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【年会文萃】刘岳《维持性透析患者皮肤瘙痒的经方证治...

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发表于 2019-1-6 19:33:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 经方杂志 于 2019-1-6 19:33 编辑

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【年会文萃】刘岳《维持性透析患者皮肤瘙痒的经方证治探讨》
作者/刘岳
通州中医院

《仲景经方》:为期3天的2019黄煌经方沙龙年会今日中午在无锡市苏宁凯悦酒店闭幕,本次年会为黄煌经方沙龙内部交流,有来自各地的30几位代表参加临床学术交流,现萃选部分交流文章刊发。
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瘙痒症在慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者中发生率为 60%~90%。迄今为止的发病机制尚不明确,多数观点认为可能与皮肤干燥、皮肤表层功能异常;甲状旁腺激素和继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱以致钙、磷等矿物质在皮肤沉着;周围神经病变;血铝浓度升高、营养不良、透析不充分等;也有学者提出透析中可能接触某些物质而致过敏反应等。西医治疗该病主要是对症处理,予以抗组胺药内服及激素类药物外用,但可有嗜睡及皮质激素外用导致的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应,且远期疗效不甚理想。通过近几年运用经方的临床实践,取得了较为满意的效果,现报告如下:

一、半张防风通圣散治验荨麻疹的思考
医案:患者男性,26岁,苦荨麻疹数年,加重3月。身体匀称,肤白,精神焕发,略急躁,唇红,大便偏干,2、3日一行,皮肤瘙痒,彻夜难眠,抓后色红难消,在多家三甲西医院诊治,诊断为荨麻疹,常年服用抗组胺药或激素才能稍缓。舌红,苔白微腻,脉紧有力。
处方:荆芥10g、防风g6、连翘20g、薄荷10g、桔梗6g、炒杏仁10g、麻黄6g、生甘草6g,生石膏30,生大黄6g。
患者经服药一月,瘙痒症十去其八。
作为内科医生的我是很少接触和治疗皮肤疾病的,这例病人我是直接套用黄老师的经验方半张防风通圣散,疗效非常好。本方为何能起效?方证是什么?体现了哪些治疗皮肤病的道理呢?
黄煌教授是这样论述的:防风通圣散是金元名医刘完素的验方。有表里双解、散风清热的功效,适用于以皮肤瘙痒 + 头昏、胸闷、红疹、口苦、舌干、涕唾稠粘、小便黄短、大便不通(大黄证)为特征的疾病和表里俱实体质(麻黄体+大黄体)的调理,后世沿用效果非凡。文献调查发现,我国大多用本方治疗荨麻疹等皮肤病。我也试用本方治疗皮肤病有效,但有的患者服用后会出现一些副反应,常见的一是腹泻,二是瘙痒加剧 … … 后来,我尝试将防风通圣散进行“瘦身”,以麻黄、生石膏、大黄、甘草为方核,加上祛风止痒的荆芥、防风、连翘、薄荷、桔梗、炒杏仁,全方治疗目标集中在皮肤上,用下来,效果还不错。黄老师归纳的半张防风通圣散方证为:本方可以看成是治疗皮肤瘙痒的专方,表现为皮肤瘙痒、发汗不畅(麻黄证) + 体格壮实,大便不通(大黄证)。
本方作为皮肤瘙痒的专方是否适用于维持性透析患者的瘙痒症?维持性透析伴瘙痒症的患者是否也以麻黄或麻黄甘草汤方证、大黄或大黄甘草汤方证、石膏或石膏甘草汤方证为主呢?

二、维持性透析患者瘙痒症的临床表现及特点
仲景在《伤寒论·辨脉法第一》曰:“诸脉浮数,当发热,而洒淅恶寒,若有痛处,饮食如常者,畜积有脓也。脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解。反发热者,差迟。迟为无阳,不能作汗,其身必痒也”。《伤寒论·平脉法第二》讲:“脉浮而大,浮为风虚,大为气强,风气相搏,必成隐疹,身体为痒。痒者名泄风,久久为痂癞”。《金匮要略·中风历节病篇》曰: “邪气中经,则身痒而瘾疹”,在《金匮要略·水气病篇》云: “风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒”。张仲景描述的痒症脉是浮的,参照其他条文考虑有表证,而且是不出汗或者不容易出汗的表证,是否就是麻黄或麻黄甘草汤证呢?另外脉是大的,多提示阳明里热的表现,是否是石膏证或大黄及大黄甘草汤证呢?当然也有“反发热者,差迟”的“迟”脉,有作为阳气不足解的“迟为无阳,不能作汗”,但患者有发热表现则不应该是阴证,或者是阴证而有兼夹。至于是否为风邪致病,是否“邪气中经”?“风”是否为表证的具体表现,“气”是否为阳明热证的病理概括都是值得探讨的。
除了经文的分析,我们对维持性透析伴瘙痒的患者设计了中医问诊单,共收集了我们透析室60例透析病人的资料并进行了分析,其中身痒24例,占40%,不痒36例,与报道相比略低。身痒患者临床表现是有特点的:
1、有汗5例,未作答6例,无汗、少汗出13例,占54.2%;
2、喜热饮15例,占62.5%,喜冷饮8例;
3、便秘4例,每日多次大便8例,多数每日大便一次;
4、怕冷6例,怕热5例,忽冷忽热1例,寒热不明显12例;
5、舌大、齿痕、苔腻18例,占75%,舌红3例,苔黄7例,舌暗红或紫3例,苔薄白2例;
6、脉有力、弦、大17例,占71%,脉弱、濡、缓6例,双手内瘘术后1例。

进行汇总分析可以看出:
1、合并痰饮水湿最多,从其占75%舌症的高比例不难看出。
2、实证为主,在脉诊上是有体现的。
3、喜热饮这多,喜冷饮者少,属寒的多。
4、无汗、少汗的多,少有的5例易汗出者,汗也不是多的。
5、恶热、喜冷饮、便秘、舌红的里热证也有;
6、舌暗或紫的瘀血证也有;
7、疲乏、脉弱的虚证也有 … …

结合仲景论述身痒的表现,和我们自己真实的资料,不难看出维持性透析患者瘙痒症的临床特点还是鲜明的,其共同特点:
1、多数存在“无汗或少汗而痒的麻黄及麻黄甘草汤证”;
2、如仲景所论的“大脉”占比很高,石膏证或大黄证存在的几率较大;
3、患者多数出现“渴而喜热饮”、“舌大、齿痕、苔腻”等表现,可能与本病水液代谢障碍有关,与白术证相似。
4、或者还存在当归芍药散证等等。临床可以选取半张防风通圣散加减,但并不完全吻合,经方里是否有其他合适的处方呢?
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三、维持性透析患者的经方及实践
《伤寒论》论述治疗“痒”的处方在《伤寒论》第 23条谓: “太阳病,得之八九日,如疟状,……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。这是张仲景治痒证的经典方,后世止痒的重要手段,胡希恕、冯世纶教授多使用本方治瘙痒等皮肤病,疗效确切。正如徐灵胎在《伤寒论类方》中云:“微邪已在皮肤中,欲自出不得,故身痒”,“以其不能得小汗出”而身痒,也就是病在表,故治以“桂枝麻黄各半汤”小发其汗,以桂枝汤与麻黄汤各取 1/3 量,按 1∶ 1 比例合方,起到微汗止痒的效果。我们结合了维持性透析患者瘙痒症的临床特点进行了加减,取得了满意的疗效,现举例如下:

1、杨某,女,48岁,尿毒症,维持性透析3年。2016年5月28日。患者身痒较重,身体壮实,不恶寒但恶热,口干引饮,无汗;舌淡红,暗紫,苔白腻,脉弦有力。
处方:桂枝麻黄各半汤去杏仁加生薏仁、生石膏等。
生石膏60g、 生麻黄12g、桂枝6g、赤芍10g、生苡仁30g  、生姜6g 、大枣10g、当归10g、川 芎10g、生地10g、地肤子10g、炙甘草6g。7剂
服药后得小汗出,身痒明显减轻。


2、于某,男 52岁。 2018年4月18日因瘙痒诊治,尿毒症维持透析4年。形丰,面黑,近日皮肤瘙痒,遇热加重,口干欲饮,苔黄腻,脉数,大便正常,小便无。辨证为:太阳阳明合病。
拟麻黄连翘赤小豆汤加石膏、苍术、生薏仁。
麻黄12g、连翘20g、桑白皮10g、石膏30g、生薏仁30g、杏仁10g 、生姜15g、生苍术10g、大枣20g、炙甘草6g  
2018年4月27日反馈,服用4月18日方前2剂有汗出,身痒大减,后3剂汗出不多,仍痒。考虑加荆芥、防风之类加强发汗之力,另嘱辅汗。
2018年5月7日,症同前,4月18日方加荆芥10g、防风10g  嘱咐服药后少量饮热水促汗。5剂
2018年5月14日,今日见到患者问其服药后出汗情况,5剂皆有汗出,身已基本不痒。


3、吴某,男性,53岁。2018年5月14日。尿毒症,维持性透析1年。身痒难忍,皮肤干燥,面部痤疮,面部亦麻木、痒,口干饮冷,有微汗出,大便每日2-3次。舌偏红,苔薄,脉大。
处方: 生石膏30g、知母10g、淮山药10g、炙甘草6g、白芷10g、连翘10g、生麻黄6g、桂枝6g、地肤子10g、干姜6g、大枣10g    5剂
2018年5月21日,诉服上药是出现恶心、呕吐胃内容物,泻下达10次,干体重明显下降,人感觉轻松,但仍身痒、面痒,面部不麻,口中略干,不欲饮冷,舌淡苔白,脉弦。
处方:生麻黄6g、桂枝6g、赤芍10g、干姜6g、葛根30g、防风6g、荆芥6g、苍术10g、地肤子10g。  5剂
2018年6月1,服上药后身痒已减大半,未再出现恶心、呕吐及泻下,身有汗出,口中甜,不干不苦,左肩部疼痛近月。舌淡苔白中后腻,脉大而弦。
处方:生麻黄6g、桂枝6g、赤芍10g、干姜6g、葛根30g、防风6g、荆芥6g、苍术10g、地肤子10g、板蓝根10g、全瓜蒌10g。5剂


4、张某   女   50岁。2018年4月28日。尿毒症维持性血液透析5年。身体皮肤瘙痒,面红,无汗,口干,口甜,大便1-3次/日(常服大黄),否则容易便秘,项背僵硬,关节疼痛,苔薄腻舌体大,无法脉诊。
太阳阳明合病,拟方:麻黄连翘赤小豆汤加石膏、苍术、薏仁
生麻黄12g、杏仁10g、桑白皮10g、连翘20g、生薏仁30g、生苍术10g、炒白术10g、大枣20g、炙甘草6g、石膏30g、生姜15g。5剂
2018年5月28日,患者服药后汗出过多, 服药后不易入眠,但汗出后身痒减轻。此患者热症甚,体重轻,生麻黄12g恐过多,可加荆芥,防风。近日身痒又起,症同前,项背僵硬明显。
拟方:麻黄桂枝各半汤加荆防石膏葛根
葛根30g、生麻黄6g、桂枝6g、赤芍10g、白芍20g、生苍术10g、茯苓30g、杏仁20g、石膏30g、防风10g、荆芥10g、生姜15g、大枣20g、炙甘草6g。7剂
2018年6月4号诉,汗出,身痒减轻,项背僵亦有缓解。

讨论
皮肤瘙痒症是一种无明显原发性皮肤损害而以瘙痒为主要症状的皮肤病。中医现统称之为风瘙痒。《外科证治全书·痒风》记载“遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止”。 临床表现为皮肤阵发性瘙痒,痒无定处或局限于身体某些部位,以阴部、肛门周围、头皮、小腿较为常见。无原发皮损,反复搔抓可见抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发皮损,甚至继发感染引起毛囊炎、疖、淋巴结炎等。易反复发作。维持性透析患者多为全身性瘙痒症,属系统性疾病相关。
2017年北京地区共识认为,据文献报道有关皮肤瘙痒症证型有 10 余种,其中以血虚风燥证居首位,其次为风热血热证、湿热内蕴证,故本共识选此 3 类证型。全身性瘙痒症以血虚风燥证多见,局限性瘙痒症以湿热内蕴证多见。与我们的临床观察不太相符。根据我们的临床实践,因维持性透析出现瘙痒症但凡使用中药治疗的患者,都能取得较好的疗效。我们是遵循了黄老师所教诲的“临床开方,不凭理,而凭证;不求法活无边,而要方专药真”,“方证相应”才是经方的使用原则,开始处方时没有把握还是会使用些地肤子、白藓皮,四物汤之类的,现在很少加了,可以认为本病方核为麻黄、石膏、苍术、甘草。麻黄是取得疗效的基础,可能无汗或少汗而痒也是麻黄必效方证。增强发汗可加桂枝,也可以直接使用桂枝麻黄各半汤为基础方,继续加强发汗可加荆芥、防风,必要时再加辅汗法,总以小汗出为治疗目标!瘙痒严重者多伴有口渴饮冷、脉大的石膏证,也可以使用麻黄连翘赤豆汤加石膏;维持性透析患者因水液代谢障碍也常合并口渴而便溏或舌大苔腻的白术证、薏仁证,如麻黄加术汤、麻杏薏甘汤之类;部分病人大黄证也存在,但比率相对较少,可以据证加减;还有血瘀水盛的当归芍药散的机会。但本病由于多数无尿,利湿治疗多是无效的。
虽然临床取得了一定的疗效,但我们还有很多问题要探索:本方做成丸散疗效如何?本方是否要用杏仁?疗效会否有差别?学习黄老师小其制是否有效?老年瘙痒症又有怎样的证治规律和经方方证特点?








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发表于 2019-1-7 18:57:32 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2019-1-7 19:06 编辑

  学习老师的验案心得,感谢分享。

  这四个病例都是“瘀热在里”的“实证”,“湿热内蕴”导致的“身痒”,解决办法就是“清瘀热+排湿毒”,通过两条途径来实现:
  一、攻里->湿热毒邪从里化、从大小二便走
  大黄凉血活血兼通利大小二便,是清瘀热排湿素的要药,作用于“血分湿热”。
  肺主皮毛,肺热易肤痒,胃热则“消谷善饥”,石膏可清透肺胃“气分郁热”。
  二、解表->疏通皮肤微循环->促进皮肤修复+运走排出毒素
  用“荆芥、防风、苍术、麻黄”等药微发其汗来实现。

  但这只能治标,一段时间后毒素积累起来又会出现身痒症状,“治本”的办法是“提高肾功能”。
  肾衰患者肾脏萎缩硬化,属于“(微型)癥瘕”,《本经》言大黄可以“破癥瘕积聚”,但仅用大黄不够,肾衰的微癥瘕要用“虫类药”才能“起沉疴”,可试用《金匮》[大黄蛰虫丸],此方不仅可以破积聚消癥瘕修复血管抗肾脏纤维化,而且对“血分瘀热”导致的皮肤瘙痒也有效,还能调节患者的糖脂代谢。

  以前肾衰多是由急性紧小球肾炎、肾毒药物中毒、感染等因素引起的。
  而现在主要是“(高蛋白饮食)吃出来的(代谢病、生活方式病)”,从这四个患者的体型、营养状况就可见一斑。
  所以“治根”的办法还是要“进行生活方式干预,纠正不健康的饮食习惯”。

  此外,“生命在于运动”,有研究显示“运动可以改善糖尿病肾病大鼠的肾功能”。
  运动可以活血化瘀、促进排汗,相当于“解表发汗药+活血通络药”。
  肾衰病人如何进行科学有效的运动锻炼也是值得研究探讨的课题。

  从“治标”->“治本”->“治根”,现代慢性生活方式病需要“多层次、立体化、全方位”的“防、治、康、养”方案。

  理论浅识,仅作探讨。


























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