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试论《伤寒论》的架构

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发表于 2020-3-27 23:59:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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我为什么认为伤寒论是古代中医外感诊断治疗学?并依据什么提出它的诊断治疗模式?
让我从头说起吧!1. 太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。2. 太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。3. 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。6. 太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。7. 病有发热恶寒者,发于阳也。 无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七阴数六故也。 11. 病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。4. 伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。5. 伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。8. 太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。9. 太阳病,欲解时,从巳至未上。10. 风家,表解而不了了者,十二日愈。开篇的这十一条条文,只要稍稍地调整一下次序,其脉络就渐序地显现出了范式。先言太阳病的初起表现,紧接着讲述不同病因(风、寒、热),所致的太阳病表现及分类;然后,讲述表里病位及寒热病性的鉴别诊断。再接着讲如何判断疾病是否发生传变,疾病如何转归。又如:288. 少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。289. 少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。290. 少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。295. 少阴病,恶寒身踡而利,手足逆冷者,不治。296. 少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死。297. 少阴病,下利(不)止而头眩,时时自冒者,死。298. 少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死。299. 少阴病,六七日,息高者,死。300. 少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。这不就是预后与转归吗?
12.太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。95. 太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。13. 太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。14. 太阳病,项背强 ,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。26. 服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。27. 太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。28. 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。83. 咽喉干燥者,不可发汗。84. 淋家,不可发汗,发汗必便血。85. 疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。90. 本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。16. 太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。 42. 太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。43. 太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。以上诸条文讲述:症状、疾病的发生机理,疾病的一般情况,如何具体治疗?疾病发生变化、服药后出现变化或被误诊误治后,如何处理?治疗有哪些禁忌症?治疗原则是什么?请问这与现代的疾病诊断治疗学,有何不同呢?
伤寒论条文中存在类证鉴别、鉴别诊断。如:37. 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。38. 太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。39. 伤寒、脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。149. 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。鉴别诊断是伤寒论的重中之重,仲景不厌其烦教导我们如何类证鉴别。
2.太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。3. 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。4. 太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期;《伤寒论·辨痉湿暍病脉证第四》:“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚;湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也;病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。”仲景开篇即言太阳病中风、伤寒、温病、中暍、湿家、风湿等,且全书的后面陆续言及水气、痰饮、瘀血、宿便宿食病理产物等致病因素,表明他的诊断模式,首重病因分类诊断。
51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。56. 伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。91. 伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。285. 少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。74. 中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。163. 太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。上述言及“表”“里”“表里”的条文达 49 条,如果包括“外、外证”等含有表证之意的条文,则多达 60 余条。充分说明仲景十分重视表里病位诊断。
68. 发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。70. 发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。141. 病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也。皆大下后,里虚。脉偏弦者,饮也。”以上条文表明,伤寒论除了重视表里病位诊断外,尚建立了寒热虚实的病性诊断。另外,《伤寒论》《金匮要略》还言及“酒客、喘家、冒家、汗家、虚家、羸人、强人”等表述,亦表明仲景尚有注重体质的思想。综上所述,我认为伤寒论的诊断模式为“病因 + 病位 + 病性 + 体质”,且以“表里寒热虚实”的六纲辨证为主。

转录自廖敦编著的《伤寒论新解》,吉林大学出版社出版。




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