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【黄煌医话】方证相应与方-病-人思维模式

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发表于 2019-8-25 21:00:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 李小荣 于 2019-8-25 21:02 编辑

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方证相应与方-病-人思维模式

编者按:经方是近年来我国中医界的一个热词,经方的出版物热销,经方的学术讲座受到听众热捧,经方的网站、公众号等如雨后春笋,经方的传承受到广大临床医生的重视和关注。在经方传承中,方证是一个议论最多的话题。什么是方证?为何要强调方证相应?如何学习经典原文?如何在临床上正确地应用经方?关于这些在经方学习中常遇到的问题,我们来看南京中医药大学国际经方学院的黄煌教授是怎么回答的。

黄煌教授于20世纪80年代开始从事中医学术流派的教学与研究工作,90年代后,以经方医学流派的研究为主攻方向,其中尤以经方的方证与药证为研究重点,现致力于经方的普及推广工作。他的学术观点鲜明且有新意,结合临床紧密,实用性强,许多著作多次重印,并被译成英文、德文、日文、韩文出版。他曾多次赴美国、德国、法国、瑞士、澳大利亚等国讲学,受到国内外广泛关注。目前,他接受了本报记者的采访。

记者:我们注意到您在经方推广过程中,方证一直是强调的重点,请您具体谈一谈。  

黄煌:我们为什么要推广经方?一句话,经方好!经方好在哪里?好处很多,经方疗效好,经方花小钱治大病,经方标准规范便于人才培养,经方便于成药化,经方有潜在的巨大市场开发价值……但在我这个多年从事中医临床以及教育的教师看来,经方好,好就好在经方有方证。方证,才是经方的动人之处。 
 
一棵草,有证是药物,无证是植物。几味药,有证是方,无证是一堆药。所以,按我们经方的人来说,方必有证,有方证才能成方。有方证,才疗效好;有方证,经方才能成为中医临床的标准方、规范方。  

清代经方理论家柯韵伯曾说:“仲景之方,因证而设……见此证便与此方,是仲景活法”。“见此证便与此方”即是方证,是张仲景灵活思维方式的基础。现代经方家胡希恕是这样强调方证在临床上的重要性:“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证是否辨的正确。”另一位现代经方家刘渡舟晚年写了一篇重要的文章《方证相对论》,其中有句话振聋发聩:“要想穿入《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入。”这里把方证的重要性说得非常清楚了。  

方证,就是用方的证据,是安全有效地使用本方的临床证据。《伤寒论》《金匮要略》的许多原文就是经典的临床证据。如桂枝汤证的“自汗出”、泻心汤证的“吐血衄血”、炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”、栀子豉汤证的“烦热胸中窒”“心中懊憹”等,都是用经方应用的临床证据。
  
有是证,用是方。方是钥匙,证是锁眼,一张方一个证。方是矢,证是的,有的才能放矢。《伤寒论》“桂枝不中与之”“柴胡汤不中与之”的提法,就是说方证要对应。中,就是正对上的意思。
  
方证相应才能起效快。有句苏南民谚说得好:“方对证,喝口汤;不对证,用船装。”方证相应,是经方医学的灵魂,也是经方医生永远追寻的境界。

记者:有不少人认为方证相应是对症状用药,是头痛医头,脚痛医脚式的思维模式。您如何看?
  
黄煌:这是对经方方证相应的误解。举例来说,《伤寒论》说小柴胡汤主治“往来寒热”,这是个症状吗?你问病人,你有往来寒热吗?病人肯定是一头雾水。往来寒热,是一类疾病的代词,或者说是一个综合症,包含很多含义,比如:发热持续是往来寒热,疾病反复发作是往来寒热,甚至我们常见的过敏状态,也可以理解为往来寒热。 
 
有的经方方证,强调的是一种疾病,比如半夏泻心汤主治的“心下痞”,就是一种以上腹部不适感为代表的疾病,许多胃炎、胃溃疡等导致的上消化道的充血炎症,可以见到“心下痞”。  有的方证,是某种疾病的某个类型,如小建中汤、炙甘草汤、酸枣仁汤、大黄蛰虫丸、薯蓣丸都是治疗虚劳病的方。但小建中汤治疗虚劳见腹中痛者,炙甘草汤治疗虚劳见“咳唾脓血”以及“心动悸,脉结代”者,酸枣仁汤治疗虚劳见“虚烦不得眠”者,大黄蛰虫丸治疗虚劳见“干血”者。 
 
还有不少经方方证是针对体质状态用药的,例如,桂枝汤主治“自汗出”“脉浮弱”者,这种状态都是经过饥饿、惊恐、寒冷、极度疲劳以及失血、过汗、腹泻等强烈刺激后机体出现的一种失衡状态,临床表现在发汗异常、心动过缓、血压下降等方面,即“营卫不和”。麻黄附子细辛汤主治“脉微细、但欲寐”者,也是一种极度的疲劳状态,其临床表现在精神萎靡、身体反应迟钝、脉象沉微上。黄连阿胶汤治疗什么病?条文没有具体说。但“心中烦,不得卧”却勾勒出一个伴有睡眠障碍的严重焦虑或抑郁状态的人。《伤寒论》《金匮要略》中类似的原文很多。这告诉我们,经方不仅仅治病,还要调人;不仅仅关注局部,还要照顾整体。其实,这是古代许多医家都有的思想,如希波格拉底有句名言:“知道什么人患了病,比知道人患了什么病更重要”。清代医家叶天士在《临证指南医案》中道出了他临床思路:“凡论病先究体质、形色、脉象……以病乃外加于身也。”可以看出,在古代医家的眼睛里,有两个诊断的单元,一个是“病”,一个是“人”,这个“人”,就是体质。

记者:这个观点很有意思,也就是说,我们临床应该要注意患者得的什么病,还要关注这个患者是什么样的体质,是这个意思吗?  

黄煌:是的。简单地说,看病如看表,症状是秒针,病名是分针,体质是时针。要确定时间,光读分读秒是不行的,一定要有时的概念。同一个症状,出现在不同的疾病中,其诊断的权重是不同的。同一种疾病,在不同的患病个体上,处理的方法也是不一样的。你说,林黛玉的感冒与李逵的感冒,能用同一张方,能用同一种剂量吗?这就是临床抓体质的重要性。经方的很多方证,提示了患者的体质特征。比如黄芪桂枝五物汤适用于“尊荣人”,桂枝加龙骨牡蛎汤适用于“失精家”。麻黄方适用于“湿家”,半夏方适用于“呕家”。所以,我把这种经方适用的人群,称之为“方人”。

记者:请您详细谈谈“方人”这个概念。  

黄煌:方人”概念的提出参照了《伤寒论》里“柴胡证”“桂枝证”的提法。这种直接用“某方人”的方式命名,可以最大限度地避免概念的歧义性,临床选方不会偏差太大。“方人”应该是中医的一种诊断单元,由患者的体型外貌(肌肉、皮肤、骨骼、五官、四肢、腹、舌、脉等)、精神状态、行为心理、既往病与家族病、发病趋向等构成。方人是相对稳定的体质,具有遗传性或家族聚集现象,更具可见性。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,观察到的,大多是一些客观的体征,就是方人。 

从理论上说,每一张方,就对应每一类人。常用经方大约有百余首,到目前为止,可以描绘的方人,大约在50种左右。对方人的描绘,犹如古生物学家根据化石复原古生物及生活场景一样,需要多方面的知识。其中经典原文的解读、后世医案的参照、临床经验的积累等,都非常重要。例如,从大柴胡汤“按之心下满痛”的经典方证,结合后世医家经验,我们描绘出大柴胡汤人上半身饱满充实;从“郁郁微烦”,得出大柴胡汤人表情严肃、容易发怒或抑郁;从“舌黄未下者,下之黄自去”,得出大柴胡汤人舌苔厚,口气重。  

如果用最简单的话来说中西医两者的不同,那可以说,西医擅看“人的病”,中医擅看“病的人”;西医重群体性治疗,中医重个性化治疗。为什么要强调方人相应?因为我们的眼睛里,看不到脱离了具体人体的疾病,任何病都是以人作为载体的。方人相应才能最大限度地激发人体自愈力,也能最大限度地保证用药的安全。也就是说,对人用方,有利于用药的安全和精准。

记者:这么说,对体质用方是经方的特色,难道经方不对病名用方吗?  

黄煌:方也对病名用方。所谓病,是临床上非常重要的诊断单元。病有临床表现特征,即特有的症状、体征和行为的异常;有发病过程,即初、中、晚期;有病情转归,或康复,或致残或致畸,甚至死亡;有病理改变,或在结构上、或在功能上。对病用方,也不是西医学的专利,中国古代医家也辨病。《金匮要略》就有许多古病名,如虚劳、血痹、百合、狐惑、胸痹、脏躁、寒疝、中风痱、肺痿、肠痈、厉节风等。《金匮要略》篇名就是“某某病证治”。方病相应,有利于用药的有效与快捷。中医有句话,“单方一味,气死名医。”这些单方,就是对病的专方专药,是指对某些病症有特异性疗效的配方,是长期临床实践的经验总结。如青蒿治疗疟疾,黄连治疗痢疾,苇茎汤治疗肺痈,大黄牡丹皮汤治疗肠痈等。 
 
必须指出,方病相应不能停留在经方与古病名的对接,还应研究经方与现代临床的对接。由于现代医学疾病的诊断具有很强的客观性,经方治疗现代疾病的循证医学研究,就显得非常必要。《古今录验》续命汤治“中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”。“中风痱”究竟属于现代何种疾病?广东省名中医黄仕沛先生用此方治疗多发性硬化、急性脊神经炎、脊髓膜瘤、帕金森病、胸腺瘤术后放疗后脊神经受损有效。郑州儿童医院用此方治手足口病脑炎。于此推断,《古今录验》续命汤主治的“中风痱”基本上是神经系统疾病。  

从文献调查来看,桃核承气汤治流行性出血热少尿期,真武汤治成人甲状腺功能低下,葛根汤治突发性耳聋,葛根芩连汤治二型糖尿病早期,黄芪桂枝五物汤治晚期糖尿病,大柴胡汤治胆囊炎、胆石症胰腺炎、胃及食管反流症、支气管哮喘、高血压、代谢综合征等,小柴胡汤治疗病毒性疾病、呼吸道炎性疾病、过敏性疾病、自身免疫性疾病等,都显示了良好的应用前景。

记者:经方是既对体质,又对疾病用药,也就是说,方证变成了体质+疾病?方证相应,就是方人相应加上方病相应,这样理解是否正确?  

黄煌:就是这么理解。我认为方证就是临床安全有效使用经方的证据,这个证据,包含了体质与疾病。这个疾病,也包括患者的痛苦的症状或主诉。在我看来,方证相应就是方人相应加上方病相应。这是我临床应用经方的模式,有人称之为“方证三角诊疗模式”,准确地说,这是一种思维模式,简称为“方-病-人思维模式”。可以说,这是我对方证相应传统思维模式的一种探索

记者:证相应这么重要啊?  

黄煌:是的,学中医很多年后,我才发现“有是证用是方”这句话的分量。做医生是不容易的,因为疾病不是按教科书生的。面对眼花缭乱的病情,面对寒热错杂虚实互见的证型,如何出手干预?要看时机,要看档口。而方证是应变的模式,方证是临床医生的抓手,是临床开方下药的突破口、切入点、着力点。临床对医生的要求也非常苛刻,往往要在很短的时间内做出准确的决策。方证相应,精准快捷,舍弃了很多中间环节,一步到位,是一种极简的思维方式,是临床医生的最佳选择。有人问,难道临床不需要用脏腑气血、阴阳八纲、六经三焦等理论去指引吗?我常常反问说,在人群中找你熟悉的人,需要导航仪吗?对熟悉的人,凭直觉就行,望一眼,看步态、听声音就知道是谁了。“众里寻他千百度,蓦然回首……”临床看病,就是这种境界。方证识别,用的是直觉思维。古人称辨方证为识证。识,认识的识;识别的识。就是强调一种洞察力。

记者:直觉思维,是一种能力,而不是知识。看来,培养中医临床人才必须要重视方证识别能力的训练。在这方面,很想听听您的看法,如何训练青年中医的方证识别的能力。  

黄煌:这是中医教育中一个非常重要的大课题,需要认真探讨。我只能说些原则。  

第一,能力是以知识储备为前提的,要提高方证识别的能力,必须记忆常用经方方证,特别是经典方证。还有适用人群特征、主治疾病谱。记住50首是起码的,最好100首,如能超过150首,那就是高手了。  

方证记忆需要不断强化,仲景书要反复读,甚至开诊之前翻阅一下《伤寒论》《金匮要略》。清代医家陈修园说:《伤寒论》“经方愈读愈有味,愈用愈神奇,凡日见临证立方,至晚间一一于经方查对,必别有神悟”。  

第二,多读名家医案,多跟专家临证,模拟方证识别过程,训练识别方证的能力。识别方证是一种洞察力,望闻问切,洞察秋毫。病人的眼神、毛发、脸型、舌苔、脉搏、皮肤、口唇、衣着、发型、语速、言词、坐姿……都是识别方证的信息。建议平时多练眼力,多看人。当年经方大家陈伯坛擅长望诊。据说陈氏诊病时会目不转睛凝视病者,但问诊却简单扼要。经方大家范文虎也擅长望诊。《鄞县县志》载:“先生初擅疡伤,继专精内科。主古方,好用峻剂,患者至门,望见之,即知其病所在,投药无不愈”。望闻问切四诊中,望诊是第一位的。  

第三,要让大脑保持一种空灵活泼的状态,没有杂念干扰,如入禅。在这种状态下,大脑深处记忆的方证才能瞬间蹦出,直觉思维才能活跃。要做到空灵,需要时刻提醒自己两点:一是提醒自己:读书不能杂。方证是中医最根本、最实用的诊断单位,方证的思维方式是最高层次的思维。所以,初学者要重视《伤寒论》《金匮要略》的研读,要一门深入。已经学杂的,要强力卸载一些“插件”,不断清理一些“垃圾”。汤本求真规定门生只许读《伤寒论》和《金匮要略》,不允许读第三本书。胡希恕拒绝用《内经》对《伤寒论》的解读。这都是很好的例证,是巩固和坚持方证思维的办法。二是提醒自己,任何方证都有可能出现。在病人面前,不能有陈见,不能被经验所束缚,不能被疾病名束缚,不能被既有的治疗原则束缚。有是证,用是方,以眼前的患者为凭。当年柯韵伯著《伤寒来苏集》时说:“胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可著书”。我改一下,“胸中有百首方,眼中无半点尘者,始可开方”。要开好经方,既要有知识储备,还应该不被陈见左右,后者更重要。
  
说来说去,医学是考验人的思维能力。当一名中医,特别是要开好经方的中医,思维方式和思维能力是非常重要的。《伤寒论》序言最后说“若寻余所集,思过半矣”。《伤寒论》讲的就是思维方法。读《伤寒论》的目的,就是训练识别方证的能力。 

经方,其实是一种思维方式。现在强调年轻的中医学经方,意图是呼唤中医临床思维方式的回归。要在尊重和传承以《伤寒论》《金匮要略》为代表的经方医学体系的基础上,立足现在,面向未来,培养大批具有临床实际操作能力的优秀中医师,实现中医学术的全面进步。
(文章转自中国中医药报  报道记者 张亦舒)








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发表于 2019-8-26 10:11:01 | 显示全部楼层
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发表于 2019-8-26 11:25:53 | 显示全部楼层
在黄师的引领下,用经方的思维方式,让中医回归临床,实现中医学术的全面进步!
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发表于 2019-8-26 17:50:56 | 显示全部楼层
感恩。只是经方好难学{:1_1:}
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