子有月经问题,而上述症状会在经期加重。
3.身上同时具备瘀血及水饮表现,所以单用利水或化瘀药处理都没有效果。
4.口不渴。

[条文论述]
妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。

[方剂]
1.大黄四两 甘遂二两 阿胶二两,
2.上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。
3.参考剂量:生甘遂一日量3克,大黄、阿胶各10克同时煎煮。




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发表于 2012-2-24 10:15:52 | 显示全部楼层
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发表于 2012-2-25 00:23:27 | 显示全部楼层
倪师是真正的经方发扬者,近闻倪师已经仙逝,令人痛惜不已。
将门虎子
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发表于 2012-3-29 11:39:51 | 显示全部楼层
甘遂,大吉,药店,买不到啊[s:183]
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发表于 2012-3-29 16:03:47 | 显示全部楼层
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发表于 2019-8-2 18:49:04 | 显示全部楼层
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