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心衰、肺水肿(求建议)

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发表于 2019-3-17 23:00:44 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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林某,女,89,因咳喘1周来诊

肺CT:肺内结节,肺水肿;BNP:1268,心电图:完左;心脏彩超EF45%;降钙素原、超敏CRP、肌钙蛋白均正常,双肺可闻及干湿性啰音

四诊见:头目四肢浮肿,咳喘,咳痰白黏不爽,口干喜饮,心悸,头晕,多汗,恶风,胁下满,上腹烧灼,脐下悸,小便不利。

舌质暗,苔白腻,右沉弦滑,左弦滑

太少合病,水饮郁热 小柴胡、五苓散合麦门冬汤

茯苓40 泽泻50 猪苓40 白术40

桂枝27 五味子27 杏仁15 半夏20

麦冬30 党参20 柴胡20 黄芩15

石膏30

2剂

二诊,口干喜饮及小便不利好转,心悸好转,下肢肿消,余症如前,咳喘,咳痰白黏不爽,头晕,悸,多汗,上腹烧灼疼痛,胁下满,二便正常。肺内干啰音较前明显增多,湿啰音减少

舌质暗红,苔黄腻,右沉弦滑,左弦滑

少阳阳明,痰热 大柴胡合麻杏甘石汤加减

柴胡40 半夏40 白芍20 大黄12

大枣12 黄芩20 枳实20石膏80

杏仁15 麻黄12 甘草20 桑白皮24

葶苈子24

2剂,

三诊,诸症好转,咳嗽气喘好转,多汗,余症消失。舌暗红,苔薄白,脉弦滑,较前柔和。肺内干湿啰音明显好转,原方复予2剂

四诊,下午复诊,患者昨日夜间食用水饺,摄入盐量过多,且因暖气过热,午间开窗入睡,时值冬末初春,太阳寒水之气未退,故而复感风寒,睡起喷嚏不止,复发咳喘,双肺大量干湿啰音,所幸诸症、脉如前,咳喘,白粘痰,烦躁汗出,恶热,心下热痛,胁下满,舌质暗红而绛,苔黄腻,脉弦滑,身无水肿,余症平,此少阳阳明之证,欲入营血,原方调整如下

柴胡40 半夏20 白芍20 大黄20

大枣12黄芩20 枳实20 石膏120

杏仁15麻黄15 甘草20桑白皮60

葶苈子30赤芍24生地24

2剂,服药后下午复昏沉入睡,黄昏醒后,双肺干湿啰音基本消失,唯遗留右肺散发干啰音,咳嗽,无气喘,胃内灼痛好转。

5诊,患者夜间开窗复发外感,咳嗽气喘,咳白粘痰,肺内大量干啰音,看到此情景,内心是很有些动摇的,琢磨是否让患者入院,但患者拒绝。四诊见:患者咳喘,白粘痰,口渴汗出,恶风,心下热痛好转,胁下满好转,大便干,舌质暗胖大,苔前段黄腻,后段白腻,左脉浮弦滑,右沉弦滑,身无水肿

少阳阳明并太阳水饮复起之象

柴胡24半夏24白芍24大黄20

黄芩20 麦冬30石膏80杏仁15

桂枝12甘草20猪苓20茯苓20

党参20白术20泽泻54

2剂后,患者症状均好转,仍略咳嗽,痰粘,但基本如常,因患者病情反复过多,急迫想知道心脏功能各项指标,于是复查血分析、心肌酶、N末端脑钠肽、心脏彩超、肺CT。肺CT:肺水肿消失;BNP:568,心电图:完左;心脏彩超EF48%降钙素原、超敏CRP、肌钙蛋白均正常。心脏指标均较前好转恢复。

现患者现仍在用药治疗中,这个病人治疗期间很有力不从心之感,每在病情好转的时候复发加重,也思考是不是辨证用药出现了问题,也希望有人给一些更好的建议




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张仲景50味药证(第4版)

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发表于 2019-3-18 08:25:14 来自手机发布 | 显示全部楼层
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发表于 2019-3-18 08:29:58 来自手机发布 | 显示全部楼层
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 楼主 发表于 2019-3-18 10:31:30 来自手机发布 | 显示全部楼层
孙显金 发表于 2019-3-18 08:25
脐下悸,苓桂枣甘汤。

确实复杂了,但苦于想不出更贴合的方子来。脐下悸五苓散也有,“脐下悸,吐涎沫癫眩”;这个患者热象多,口渴,汗除恶风,饮逆,故选用了五苓散,苓桂枣甘以阴为主,感觉不太适合,就没用
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发表于 2019-3-18 11:23:03 | 显示全部楼层
是否柴胡加龙牡和小陷胸  汤
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发表于 2019-3-18 14:00:33 | 显示全部楼层
个人感觉寒饮伏饮始终都在??
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发表于 2019-3-18 14:26:33 | 显示全部楼层
心衰水肿应该按胸痹方治疗
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 楼主 发表于 2019-3-19 14:29:09 来自手机发布 | 显示全部楼层
金白沙 发表于 2019-3-18 14:00
个人感觉寒饮伏饮始终都在??

确实,二诊后因患者传变阳明太快,就忽略了水饮的因素,这可能就是导致患者反复发作的根本原因
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 楼主 发表于 2019-3-19 14:32:07 来自手机发布 | 显示全部楼层
rst39583 发表于 2019-3-18 11:23
是否柴胡加龙牡和小陷胸  汤

可以一试,大柴胡的心下急,心下痛跟小陷胸汤的心下按痛,临床怎样鉴别
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发表于 2019-3-19 15:44:23 | 显示全部楼层
没留意这两方的鉴别,看上去似有痰热结胸
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发表于 2019-3-20 18:04:52 | 显示全部楼层
木防己湯
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发表于 2019-3-27 23:16:42 来自手机发布 | 显示全部楼层
         阳虚水邪犯肺(痰喘)
  王某,女,61岁。患者素有慢性咳喘病史,逢寒发作。时值秋末冬初,其病发作,喘急抬肩,动则喘息更甚。伴有咳嗽,吐痰色白,稀薄量多,形瘦神惫,时而汗出。观其面微有绛肿,舌苔薄白,脉沉弱无力。投二陈(汤)、青龙(小青龙汤),皆不收效,后服白果定喘汤,但只能缓解,不能根除,停服病仍作,百医无效。余诊之曰:“此乃肾中真阳不足,水寒射肺也。痰生于饮,治痰必驱其饮也。”处方:真武汤重用茯苓60克,加干姜6克,细辛2.4克。服一剂见效,二剂病大减。复诊:咳喘已平,吐白痰仍多,纳食不佳。用前方加五味子6克、白术9克,三剂而痊愈。
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发表于 2019-3-27 23:27:00 来自手机发布 | 显示全部楼层
真武汤加减化裁
若水寒射肺而咳者,加干姜、细辛温肺化饮,五味子敛肺止咳;阴盛阳衰而下利甚者,去芍药之阴柔,加干姜以助温里散寒;水寒犯胃而呕者,加重生姜用量以和胃降逆,可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。
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发表于 2019-4-24 15:42:47 | 显示全部楼层
89岁,下焦不固,如此用泽泻黄芩,可能折腾不了多久
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发表于 2019-4-30 09:04:10 | 显示全部楼层

RE: 心衰、肺水肿(求建议)

yingjinkai 发表于 2019-3-27 23:27
真武汤加减化裁
若水寒射肺而咳者,加干姜、细辛温肺化饮,五味子敛肺止咳;阴盛阳衰而下利甚者,去芍药之 ...

可以一试
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