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八味肾气丸抉隐

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发表于 2010-4-14 21:59:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
仲景八味肾气丸是一首脍炙人口的名方,即使不学医的人也多有耳闻。我于此方子虽然也常用,效果亦可,但总觉得有些不落底。因为世传它是温补肾阳之剂,但八两干地黄与桂附各一两的比例,怎么看也不像是补阳之药。还有,少腹拘急的原因是什么?很多书上只说是肾阳虚衰,但肾虚与少腹拘急又有什么关系?三泻(丹皮、泽泻、茯苓)究竟在方中起什么作用?这三味药不是与补肾阳之旨相左吗?肾气丸之“肾气”所指的是功能呢,还是物质呢?在临证中,某些“肾虚”患者服用本方后,或效或不效,这又是什么原因?这些问题皆是引人深思的。



    日本汉方医家对于腹证研究还是很精到的,他们指出《金匮》中所说的少腹拘急,在临床上可见到少腹部的腹直肌紧张,从少腹到阴股有牵引感,按诊时可以触及脐下正中有条索状物。还有一种情况,即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”,表现为脐下少腹部的松软无力,按之没指,患者自觉该处麻木不仁、感觉减退。但这种麻木与拘急的原因到底作何解释呢?



    一次偶然的机会翻阅陶弘景所著的《辅行诀脏腑用药法要》,其中引用了《汤液经法》中的小补肾汤,发现里面的一个加减法:“少腹苦迫急者,……,加牡丹皮一两。”于是乃恍然有悟,这个“少腹苦迫急”者,不就是八味丸的“少腹拘急”么!小补肾汤用丹皮来治疗少腹拘急,可见此症是因瘀血而起。仲景著《伤寒杂病论》全宗《汤液经》,可惜《汤液经》没能流传下来,但在《辅行诀》中还能窥见一鳞半爪,实在是幸甚!



    回过头来检视一下仲景书中:桃核承气汤证有少腹急结,抵当汤证有少腹硬满,温经汤证有少腹里急。这些有瘀血机制的方证中,都有着不同程度的少腹拘急结满的表现,只是肾气丸证要比这几个方证来得轻缓些。《金匮·水气病篇》更有这样一段话:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通;经为血,血不利则为水,名曰血分。”这是由于少阴少阳君相二火虚衰所引起的血阻水停,虽然男女在生理结构上有差异,各自表现为小便不利与经水不通,但气化却是无二的。再看《妇人杂病篇》: “妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者……此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”这可说是对上面理论的实践应用了。所谓“胞系了戾”不正是血水互结的具体表现吗?



    原来,少腹乃少阴、厥阴之地,血室居焉。少阴主水,开窍于二阴;厥阴藏血,其经脉循股阴、入毛中、环阴器、抵小腹。男妇隐曲之证,必关乎肝肾,此肾气丸证少腹拘急、少腹不仁之所由来也。拘急是瘀,不仁是虚,然虚劳之证,虚实往往是并见的,不可局分。



    这血气瘀滞与水道不利的原因,推其所致,久虚之人必有肾中元阳的不足,所以桂枝、附子是不可或阙的。但实际问题并没有这么简单。如果单是这个病机的话,那就跟真武汤证比较接近了。况且桂附只用一两,《金匮》中五条论文也未提出明显的寒象,如果将其率尔的解释为温补肾阳就不确切了。



    问题的关键是对肾气二字的理解。气,后人固然多从功能解,但实际上古“精”、“气”二字的意义是一致的。阴不自阴,由阳故阴;阳不自阳,由阴故阳。没有离开功能的物质,也没有离开物质的功能。如《内经·上古天真论》云:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”可见,肾气即是指肾中之精气。所以说,肾气丸所补者,并非肾阳,而肾中精气。



    这个观点,我们可以从神农学派的著作中得到印证。如《本经》记载,干地黄“填骨髓、长肌肉”;《别录》云,山茱萸“强阴、益精”,山药“止腰痛、治虚劳羸瘦、充五脏”;《汤液经》中小补肾汤治虚劳失精、腰痛,大补肾汤治精气虚少、腰痛、骨痿,皆是以干地黄为君药;《外台》及《千金》中以肾气丸为名的方剂中,以干地黄为君者不下七首(粗略统计)。仲师既然以干地黄来君肾气丸,若将其说成大补阳气、或者化气行水,皆非正论。



    有心人可能发现,我们在临证中有时遇到阳虚体质的患者(其寒象往往并不很重),但屡投桂附却不见其热,其因维何?其实,这正是肾气不足的表现。肾中精气不足,阳气则无所依附,故虽投热药亦难见功。《内经》所说“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,正是此意。到了肾气丸证这一阶段,阴阳二气均虚,物质功能两衰,所以单补一者,皆难奏效。且又因正虚推动乏力,瘀血浊水丛生,虚实夹杂。故仲师于此际,别出手眼,拈出这一首千古名方肾气丸。



    腰为肾府,腰部痠痛,可以说肾虚的特异病侯。仲景以干地八两为君,填补精髓,大建根本。可以说,在仲景药法中,地黄是补肾唯一正选佳品。景岳推之为药中四维,亦甚有卓见。山药、山萸皆是补益精气之品,如上已述;且山萸酸温,善能逐痹止痛,本经明言。桂附少用,虽有温阳之用,但意在化气,古人亦多所言及,此不赘言。但是,观《千金》、《外台》中所引剂量,桂附或二两、或三两,可见此在随证消息,亦不必拘泥。久虚则浊水瘀血生焉,茯苓、泽泻、丹皮,亦为势所必至,不必申论。



    《金匮》中亦用此方来治消渴、痰饮,盖此二病皆非新恙,多为久伤,正虚、痰、血,杂踏而至,非是仅执一端所能治者。故仲师出此肾气丸,亦不得已欤!



    此肾气丸若依六经辨证是厥阴方,《金匮·消渴篇》已透露之;又此证非少阴之但寒但热,已有精气耗伤,病入厥阴可知;从用药上,亦与厥阴方之寒热攻补兼施同类。此义已有同仁发明之,不赘。造次所作,不到之处,尚祈雅正。

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参与人数 1经方币 +20 收起 理由
黄煌 + 20 作者的理论功底与临床能力均非常好,此文可见一斑。肾气丸的方证和方义

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发表于 2010-4-14 22:15:16 | 显示全部楼层
写得太好了,有利于我们对肾气丸方证得理解和把握,感谢楼主!
 

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发表于 2010-4-15 09:22:14 | 显示全部楼层
肾气丸可以看作是温阳化瘀利水的一首方剂。

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发表于 2010-4-16 13:24:24 | 显示全部楼层
楼主肾气丸方解非常有新意,对方证的应用很有指导价值

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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2010-4-16 14:40:46 | 显示全部楼层
感谢楼主的精辟论述!
学经方,用经方,学致以用,用经方,学经方,学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng

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药医不死病 佛度有缘

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发表于 2010-4-16 14:57:29 | 显示全部楼层
好文章!
读书与治病,时合时离。古法与今方,有因有革。

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发表于 2010-4-16 18:39:08 | 显示全部楼层
分析得很有见地

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三人行 必有我师

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发表于 2010-4-18 17:25:12 | 显示全部楼层
谢谢
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发表于 2010-4-20 14:55:17 | 显示全部楼层
让人耳目一新,受教了

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实干总比空谈好

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发表于 2010-4-21 12:25:01 | 显示全部楼层
好文章
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发表于 2010-4-22 15:41:18 | 显示全部楼层
学习了!

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发表于 2010-4-23 00:00:39 | 显示全部楼层
受教了,好文章

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发表于 2010-4-23 09:24:40 | 显示全部楼层
大受启发,谢谢楼主!
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发表于 2010-4-26 22:20:55 | 显示全部楼层
对丹皮、泽泻、茯苓的解释有新意。值得思考、学习、借鉴。

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发表于 2010-5-1 21:55:14 | 显示全部楼层
感谢楼主!

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发表于 2010-5-5 21:16:19 | 显示全部楼层
感谢楼主!

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发表于 2010-5-7 00:11:30 | 显示全部楼层
与娄绍昆前辈的也谈肾气丸互看,颇有收获。

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发表于 2010-5-10 10:53:00 | 显示全部楼层
搂主的分析对我很有收获,表示感谢

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tee

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发表于 2010-5-10 13:11:27 | 显示全部楼层
受教了,多谢。
tee

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tee

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发表于 2010-5-10 19:53:19 | 显示全部楼层
大受启发
tee

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发表于 2010-6-15 09:50:08 | 显示全部楼层
佩服这种学医精神

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发表于 2010-6-16 08:30:46 | 显示全部楼层
学习学习再学习!

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发表于 2010-7-20 16:14:20 | 显示全部楼层
收藏,学习

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发表于 2010-8-25 20:35:52 | 显示全部楼层
久虚则有淤血浊水,补泻并用,万能之方

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发表于 2010-8-29 08:15:10 | 显示全部楼层
请教:  肾阳与肾气有何区别?  肾气不是肾阳转化而来的吗?

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发表于 2010-11-2 21:32:08 | 显示全部楼层
经典的文章。

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刘志良

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发表于 2010-11-3 06:43:17 | 显示全部楼层
楼主对八味肾气丸的解读颇有新意!

值得学习. 谢谢.

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发表于 2011-2-1 21:54:42 | 显示全部楼层
好文、细读更有味

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发表于 2011-6-17 13:07:07 | 显示全部楼层
研究深入,值得细读深思

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发表于 2011-6-17 15:47:46 | 显示全部楼层
干地黄和熟地黄是不一样的!干地黄就是现在的生地!
桂枝和肉桂也是不一样的!仲景里面用的是桂枝。
仲景的肾气丸用的是桂枝和生地,后世用的是肉桂和熟地。两个方子已经很不一样了。

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发表于 2011-7-10 21:17:53 | 显示全部楼层
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发表于 2011-7-10 23:39:07 | 显示全部楼层
学习了,谢谢

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发表于 2011-7-11 08:08:17 | 显示全部楼层
中医就喜欢意想乱说。

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心是一朵花,一花一世界

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发表于 2012-1-21 17:38:35 | 显示全部楼层
楼主一说,感觉对这个方子清晰了不少。特别是“少腹不仁”和“少腹拘急”。

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发表于 2012-2-3 18:47:54 | 显示全部楼层
感谢楼主

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发表于 2012-2-6 17:21:20 | 显示全部楼层
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发表于 2012-2-7 15:32:15 | 显示全部楼层
肾精不足,肾气无所附,肾气全化为湿浊,楼主能不能把辅行诀的方子具体说说。

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发表于 2012-3-24 23:28:22 | 显示全部楼层
这个文章写的真好!

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发表于 2012-5-4 08:32:11 | 显示全部楼层
能够结合临床讲方子,不错的分析。

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发表于 2012-8-14 12:02:54 | 显示全部楼层
感谢楼主!

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发表于 2012-8-14 18:56:56 | 显示全部楼层
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发表于 2012-8-14 19:23:03 | 显示全部楼层
细读更有味

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向大家学习。

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发表于 2012-8-14 19:23:50 | 显示全部楼层
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刘为立

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发表于 2012-8-14 20:04:48 | 显示全部楼层
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发表于 2012-8-15 06:09:31 | 显示全部楼层
好文章老了不如青

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发表于 2012-8-15 09:05:47 | 显示全部楼层
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发表于 2012-8-17 16:40:40 | 显示全部楼层
当为呕心沥血之作,

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发表于 2012-8-17 16:51:47 | 显示全部楼层
如果每个方子都能得到如此解说,当是中医人一大幸事

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发表于 2012-8-23 18:19:03 | 显示全部楼层
我体会过少腹拘急的感觉(往往书中描写的症状自己患过后就知道是怎样的感觉了),那是患慢性膀胱炎后,小便不畅,排出无聊,如自来水管长期不用,再用时水流似痛不痛,甚至水管还“啪啪”作响,小腹微胀痛、苦里急,服金贵肾气丸改汤,效果很好

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发表于 2012-8-23 21:45:37 | 显示全部楼层
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